Abstrakt
nyfödda och spädbarn utsätts ofta för smärtsamma procedurer under sjukhusvistelse. Flera olika skalor har validerats för att bedöma smärta i specifika populationer av pediatriska patienter, men ingen enskild skala kan enkelt och exakt bedöma smärta hos alla nyfödda och spädbarn oavsett graviditetsålder och sjukdomstillstånd. En ny smärtskala utvecklades, COVERS scale, som innehåller 6 fysiologiska och beteendemässiga åtgärder för poäng. Nyfödda som togs in på Neonatal intensivvårdsavdelning eller Well Baby Nursery utvärderades för smärta/obehag under två procedurer, en hälprick och en blöjbyte. Smärta bedömdes med hjälp av indikatorer från tre tidigare etablerade skalor (skrik, den för tidiga Spädbarnsprofilen och den nyfödda Spädbarnssmärtskalan), liksom TÄCKSKALAN, beroende på graviditetsålder. Prematur spädbarnstestning resulterade i liknande smärtbedömningar med hjälp av omslag och PIPP-skalor med en . För fullgångna spädbarn, TÄCKSKALAN och NYPSKALAN resulterade i liknande smärtbedömningar med en . COVERS scale är en giltig smärtskala som kan användas i klinisk miljö för att bedöma smärta hos nyfödda och spädbarn och är universellt tillämplig på alla nyfödda, oavsett ålder eller fysiologiska tillstånd.
1. Bakgrund
definitionen av smärta fastställdes av International Association for the Study of Pain (IASP) 1979 som ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förknippad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller beskrivs i termer av sådan skada” . Nyfödda och spädbarn utsätts ofta för många procedurer under sjukhusvistelse som kan karakteriseras som smärtsamma. När det gäller krav på smärtuppfattning, vid 20 veckors graviditet, är fostrets neocortex närvarande, och smärtvägar till hjärnstammen och thalamus myeliniseras fullständigt med 30 veckor .
smärta hos nyfödda är ofta undererkänd och underbehandlad . Dessutom har tidig exponering för smärta visat sig påverka hur barn svarar på smärta senare i livet . Det är därför viktigt för kliniker att regelbundet bedöma och hantera smärta för att undvika överdriven exponering.
det finns flera validerade och tillförlitliga smärtskalor för att mäta akut smärta i term och prematura nyfödda. Dessa skalor innehåller en kombination av beteendeindikatorer för smärta (t.ex. ansiktsuttryck, kroppsrörelser och gråt) och/eller fysiologiska indikatorer på smärta (t. ex. förändringar i hjärtfrekvens, andningsfrekvens, blodtryck, syremättnad, vagal ton, palmar svettning och plasma kortisol eller katekolaminnivåer) för att bedöma smärta hos nyfödda. Skrik är en postoperativ smärtmätningspoäng som inkluderar gråt, kravet på syretillskott (för SaO2 ), ökningar i hjärtfrekvens och blodtryck, ansiktsuttryck och sömnlöshet . Den Premature Infant Pain Profile (PIPP) är en sju-indikator sammansatt åtgärd som inkluderar graviditetsålder, beteendetillstånd, hjärtfrekvens, syremättnad och ansiktsåtgärder (panna bulge, ögonpress och nasolabial fur). Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) baseras enbart på beteendeindikatorer för smärta (ansiktsuttryck, gråt, andningsmönster, rörelser i armar och ben och upphetsningstillstånd) . Neonatal Facial Coding System (NFC) är ett endimensionellt mått som innehåller flera indikatorer på ansiktsuttryck och utvecklades för användning i smärtforskning .
trots antalet smärtåtgärder som finns tillgängliga kan ingen enskild skala enkelt och exakt bedöma smärta hos alla nyfödda och spädbarn, särskilt hos nyfödda med mycket låg födelsevikt eller de som behöver mekanisk ventilation. Syftet med denna studie var att utveckla och validera en enda smärtskala (COVERS scale) som ett mått som kan användas kliniskt för att bedöma smärta hos nyfödda och spädbarn oavsett deras graviditetsålder och sjukdomstillstånd.
2. Metoder
2.1. Studiedeltagare
studiedeltagarna var 21 nyfödda spädbarn inlagda på neonatal intensivvårdsavdelning vid Jacobi Medical Center. Spädbarn med medfödda anomalier, allvarliga neurologiska avvikelser eller som hade fått smärtstillande läkemedel inom 12 timmar efter utvärderingen uteslöts från denna studie. Graviditetsåldern hos spädbarn varierade från 27-40 veckor. Informerat föräldra samtycke erhölls, och studien godkändes av Institutional Review Board.
2.2. Protokoll
för att kunna bedöma behoven hos alla spädbarn, inklusive den extremt låga födelsevikten, sederade och/eller ventilerade spädbarn, modifierades de tidigare etablerade skalorna. Strukturen för de nya skalorna införlivade många av åtgärderna i tidigare skalor men åtgärderna omdefinierades, fler deskriptorer inkluderades och en kategori som kallades ”signaleröd” tillsattes. Med dessa förändringar utvecklades COVERS-skalan (Tabell 1). COVERS-skalan är baserad på sex olika fysiologiska och beteendemässiga åtgärder, var och en med en möjlig poäng på 0, 1 eller 2 för en maximal poäng från 0 till 12. De fysiologiska åtgärderna inkluderar förändringar i hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens. Beteendeindikatorerna inkluderar ansiktsuttryck, vilotillstånd, kroppsrörelser och gråt.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Åtgärder
nyfödda inlagda på neonatal intensivvårdsavdelning vid Jacobi Medical Center utvärderades för smärta under två procedurer, en hälpinne och en blöjbyte. Alla spädbarn var berättigade till studien, inklusive de som var för tidiga, mycket låga födelsevikt, intuberade och/eller återhämtade sig från operationen, förutsatt att de inte uppfyllde några uteslutningskriterier som nämnts ovan. Procedurerna som användes för att mäta smärta var alla en del av spädbarns rutinmässiga sjukhusvård och inträffade inom samma 12-timmarsperiod. En crossover-design användes så att varje patient som ingår i studien bedömdes under båda procedurerna.
en enda observatör bedömde smärta vid patientens säng vid tre olika tidpunkter: vid baslinjen (innan någon hantering eller ingrepp hade ägt rum), under proceduren (hälpinne eller blöjbyte) och efter en återhämtningsperiod (under vilken ingen hantering eller ingrepp hade ägt rum). Smärtresponserna mättes initialt med hjälp av en sammansatt skala som införlivade indikatorer från de tre tidigare etablerade smärtskalorna (skrik, PIPP och nyp) samt TÄCKSKALAN. Indikatorerna separerades senare och analyserades i enlighet med deras lämpliga skalor så att TÄCKSKALAN kunde jämföras med de redan validerade skalorna.
2.4. Dataanalys
för att fastställa samtidig giltighet jämfördes poäng på TÄCKSKALAN med PIPP och NIPS, för prematura respektive fullgångna spädbarn. För att fastställa konstruktionsgiltighet jämfördes poäng på TÄCKSKALAN för var och en av de två procedurerna. Data analyserades med hjälp av Pearson korrelationskoefficienter och Wilcoxon signerad rang test.
3. Resultat
Smärtpoäng mättes för 21 nyfödda spädbarn, 57% män, 0-80 (medelvärde 22, 6) dagar gamla, med graviditetsålder från 27-40 (medelvärde 34, 9) veckor. Av de 21 nyfödda spädbarn som ingick i studien var 13 för tidiga (37 veckor) och 8 var fullgångna. Demografiska data för patienterna ingår i Tabell 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
för att fastställa samtidig giltighet jämfördes COVERS scale-poängen för de prematura spädbarnen med PIPP-poängen, medan de för fullgångna spädbarn jämfördes med NIPS-poängen. För de för tidiga spädbarnen resulterade TÄCKSKALAN och PIPP-skalan i liknande smärtpoäng med en (tabell 3, Figur 1). För fullgångna spädbarn resulterade TÄCKSKALAN och NYPSKALAN i liknande smärtpoäng med en (tabell 4, Figur 2).
|
|||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
för att fastställa konstruktionsgiltighet jämfördes COVERS-poängen för den ”smärtsamma” hälspinnproceduren med de för ”nonpainful” blöjbytesförfarandet (Tabell 5, Figur 3). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan smärtpoängen vid baslinjen för hälpinnen (intervall 0-3, medelvärde 0,1) och blöjbyte (intervall 0-2, medelvärde 0,4). Under båda procedurerna hade smärtpoängen en signifikant ökning från baslinjen (). För hälpinnen varierade poängen från 1-12 med ett medelvärde på 7,3. För blöjbytet varierade poängen från 0-10 med ett medelvärde på 4,9. Dessutom var smärtklassificeringen under hälspinnen signifikant större än under blöjbytet (.05). Efter återhämtningsperioden var det en signifikant minskning av den genomsnittliga smärtpoängen för båda procedurerna (.05). Det fanns emellertid ingen signifikant skillnad mellan smärtpoängen efter återhämtning för hälpinnen (intervall 0-5, medelvärde 1,3) och blöjbyte (intervall 0-8, medelvärde 2,0).
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Slutsatser
resultaten av denna studie visar att COVERS-skalan är en giltig smärtskala som kan användas i klinisk miljö för att bedöma smärta hos nyfödda och spädbarn. Samtidig giltighet definieras som i vilken utsträckning ett test ger samma resultat som andra mått på samma fenomen. Samtidig validitet fastställdes genom att jämföra TÄCKSKALAN med tidigare validerade smärtskalor, nämligen PIPP och NIPS, och demonstrera en hög grad av korrelation. Konstruktgiltighet definieras som i vilken utsträckning ett test mäter vad det är avsett att mäta. Konstruera giltighet fastställdes genom att jämföra smärtpoängen på TÄCKSKALAN under en ”smärtsam” och ”icke-smärtsam” procedur och visa en signifikant skillnad mellan värden.
COVERS scale är en lättanvänd skala som behandlar smärtbedömning hos ett brett spektrum av nyfödda spädbarn. ROPSKALAN (även om den är känd för sin användarvänlighet) har begränsad användbarhet vid mätning av smärta i det intuberade, förlamade eller extremt för tidiga spädbarnet. PIPP passar bäst för prematura barn, har viss subjektivitet och är komplicerad att göra poäng. NIPS inkluderar INTE några fysiologiska parametrar (HR, BP och krav) som ofta är tidiga indikatorer på smärta och/eller nöd hos för tidiga, sederade eller förlamade spädbarn.
forskning har visat att nyfödda reagerar på smärta med en kombination av beteendemässiga och fysiologiska svar. I likhet med andra tidigare validerade smärtskalor är TÄCKSKALAN flerdimensionell och innehåller således dessa svar. Den unika egenskapen hos TÄCKSKALAN är att kriterierna som används för poäng är tillämpliga på ett större antal spädbarn. Högfrekvent gråt är ett av beteendemässiga svar på smärta, men ett intuberat spädbarn kan fysiskt inte göra ett sådant gråt, vilket skapar ett dilemma för vårdgivaren som bedömer smärta. TÄCKSKALAN tar hänsyn till detta genom att inkludera synligt gråt som ett beteendemässigt svar. Skalan tar också upp syrebehovet ur ett nytt perspektiv. I stället för att registrera barnets syrebehov, vilket inte alltid indikerar smärta, ser det på en förändring i syrebehovet. Detta ökar TÄCKSKALANS tillämplighet på spädbarn som kan intuberas eller på extra syre vid baslinjen. En begränsning som TÄCKSKALAN har är att den inte kan användas för att bedöma förlamade spädbarn eftersom de inte kan utföra beteendemässiga svar som gråt, grimaserande eller signalerande nöd. Skalan innehåller emellertid också fysiologiska svar som fortfarande skulle gälla för förlamade spädbarn.
en annan viktig aspekt av en smärtskala är dess acceptans för den medicinska personalen som kommer att använda den. Det har redan visats att skrik var väl accepterat och faktiskt föredraget av sjuksköterskor . TÄCKSKALAN behöll mycket av användarvänligheten av skriken och bör också tas emot väl i kliniska situationer. Ytterligare studier är nödvändiga för att avgöra om TÄCKSKALAN uppfattas som lätt att använda samt för att validera interrater tillförlitlighet och tillämplighet på spädbarn utöver den nyfödda perioden.
detta dokument har visat att OMSLAGSSKALAN har både samtidig och konstruktiv giltighet och är således en giltig smärtskala som kan användas i klinisk miljö för att bedöma smärta hos nyfödda och spädbarn. I jämförelse med andra tidigare validerade smärtskalor har TÄCKSKALAN den kliniska fördelen att den är universellt tillämplig på alla nyfödda, oavsett ålder eller fysiologiskt tillstånd. Detta inkluderar spädbarn som är för tidiga, mycket låga födelsevikt, intuberade och/eller återhämtar sig från operationen. Det är väl etablerat att nyfödda uppfattar, svarar på och kommer ihåg smärta. Det är därför viktigt att smärta utvärderas och hanteras i denna patientpopulation. Med hjälp av TÄCKSKALAN kan medicinsk och vårdpersonal få ett bättre grepp om smärtan och obehag som deras patienter upplever samt medel för att verifiera att försök att hantera smärta i denna befolkning är framgångsrika.