av: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Kalifornien
hälsovård serviceplaner licensierad enligt Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, i dess ändrade lydelse, (”Knox-Keene Act”) kategoriseras som antingen fullservice eller specialiserade hälsovård serviceplaner. En fullservicelicens utfärdas till en enhet som tillhandahåller minst sex grundläggande hälsovårdstjänster (t. ex., läkartjänster, sjukhusvårdstjänster, hemhälsovård, etc.). Exempel på fullservice hälsovård serviceplaner inkluderar Kaiser och HealthNet. En specialiserad licens utfärdas till en enhet som tillhandahåller hälsovårdstjänster inom ett enda område som tandvård, syn eller mental hälsa. Ett sådant exempel är Vision Service Plan (VSP)
Även om det inte framgår av Knox-Keene Act eller de föreskrifter som utfärdats av Department of Managed Health Care (”DMHC”), finns en underkategori: en begränsad (fullservice eller specialiserad) Knox-Keene-licens. En begränsad licenstagare är ”begränsad” till leverantörskontrakt och får inte ingå avtal direkt med arbetsgivargrupper och individer. Det innebär att licenstagaren inte skapar egna produkter eller deltar i marknadsföring. Istället underleverantörer enheten med andra vårdtjänstplaner eller kontrakt direkt med statliga betalare, såsom Centers for Medicare & Medicaid Services eller CMS, där produkter redan har utvecklats.
naturligtvis gäller viss Kompletterande information till ansökan (kallad ”utställning”) inte den begränsade licensinnehavaren och krävs inte i licensinnehavarens arkivering. Detta inkluderar utställningar relaterade till marknadsföring och grupp-och individuella kontrakt. Utställningskraven avviker ytterligare beroende på vilken typ av produkt som erbjuds: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) eller kommersiell.
generellt kräver ansökningsprocessen för en begränsad licens fortfarande en ganska grundlig granskning av nätverkstillräcklighet, kvalitet på vårdprocesser, klagomålsförfaranden och så vidare. Detta är fallet för både Medi-Cal och kommersiella erbjudanden eftersom regleringen av Medi-Cal (Medicaid) och kommersiella produkter är allmänt kvar till staterna. Eftersom regleringen av Medicare är en funktion av den federala regeringen (CMS) är DMHC begränsad i sin granskning av Medicare-produkter. Som ett resultat kommer DMHC att spendera större delen av sin tid på att granska sökandens ekonomiska bärkraft i motsats till en mer omfattande granskning som skulle omfatta nätverkstillräcklighet och kvalitet på vårdprocesser.
naturligtvis, till viss del, de utställningar som DMHC skulle kräva i en viss arkivering kan ändras baserat på det aktuella läget i lagen. I den mån du kan ha några frågor, kontakta mig själv eller min kollega, Michael G. Polis.
För mer information om Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould& Birney, LLP, besök International Society of Primerus advokatbyråer.