underhålla spontan ventilation under operationen – en översiktsartikel

introduktion

mekanisk ventilation är nödvändig under många kirurgiska ingrepp, men ett paradigmskifte i ventilation har ägt rum under de senaste decennierna. Det finns övertygande bevis för att neuromuskulär blockad och efterföljande kontrollerad mekanisk ventilation som applicerar intermittent positivt tryck, även hos patienter med icke-skadade, friska lungor, kan försämra andningsorganen, vilket leder till postoperativa lungkomplikationer (PPC), vilket resulterar i sämre kliniskt resultat, långvarig sjukhusvistelse och ökad kostnad för sjukhusvård. Förekomsten av PPC är 5-10% efter icke–thoraxkirurgi, 22% hos högriskpatienter, 4,8-54.6% efter bröstkirurgi (med en relaterad dödlighet på 10-20%) och kan vara 1-2% även vid mindre operationer, så PPC är de näst vanligaste allvarliga komplikationerna efter kardiovaskulära händelser i postoperativ period (1,2).baserat på omfattande forskning under de senaste två decennierna har en bättre förståelse av patofysiologin för ventilatorinducerad lungskada (VILI) uppnåtts i stor utsträckning och en lungskyddande ventilationsstrategi (lungskyddande ventilation, LPV), inklusive användning av låga tidvattenvolymer , måttliga eller optimala nivåer av positivt slututandningstryck (PEEP) och tillämpning av regelbundna eller riktade alveolära rekryteringsmanövrer (ARMs), har utvecklats (3-16). Dessutom har avancerad övervakning av andningsmekanik, användning av överensstämmelse, platåtryck, körtryck eller till och med transpulmonalt tryck som målparametrar, minskad lungbelastning och stress, noggrann övervakning av gasutbytesparametrar och hemodynamik blivit obligatoriska verktyg för att optimera ventilationsinställningar och förhindra VILI (17). Sammantaget har dessa resultat från de senaste försöken inom skyddsventilation varit mycket lovande och övertygande, och rollen för denna strategi har fått ökad betydelse under generell anestesi i rutinmässig anestetisk vård.

att erkänna rollen som neuromuskulär blockad under generell anestesi och till och med vikten av att undvika kvarvarande neuromuskulär blockad i den tidiga postoperativa perioden med avseende på postoperativ andningsskada har blivit en annan, nyare forskningsriktning. Resultat av en ny multicenter prospektiv observationsstudie visade att användningen av neuromuskulära blockeringsmedel (NMBA) under generell anestesi är förknippad med en ökad risk för PPC. Dessutom kan varken övervakning av neuromuskulär överföring under anestesi eller användning av reverseringsmedel minska denna risk. Utredarna av populär studie rekommenderade att narkosläkare måste balansera de potentiella fördelarna med neuromuskulär blockad mot risken för PPC och föreslog överlägsenheten av användningen av supraglottiska enheter och upprätthålla spontan andning över användningen av neuromuskulär blockad, endotrakeal intubation och efterföljande kontrollerad mekanisk ventilation under mindre kirurgiska ingrepp (18). Dessa resultat uppmärksammar att upprätthållande av spontan andning under generell anestesi kan vara ett av alternativen för ytterligare förbättringar. Dessutom kan denna teknik vara fördelaktig för kirurgiska ingrepp med ökad risk för PPC, som thoraxoperationer. Det finns ett växande erfarenhetsbaserat bevis om de fördelaktiga effekterna på andning av icke-intuberad anestesi vid thorakoskopisk och öppen thoraxkirurgi under spontan ventilation (19-25). Man bör dock noteras att neuromuskulär blockad och kontrollerad ventilation kan rekommenderas under vissa procedurer för att möta kirurgiska behov.

grundläggande principer för andning

fysiologisk andning är ett resultat av komplex och exakt interaktion mellan bröstväggen och lungorna. Bidrag från andningsmuskler, elastiska komponenter i bröstväggen och lungorna spelar en central roll för att generera en tryckgradient över andningsorganen (mellan munnen och den yttre ytan på bröstväggen), vilket resulterar i ett luftflöde under luftvägarna för att tillåta luft att komma in i det alveolära utrymmet där gasutbyte sker. Under mekanisk ventilation, särskilt i de intraoperativa inställningarna, på grund av användningen av anestetika och analgetika eller till och med NMBAs, kan andningsdriften och muskulaturens aktivitet minskas avsevärt eller i de flesta fall helt släckas. I detta fall måste ventilatorn generera ett positivt tryck för att skapa luftflöde. Förenklad ventilation uppstår när en tryckskillnad uppstår över andningsorganen, oavsett ursprung. Denna tryckskillnad (gradient) bestäms av följande universella ekvation:

Pao + PMU = PEEP + (ers 2uxi V) + (Rrs-flöde)

i denna ekvation representerar Pao trycket vid luftvägsöppningen och PMU är trycket som genereras av andningsmusklerna. PEEP är positivt slututandningstryck, Ers är elastansen och Rrs är motståndet i andningsorganen, V står för tidvattenvolym och flöde betyder luftflödet (26).

det är uppenbart att dessa huvudparametrar—tryckgradient, elastans (eller inversen av elastan, nämligen överensstämmelse), volym, motstånd och flöde—bestämmer ventilation, det följer att de bör övervakas noggrant och kontinuerligt under mekanisk ventilation (27-29).

andningsfysiologi under spontan andning

under fysiologisk (oassisterad) spontan inspirationsrörelse i bröstväggen och en ökning av bröstkaviteten och lungvolymerna på grund av aktiv sammandragning av andningsmusklerna minskar det redan negativa pleurala trycket ytterligare och genererar en tryckgradient som kallas transpulmonalt tryck (PL) vilket resulterar i en ”fysiologisk undertryck” ventilation. Det är välkänt att regional fördelning av ventilation är heterogen på grund av lungans elastiska egenskaper och vertikal gradient av pleural (och transpulmonalt) tryck (30).

det finns 2 grupper av bröstkorgens muskler: de som är involverade i inandning och de som är ansvariga för tvungen utandning. Huvudmuskeln är det kupolformade membranet vars sammandragning ökar antingen den vertikala dimensionen av bröstkorgen genom att trycka ner bukinnehållet eller den främre-bakre dimensionen genom en yttre dragkraft av revbenen. Sammandragning av de yttre intercostalerna höjer den laterala delen av revbenen vilket resulterar i en ökning av bröstets tvärgående diameter. Denna utflykt av membranet är inte homogen, såväl som ventilation och perfusion. Undersökningar med fluoroskopisk avbildning visade att membranet kan delas in i tre segment funktionellt: topp (icke-beroende, främre senplatta), mitten och dorsal (beroende, bakre). Under spontan andning (SB) rör sig den bakre delen mer än den främre, motsatta alveolära kompressionen, vilket förhindrar ventilation/perfusion (V/Q) missanpassning och resulterar i förbättrad ventilation av de beroende regionerna i lungorna. Dessa fördelar förblir även i ryggläge (31,32).

under utandning sker en motsatt process: membranet och yttre intercostaler slappnar av, och på grund av de elastiska elementen i lungorna minskar lungans naturliga rekyl bröstrummet och klämmer luften ut ur lungorna. Denna elastiska rekyl är tillräcklig under normal andning, så utgången är en passiv process. Under Tvingad utgång rekryteras emellertid flera andra muskler (rectus abdominis och inre interkostala muskler) för att öka effekten och effektiviteten av utgången.

dessutom bör man inte glömma att andningsmönster, andningsfrekvens och amplitud varierar under spontan ventilation för att uppnå metaboliska krav.

fördelar med SB under mekanisk ventilation sammanfattas i Tabell 1.

Tabell 1 Fördelar med spontan andning under mekanisk ventilation
Full tabell

det bör nämnas att det också finns flera nackdelar med SB under mekanisk ventilation. Nackdelar inkluderar möjligheten till okontrollerade inspiratoriska ansträngningar som kan förvärra lungskada på grund av volutrauma eller barotrauma; ökad heterogenitet av ventilation som leder till ”ockult pendelluft” (regionalt förhöjd PL trots ett säkert medelvärde); regional dorsal atelektrauma på grund av cyklisk öppning och stängning av små luftvägar (33,34); patient-ventilator asynkroni som resulterar i patientbesvär; ökad alveolo-kapillärtryckgradient som leder till interstitiellt ödem; nedsatt hemodynamik; svårigheter vid genomförbar mätning av respiratoriska mekanikparametrar (t.ex. körtryck); omöjlighet att använda NMBA som kan göra endotrakeal intubation och säkrad luftväg svår. Andningsdepression effekten av stora analgetika kan också vara ett problem som behöver uppmärksamhet.

Andningsfysiologi förändras under positiv tryckventilation

positivt tryckventilationslägen kan delas in i två grupper: invasiv eller icke-invasiv assisterad spontan ventilation och kontrollerad ventilation . Det är vanligt för båda metoderna att ett positivt inspirationstryck genereras av en ventilator, men under assisterad spontan ventilation delas andningsarbetet av andningsmusklerna och ventilatorn, medan musklerna under kontrollerade lägen förblir passiva och allt andningsarbete utförs av maskinen. Under assisterad spontan ventilation alveolärt tryck (Palv) minskar under PEEP för endast en del av inspiratorisk tid, medan Pao och Pmus är positiva. Vid kontrollerad ventilation är Pao och Palv alltid positiva, medan Pmus = 0 cmH2O (26).

Utöver dessa stora skillnader från fysiologisk andning, det vill säga mekaniska ventilatorer trycker på andningsorganen, och en heterogen omfördelning av PL sker under positiv tryckventilation (30). Denna heterogena omfördelning av PL i kombination med olämpliga ventilationsinställningar kan vara ansvarig för både mekanisk (barotrauma, volutrauma) och biologisk skada på lungorna (skada på den extracellulära matrisen på grund av cyklisk öppning och stängning av de små luftvägarna och ökat inflammatoriskt svar) som leder till VILI och PPC.

å andra sidan sker en typisk omfördelning av ventilation under positiv tryckventilation, särskilt när neuromuskulär blockad också införs. Under kontrollerad obligatorisk ventilation (CMV) flyttas huvudutsträckningen av ventilationen till de icke-beroende och mindre perfuserade främre regionerna i lungan som leder till v/Q-missanpassning och utsträckningsatelektas i de beroende lungregionerna (31). Dessa observerade skillnader är baserade på membranets förändrade utflykt. Rörelse av den bakre, beroende delen av membranet minskade signifikant men snarare vid främre, icke-beroende del under kontrollerad ventilation även när låga tidvattenvolymer applicerades (35-37). Dessa skillnader kunde bara vara mer eller mindre utjämnade när tidvattenvolymerna ökades, men förblir också oavsett om PCV-eller PSV-lägen används, men vissa författare föreslog PSV: s överlägsenhet över antingen CMV eller SB (32,35,37-39). Dessutom, när NMBA används, blir omfördelning av membranutflykt och de samtidiga ventilationsnedsättningarna mycket mer slående.

upprätthålla spontan andning under bröstkirurgi: NITS, ett nytt tillvägagångssätt

thoraxkirurgi anses vara hög risk för PPC. Denna risk har ett dubbelt ursprung: flera kirurgiska riskfaktorer och patientrelaterade riskfaktorer finns i bakgrunden. Patienter som är planerade för bröstkirurgi har ofta en lång medicinsk historia av lungsjukdom, de flesta av dem röker och har nedsatt andningsmekanik och gasutbyte. Annan andel av patienterna har en akut lung-eller intratorakal sjuklighet (t.ex. lungabscess, thorax empyem, etc.). I ett ord: thoraxkirurgi är ett högriskintervention hos en högriskpatient, vilket gör en utmaning för anestesisten.

guldstandarden ventilationsläge för thoraxkirurgi ansågs invasiv mekanisk lungventilation (OLV) i årtionden. OLV under generell anestesi krävdes i de flesta öppna thoraxprocedurer, särskilt vid videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS). OLV kan uppnås genom att använda ett dubbel-lumen endotrakealt rör eller vissa typer av bronkialblockerare. Användningen av dessa luftvägsanordningar ger tillräckliga förutsättningar för isolering antingen höger eller vänster lunga och för operation också. Dessutom, OLV hade några patofysiologiska skäl: nedsatt gasutbyte (progressiv hypoxi, hyperkapni och hypoxisk pulmonell vasokonstriktion) på grund av den opererade kollapsade lungan under kirurgisk pneumotorax med bibehållen SB var välkänd och ansågs oacceptabel (40,41).

under de senaste decennierna har den utbredda användningen av kombinerade regionala (epidurala, lokala och plana blockader) och allmänna anestesitekniker tillsammans med teknisk utveckling av ventilationsutrustning och förbättring av minimal invasiv bröstkirurgi gjort det möjligt att utföra bröstkirurgi på vakna eller endast minimalt (medvetna) sederade patienter i SB (41). Dessutom, tack vare omfattande forskning, kan kirurgisk pneumotorax idag betraktas som en säker teknik som möjliggör underhåll av SB under bröstkirurgi. Tekniken heter icke-intuberad thorakoskopisk kirurgi (NITS) eller icke-intuberade kärl (NIVATS), medan kärl som utförs under generell anestesi vanligen kallas GAVATS i litteraturen. NITS kan utföras med eller utan laryngeal mask luftvägsinsättning också.

NITS möjliggör underhåll av SB under hela det kirurgiska ingreppet och erbjuder flera fördelar (inklusive förebyggande av baro-, volu-och atelektrauma, ventral omfördelning av ventilation och dämpning av inflammatoriskt svar) jämfört med intermittent positiv tryck mekanisk ventilation (ippv) (42). När det gäller den gemensamma patientpopulationen som planeras för bröstkirurgi kan SB också skydda mot de skadliga effekterna av IPPV, så risken för VILI och följaktligen utvecklingen av PPC kan minskas vilket resulterar förbättrat resultat, kortare sjukhusvistelse och minskade sjukvårdskostnader. Antingen kirurgiska eller anestetiska tekniker för NITS / NIVATS är väl beskrivna, men det finns några hörnstenar att nämna. För det första är adekvat regional anestesi (thorax epidural, interkostal nerv eller paravertebral blockad) kompletterad med eller utan serratusplanblockad nödvändig, och infiltration av vagal nerv med lokalbedövningsmedel—för förebyggande av hosta och bradyarytmi under proceduren—föreslås. Enligt vissa författare thorax epiduralanestesi från T1 till T8 ensam kan vara tillräcklig i de flesta fall (42-45). När kirurgisk pneumotorax utförs och den icke-beroende lungan kollapsas kan patienten bli dyspneisk eller tachypneisk, tecken på andningsbesvär och panik kan uppstå, därför utförs de flesta NITSFALLEN under sedering. Det mest populära alternativet är propofol sedering av den målstyrda infusionen (TCI) styrd av anestesiövervakningens djup nådde antingen den kirurgiska sederingsnivån (42). I alla fall kan inkrementell titrering av opioidanalgetika också användas. Alla författare inom NITS är överens om att måttlig hypoxi och hyperkapni som resulterar i mild, icke-signifikant respiratorisk acidos är vanligt under icke-intuberad vaken bröstkirurgi. Dessa förändringar löser sig inom några minuter till timmar efter framgångsrik operation (19,22,23,24,42). Postoperativ återhämtning är också snabb: patienter får dricka klara vätskor 1 timme efter operationen, andningsövningar och mobilisering kan startas så snart som möjligt, praktiskt taget redan i vårdavdelningen efter anestesi (42). Ytterligare fördelar med NITS jämfört med konventionella GAVATS är den minskande förekomsten av postoperativ illamående och kräkningar (PONV), den mindre ofta nödvändiga omvårdnaden och den minskade sjukhusvistelsen (19). Den största nackdelen är att vid intraoperativ försämring kan endotrakeal intubation och omvandling till konventionell OLV vara svår. Dessutom kräver NITS övning, färdigheter och utmärkt tvärvetenskapligt samarbete mellan narkosläkaren och kirurgen också.

slutsatser

trots lovande och övertygande resultat från de senaste kliniska prövningarna har lungskyddsventilation förblivit ett” hett ämne ” bland forskare inom anestesi och kritisk vård. Trots den väl utvärderade patofysiologin hos VILI och ansträngningar har gjorts under de senaste decennierna för att eliminera dessa patofysiologiska faktorer kunde förekomsten av PPC inte minskas avsevärt. Varken ventilation med låg tidvattenvolym eller användning av måttliga nivåer av PEEP och regelbunden användning av vapen ensam eller i kombination kunde ha löst detta globala vårdproblem: LPV-konceptet verkar vara en sökning efter ”den Heliga Gralen”. Anledningen till detta kan vara att mekaniskt ventilationsstöd som tillämpar intermittent positivt tryck, oavsett ventilationssätt (kontrollerat, assisterat eller intelligent dubbelstyrt läge), är minst sagt icke-fysiologiskt.

individualisering av ventilationsinställningar och upprätthållande av fysiologisk spontan andning under mekanisk ventilation kan ge möjlighet till ytterligare förbättringar.

bekräftelser

ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

etiskt uttalande: författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.

1. Jing R, han är, Dai H, et al. Incidens och riskfaktorer för postoperativa lungkomplikationer efter bröstkirurgi för tidig icke-småcellig lungcancer. Int J Clin Exp Med 2018;11: 285-94.
2. Kelkar KV. Postoperativa lungkomplikationer efter icke-kardiotorak kirurgi. Indiska J Anaesth 2015; 59: 599-605.
3. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatorinducerad Lungskada. N Engl J Med 2013; 369: 2126-36.
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. ventilatorinducerad lungskada. Eur Respir J Suppl 2003; 42: 2s-9s.
5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. En studie av intraoperativ Ventilation med låg Tidvattenvolym vid bukoperation. N Engl J Med 2013; 369: 428-37.
6. Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, et al. Högt kontra lågt positivt slututandningstryck under generell anestesi för öppen bukoperation( PROVHILO-studie): en multicenter randomiserad kontrollerad studie. Lancet 2014; 384: 495-503.
7. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. skyddande mekanisk ventilation i den icke skadade lungan: granskning och metaanalys. Kritisk Vård 2014; 18: 211.
8. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Intraoperativ Rekryteringsmanöver vänder skadliga Pneumoperitoneum-inducerade Andningseffekter hos friska vikt och överviktiga patienter som genomgår laparoskopi. Anestesiologi 2010; 113: 1310-19.
9. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. Effekterna av alveolär Rekryteringsmanöver och positivt Slututandningstryck på arteriell syresättning under laparoskopisk bariatrisk kirurgi. Anesth Analg 2006; 102: 298-305.
10. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. alveolär rekrytering vid akut lungskada. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66.
11. Talley HC, Bentz N, Georgievski J, et al. Anestesileverantörernas kunskap och användning av alveolära Rekryteringsmanövrer. J Anesth Clin Res 2012; 3: 325.
12. Chacko J, Rani U. alveolära rekryteringsmanövrar vid akut lungskada / akut andningsbesvärssyndrom. Indiska J Crit Vård Med 2009; 13: 1-6.
13. SIOBAL MS, Ong H, Valdes J, et al. Beräkning av fysiologiskt dött utrymme: jämförelse av Ventilatorvolymetrisk Kapnografi med mätningar av metabolisk analysator och volymetrisk CO2-Monitor. Respir Vård 2013; 58: 1143-51.
14. El-Baradey GF, El-Shamaa NS. Överensstämmelse kontra dött utrymme för optimal bestämning av positivt slututandningstryck vid akut andningsbesvärssyndrom. Indiska J Crit Vård Med 2014; 18: 508-12.
15. Pelosi P, Gama de Abreu M, Rocco PRM. Nya och konventionella strategier för lungrekrytering vid akut andningsbesvärssyndrom. Kritisk Vård 2010; 14: 210.
16. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, et al. PEEP roll i ICU och operationsrum: från patofysiologi till klinisk praxis. Vetenskaplig Världsjournal 2014; 2014: 852356.
17. Pelosi P, boll L. andningsmekanik hos mekaniskt ventilerade patienter: från fysiologi till klinisk praxis vid sängen. Ann Transl Med 2018; 6: 375.
18. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, et al. Lungkomplikationer efter anestesi efter användning av muskelavslappnande medel (populär): en multicenter, prospektiv observationsstudie. Lancet Respir Med 2019; 7: 129-40.
19. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Genomförbarhet och resultat av vaken Thorakoskopisk resektion av ensamma Lungknutor. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
20. Mineo TC, Tacconi F. nonintubated thoracic surgery: en ledande roll eller bara en promenad på en del? Chin J Cancer Res 2014; 26: 507-10.
21. Mineo TC, Tacconi F. från” vaken ”till” övervakad Anestesivård ” thoraxkirurgi: en 15 års utveckling. Thoracic Cancer 2014; 5: 1-13. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lung resection: en 3-årig erfarenhet med 285 fall i en enda institution. J Thorac Dis 2012; 4: 347-51.
22. Wu CY, Chen JS, Lin YS, et al. Genomförbarhet och säkerhet för nonintubated thoracoscopic lobectomy för geriatriska lungcancerpatienter. Ann Thorac Surg 2013; 95: 405-11. han är en av de mest kända i världen. Nonintubated thoracoscopic kirurgi: state of the art och framtida riktningar. J Thorac Dis 2014; 6: 2-9.
23. Tacconi F, Pompeo E. icke-intuberad videoassisterad thoraxkirurgi:var står bevis? J Thorac Dis 2016; 8: S364-75.
24. Mauri T, Cambiaghi B, Spinelli E, et al. Spontan andning: ett tveeggat svärd att hantera med försiktighet. Ann Transl Med 2017; 5: 292.
25. Hess Dr. andningsmekanik hos mekaniskt ventilerade patienter. Respir Vård 2014; 59: 1773-94.
26. Grinnan DC, Truwit JD. Klinisk granskning: andningsmekanik vid spontan och assisterad ventilation. Crit Vård. 2005;9:472-84.
27. boll L, Costantino F, Fiorito M, et al. Andningsmekanik under generell anestesi. Ann Transl Med 2018; 6: 379.
28. Silva PL, Gamma De Abreu M. Regional fördelning av transpulmonalt tryck. Ann Transl Med 2018; 6: 385.
29. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. Spontan andning påverkar den rumsliga ventilationen och perfusionsfördelningen under mekaniskt ventilationsstöd. Crit Vård Med 2005; 33: 1090-5.
30. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Rörelse av membranet hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom medan spontant andas kontra under positivt tryck andning efter anestesi och neuromuskulär blockad. Anestesiologi 2002; 97: 298-305.
31. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. Spontan ansträngning orsakar ockult pendelluft under mekanisk ventilation. Am J Respir Crit Vård Med 2013;188: 1420-7.
32. Yoshida t, Uchiyama A, Fujino Y. rollen av spontan ansträngning under mekanisk ventilation: normal lunga kontra skadad lunga. J Intensivvård 2015; 3: 18.
33. Bosek V, Roy L, Smith RA. Tryckstöd förbättrar effektiviteten av spontan andning under inhalationsanestesi. J Clin Anesth 1996; 8: 9-12.
34. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Effekten av spontan andning under mekanisk ventilation. Curr Opin Crit Vård 2006; 12: 13-8.
35. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effekter av tryckstödventilationsläge på uppkomsttid och intraoperativ ventilationsfunktion: en randomiserad kontrollerad studie. PLoS En 2014; 9: e115139.
36. Brimacombe J, Keller C, H C. Tryckstödventilation kontra kontinuerligt positivt luftvägstryck med laryngeal mask airway: en randomiserad crossover-studie av bedövade vuxna patienter. Anestesiologi 2000; 92: 1621-3.
37. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, et al. Patientresultat med positivt tryck kontra spontan ventilation hos icke-förlamade vuxna med laryngealmask. Kan J Anaesth 1998; 45: 564-7.
38. Karzai W, Schwarzkopf K. hypoxemi under en lungventilation. Förutsägelse, förebyggande och behandling. Anestesiologi 2009; 110: 1402-11.
39. David P, Pompeo E, Fabbi E. Kirurgisk pneumothorax under spontan ventilation-effekt på syresättning och ventilation. Ann Transl Med 2015; 3: 106.
40. szab szab Z, Tanczos T, Lebak G, et al. Icke-intuberad anestetisk teknik vid öppen bilobektomi hos en patient med allvarligt nedsatt lungfunktion. J Thorac Dis 2018; 10: E275-80.
41. Kiss G, Castillo M. icke-intuberad anestesi vid bröstkirurgi-tekniska problem. Ann Transl Med 2015; 3: 109. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic kirurgi med regional anestesi och vagal block och riktad sedering. J Thorac Dis 2014; 6: 31-6.
42. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Anestesi för vaken videoassisterad bröstkirurgi. Acta Anestesiol Taiwan 2012; 50: 126-30.