av Rebecca H. Allen, MD, MPH
docent, Institutionen för obstetrik och gynekologi, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infant Hospital, Providence, RI
Dr.Allen rapporterar att hon är en Nexplanon-tränare för Merck och en Liletta-tränare för Actavis, och hon har tjänstgjort i rådgivande styrelser för Bayer och Pharmanest.
SYNOPSIS: I denna randomiserade, kontrollerade studie av första trimesterns sug D&C-procedurer var det ingen meningsfull skillnad i smärta med cervikal dilatation mellan en fyra-plats och två-plats paracervikal blockinjektion eller mellan att vänta tre minuter och inte vänta efter injektionen.
källa: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Raffinering av paracervikala blocktekniker för smärtkontroll vid kirurgisk abort i första trimestern: en randomiserad kontrollerad noninferiority-studie. Preventivmedel 2016; Maj 25 .
detta är en tvådelad, Sekventiell, enkelblindad, icke-underlägsenhet, randomiserad, kontrollerad studie för att jämföra 1) tre minuters väntan mot ingen väntan efter paracervikal blockinjektion och 2) fyra-plats mot två-plats paracervikal blockinjektion. Studien genomfördes på en poliklinisk anläggning i Portland, OR. Friska vuxna kvinnor som begär kirurgisk abort som talade engelska eller spanska och var mindre än 11 veckor gravid med ultraljud dejting var inskrivna. Det paracervikala blocket bestod av 20 mL buffrad 1% lidokain med 2 mL injicerat på tenaculumstället och de återstående 18 mL injicerades långsamt och djupt i lika stora mängder paracervically. Fyra-platsblocket injicerades klockan 2, 4, 8 och 10, medan två-platsblocket injicerades klockan 4 och 8. Alla försökspersoner fick 2 mg oral lorazepam och 800 mg oral ibuprofen minst 30 minuter före proceduren. Smärta mättes på en 0 till 100 mm visuell analog skala (VAS) vid spekuluminsättning, paracervikal blockinjektion, cervikal dilatation, livmoder aspiration och 30 minuter postoperativt. Studien drevs för att testa om den nya interventionen (ingen väntan eller två-plats injektion) skulle vara icke-sämre än den befintliga praxis (vänta tre minuter eller fyra-plats injektion) med en förutbestämd non-inferiority marginal på 13 mm på 0 till 100 mm VAS i termer av det primära resultatet: cervikal dilatation smärta.
totalt var 332 kvinnor inskrivna (166 i första delen och 166 i andra delen) och majoriteten var i mitten av 20-talet, sju veckor gravid och vit. De randomiserade grupperna var lika i ålder, graviditetsålder, etnicitet, tidigare vaginal leverans, tidigare kirurgisk abort och kroppsmassindex i båda delarna av studien. För del ett av studien var den genomsnittliga smärtpoängen utan att vänta och med att vänta tre minuter 63 mm 24 respektive 56 mm 32 för cervikal dilatation. Eftersom skillnaden var 7,65 mm (95% konfidensintervall , -1,04, 16.35) och den övre gränsen korsade den förutbestämda non-inferiority-marginalen (13 mm), var resultaten inte signifikanta. Baserat på detta, i del två av rättegången, fanns det ingen väntetid. För del två av studien var den genomsnittliga smärtpoängen med ett block med två platser jämfört med ett block med fyra platser 68 mm 21 och 60 mm 30 för cervikal dilatation. Den genomsnittliga skillnaden var 8, 65 mm (95% ki, 0, 63, 16, 67) och var, som med del ett, inte en statistiskt eller kliniskt signifikant skillnad.
kommentar
paracervikalblocket med lidokain är en vanlig del av analgesi i många polikliniska gynekologiska förfaranden, inklusive sug D&C. lidokain är det vanligaste lokalbedövningsmedel som används på grund av dess låga kostnad, stabilitet och låg risk för allergiska eller biverkningar. Det är viktigt att erkänna att själva blocket orsakar stort obehag.1 tillsats av natriumbikarbonat som buffertmedel till lidokain resulterar i minskad smärta vid injektion (1 mL 8, 4% natriumbikarbonat per 10 mL lokalbedövning).2 dessutom, anekdotiskt, ju mindre nålstorleken (t.ex. 25-gauge vs. 22-gauge), desto mindre smärta upplevs med injektion. Fram till nyligen, trots dess frekventa användning, var uppgifterna motstridiga om paracervikal blockeffektivitet för cervikal dilatationssmärta.3
denna studie är en uppföljning av den randomiserade, kontrollerade studien som publicerades av Renner och kollegor 2012 som visade effekten av det paracervikala blocket för smärtkontroll. I den rättegången randomiserade författarna 120 kvinnor som genomgick kirurgisk abort upp till 10 veckor, 6 dagars graviditet.4 alla kvinnor fick premedicinering med 800 mg ibuprofen och 1 mg lorazepam minst 30 minuter före aspiration. Kvinnor randomiserades för att få ett 20 mL paracervikalt block med 1% buffrad lidokain eller skaminjektion. Det paracervikala blocket inkluderade 2 mL vid klockan 12 på den främre läppen i livmoderhalsen före tenaculumplacering, följt av en fyra-plats injektion vid positionerna 2, 4, 8 och 10 i cervicovaginal korsningen. Dessa injektioner placerades djupt (3 cm), med administrering av anestesi medan de drogs tillbaka. De placerades också långsamt under en 60-sekunders period. Sham-injektionen inkluderade administrering av 2 mL 1% buffrad lidokain vid klockan 12 på den främre läppen i livmoderhalsen före tenaculumplacering, följt av beröring av cervicovaginal korsning med en kapad nål vid 2, 4, 8 och 10 klockan. Tre minuter efter administrering av paracervikal eller skaminjektion initierades cervikal dilatation. Blockkomponenterna valdes av resultaten av en Cochrane-granskning som författarna genomförde indikerar att dessa tekniker var de mest effektiva.3 smärta mättes med en 100 mm VAS. Kvinnor rapporterade signifikant lägre smärtpoäng under cervikal dilatation (medelvärde 42 mm paracervikal block vs. 79 mm sham; P < 0,001) och livmoder aspiration (medelvärde 63 mm paracervikal block vs. 89 mm sham; P < 0,001). Detta var den första randomiserade, kontrollerade studien med sham-injektion som visade effekten av paracervikal block.
den nuvarande studien förfinar vidare aspekter av den paracervikala blocktekniken som studerades i 2012-studien. Frågan om tre minuters väntetid är nödvändig och om fyra injektioner är bättre än två injektioner undersöktes. I klinisk praxis har varje gynekolog sin föredragna metod för att applicera det paracervikala blocket, till exempel Grunt vs. djupt, antal injektionsställen, nålstorlek och volym och typ av bedövningsmedel. Det är glädjande att veta från denna studie att tre minuters väntan inte tycktes påverka paracervikal blockeffektivitet, eftersom få av oss har tålamod att vänta så länge under ett förfarande. Dessutom verkade antalet injektionsställen inte göra någon skillnad i smärtan som upplevdes med cervikal dilatation. Verkningsmekanismen för det paracervikala blocket har antagits delvis bero på vävnadsdistension som blockerar nerverna. Detta kan förklara varför en väntetid på tre minuter inte är nödvändig och varför ett 20 mL block är överlägset ett 10 mL volymblock. Dessutom, med tanke på att positionerna 4 och 8 tillåter en att nå nervplexuserna som reser längs uterosakrala ligamenten, kan det inte behövas att lägga till platser klockan 2 och 10. Det paracervikala blocket har funnits i mer än ett sekel och användes ursprungligen för obstetrisk arbetsanestesi. Det har nu blivit standard med sug D&C och många andra intrauterina procedurer, såsom hysteroskopi. Ytterligare förbättringar av paracervikal blockteknik som stöds av bevis är ett bra komplement till litteraturen.
- Irland LD, Allen RH. Smärtlindring för gynekologiska förfaranden på kontoret. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Smärtkontroll vid kirurgisk abort i första trimestern: En systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier. Preventivmedel 2010; 81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. smärtkontroll vid kirurgisk abort i första trimestern. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervikal block för smärtkontroll vid kirurgisk abort i första trimestern: en randomiserad kontrollerad studie. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.