venlafaxin för migrän

Timothy C. Hain, MD• sidan senast ändrad: 20 November 2020 • du kanske också är intresserad av våra många sidor om migrän på denna webbplats

venlafaxin (Effexor). Mycket effektiv för migrän och migrän associerad svimmelhet.

detta antidepressiva läkemedel, från SNRI-gruppen, är mycket effektivför migrän förebyggande och har relativt få biverkningar. (Diamant, peppar et al. 1998; Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al, 2017). Vi gynnar särskilt detta läkemedel för det visuella beroende symptometvanligt sett i migrän men också hos personer med ångest och hos dem som har anpassat sig till en vestibulär störning.

även om vi har funnit att venlafaxin är mycket effektivt tenderar det att vara mindre gynnat av andra författare. Till exempel, Dr Stefan Evers från Institutionen för neurologi i Munster tyskland (2008), uppgav i en ”expertutlåtande” att venlafaxin var ett ”läkemedel av andra val”. Dr. Evers listade ett läkemedel som ett första val (Flunarizine), som aldrig har godkänts i USA på grund av allvarliga säkerhetshänsyn. Eftersom vi finner venlafaxin mycket effektivt här i Chicago, kanske skillnaderna ligger i protokollet. Dr. Evers rekommenderar ganska höga doser–75 till 150, medan vi använder mycket mindre doser. En annan möjlighet är att våra patienter har mer yrsel (cirka 100%) än andra studier för migrän, och det kan vara att det fungerar bättre för yrsel med migrän. En ny studie av Salviz et al (2015) föreslog att venlafaxin var mycket effektivare än Propranolol för ”vestibulär migrän”. Li et al (2017) föreslog att venlafaxin var överlägsen både flunarizin och valproinsyra för vestibulär migrän.

den vanliga dosen av venlafaxin är liten-varierar mellan 12,5 mg och 75 mg/dag, tas på morgonen. Vi börjar vanligtvis personer med 1/3 av tidsfrisättningen (37,5) och titrerar uppåt varje vecka. Med andra ord ser det vanliga receptet för generisk venlafaxin ut som:

venlafaxin 37,5 XR kapsel.

börja med 1/3 kapsel QAM för första veckan.
öka till 2/3 kapsel för andra veckan.
ta full kapsel från 3: e veckan och framåt.

detta kan också ordineras som venlafaxin ER.

för att undvika konflikt med välmenande men oinformerade apotekare lägger vi dessa instruktioner på en handout och lägger bara på receptet: ”starta enligt anvisningarna på handout”. Detta undviker telefonsamtal.

venlafaxin ökar blodtrycket något och är neutralt med avseende på vikt.

venlafaxin minskar ofta värmevallningar i klimakteriet. (Evans et al, 2005) å andra sidan har vi stött på patienter som känner sig ”heta hela tiden”. Bevisen för andra icke-hormonella behandlingar, såsom örter, som minskar värmevallningar är inte starka (Franco et al, 2016)

Vi har stött på abstinensproblem hos personer som stoppar effexor i större doser än 37,5 mg, men nästan ingen med den låga dosen på 37,5 som vanligtvis används för migrän. Det mest störande abstinenssymptomen är”head zaps”. (Papp et al, 2018). Detta kan nästan alltid undvikas genom att helt enkelt downtapering på samma sätt som det var uptapered.

Vi har också ibland stött på självmordstänkande hos vuxna på venlafaxin trots god huvudvärkskontroll och utan tidigare depression-vi stoppar läkemedlet eller minskar dosen i denna situation (Se även Todder och Baune, 2007). I högre doser (dvs 150 mg) har vi stött på patienter som utvecklade mani. Av denna anledning tycker vi att det är bäst att försöka hålla dosen/dagen vid 75 mg eller mindre. Om patienten kan dra nytta av mer venlafaxin än 75 mg/dag, kanske på grund av depression, föredrar vi att de övervakas av en psykiater. Venlafaxin också ibland förknippas med”konstiga drömmar”. Denna biverkning är sällan oacceptabel och är förmodligen relaterad till den högre nivån av adrenalin i samband med denna familj av mediciner.

det har förekommit enstaka rapporter om” serotoninsyndromet ”som framkallats av kombinationen av effexor och triptaner (se abortmedel), liksom” SSRI ” – familjen av antidepressiva medel. Det verkar osannolikt att detta skulle inträffa när man använder de små doserna som är typiska för migränprofylax (37,5 till 75 per dag), men försiktighet rekommenderas.

Vi känner inte till några rapporter (från och med 2014) som tyder på att det finns större biverkningar när man kombinerar två noradrenerga läkemedel samtidigt, såsom ett ADD-läkemedel (t.ex. en amfetamin) och venlafaxin. Även om det inte finns några rapporter, verkar detta relativt oklokt för oss, och sannolikt kommer att leda till problem som viktminskning och högt blodtryck. Om någon behöver göra detta, föreslår vi att du ser en läkare som är expert på farmakologin för dessa läkemedel.

de flesta läkemedelsinteraktioner med venlafaxin relaterar till dess metabolism eller dess verkningsmekanism.

venlafaxin har en komplex metabolism ! En fördjupad diskussion om metabolismen av venlafaxin, från Colvard (2014) finns här : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis”.

venlafaxin metaboliseras i levern till flera metaboliter inklusive desvenlafaxin (O-Desmetylvenlafaxin) samt några mindre metaboliter. Venlafaxin och dess huvudmetabolit (desvenlafaxin) gör liknande saker som serotonin och noradrenalin, de är selektiva hämmare vid serotonin-och noradrenalintransportörer, så denna omvandling är inte nödvändigtvis en fråga om oro. Emellertid har desvenlafaxin mycket högre potens än venlafaxin vid dessa pumpar (dvs ungefär en 4:1 skillnad vid noradrenalinpumpen samt en ungefär 2:1 större affinitet vid serotoninpumpen). Med andra ord orsakar ämnesomsättningen en fördröjd ökning av effekten på neurotransmittorer. Dessutom är det rimligt möjligt att en av de ignorerade metaboliterna av venlafaxin, som produceras i levern, är den som har anti-migränaktivitet, eftersom vissa andra SNRI-SSRI: er är ineffektiva för migrän (t.ex. duloxetin).

det huvudsakliga leverenzymet som omvandlar venlafaxin till desvenlafaxin är CYP2D6-cytokrom P450, men det finns också en viss mindre metabolism genom CYP1A2 -, CYP3A4-och CYP2C19-enzymerna. Enligt Colvard (2014) omvandlas ungefär 55% av en enstaka dos venlafaxin till desvenlafaxin. Desvenlafaxin inaktiveras i levern, och både venlafaxin och desvenlafaxin elimineras också (huvudsakligen) genom njurarna. CYP2D6-cytokromenzymet varierar i befolkningen och cirka 7% av den kaukasiska befolkningen kallas dåliga metaboliserare (PM) som antingen har ökat eller minskat nivåer av CYP2D6. Afroamerikaner och asiater har mycket mindre förekomst av dåliga metaboliserare. CYP2D6 fenotypning kan göras för ungefär $ 250. eftersom venlafaxin och desvenlafaxin verkar på liknande sätt, men desvenlafaxin är mer potent (särskilt på det noradrenerga stället), kan detta resultera i relativt mer eller mindre effektivitet mellan venlafaxin och desvenlafaxin. Naturligtvis beror denna slutsats på att man antar att effektiviteten på migrän är relaterad till antingen dess effekt på serotonin-eller noradrenalintransportören-vilket ingen har bevisat ännu. Man kan också förvänta sig att levermetabolismen av venlafaxin till desvenlafaxin kan leda till relativt mer noradrenalinaffinitet och mer adrenerga biverkningar (såsom tremor). Ett annat sätt att uttrycka detta är att man kan förvänta sig fler biverkningar (som tremor) från allt som ökar förhållandet mellan desvenlafaxin och venlafaxin, såsom att ordineras desvenlafaxin själv, eller om man är en snabb metaboliserare.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

läkemedel som metaboliseras i levern kan minska omvandlingen av venlafaxin till desvenlafaxin och minska nettoläkemedelseffekten på serotonin och noradrenalin eftersom desvenlafaxin är mer potent vid dessa receptorer. Detta kan vara anledningen till att topiramat, tillsatt till venlafaxin för migränhantering, ibland verkar göra depressionen värre. Detta innebär också att läkemedelsinteraktioner med venlafaxin i allmänhet inte resulterar i att man får för mycket läkemedelseffekt, eftersom de flesta interaktioner minskar omvandlingen till den mer aktiva formen av venlafaxin (desvenlafaxin). Detta bidrar till säkerheten för denna medicinering.

läkemedel som ökar serotonin eller adrenalin kan orsaka biverkningar på grund av för mycket av dessa neurokemikalier i kombination med venlafaxin. Praktiskt taget finns det många människor på venlafaxin i kombination med olika andra adrenerga agonister, och mycket få patienter med några hälsoproblem som kan spåras till denna kombination. Den mer kritiska litteraturen stöder tanken att denna läkemedelsinteraktion är mycket överdiagnostiserad. Således verkar detta ”serotoninsyndrom” vara överdiagnostiserat i akutavdelningsinställningar som letar efter enkla förklaringar och av skyddande apotekare som flitigt kontrollerar läkemedelsinteraktioner i sina datorsystem, men det finns sannolikt några verkliga fall där ute också.

venlafaxin, när det ges för migrän, ska stoppas innan du blir gravid. Det finns flera orsaker till detta. För det första övergår migrän vanligtvis under graviditeten. För det andra kan det finnas risk för fosterskador. Briggs et al (2017) säger ”mänskliga studier tyder på risk i 3: e trimestern”. En ny studie föreslog också risk under tidig graviditet (Anderson et al, 2020).

venlafaxin anses allmänt vara säkert hos ammande mödrar (se drugs.com webbplats https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). Det är inte godkänt för behandling av barn.

betablockerare kan kombineras med venlafaxin med minimala biverkningar relaterade till deras interaktion. Som nämnts ovan kan de interagera genom att minska omvandlingen av venlafaxin till desvenlafaxin, vilket kanske skulle minska effektiviteten av venlafaxin. Nya data tyder dock på att beta-receptorer är kritiska för antidepressiv effekt vid neuropatisk smärta (Yalcin et al, 2009), och av denna anledning förbehåller vi oss detta alternativ tills biverkningar noteras.

alternativ till venlafaxin ER som också är SNRI / SSRI-typ mediciner.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high kostnad
Fetsima	osäker	optisk isomer av Savella, hög kostnad, hög bieffekt också (illamående).

vi föredrar inte att använda non-time release venlafaxin (den billigaste formen) på grund av biverkningar. Det är mycket vanligare att stöta på startskakningar med generiken. Detta beror troligen på en ”spik” i läkemedelsnivåer jämfört med den förlängda frisättningsformen. Å andra sidan, efter att ”start”-problemen är över, gör många människor bra på den icke-er-varianten av venlafaxin. Man skulle också förvänta sig att det finns mindre sömnproblem på grund av sömnlöshet, med detta läkemedel som tas i AM.

desvenlafaxin för migrän

en nära släkting till venlafaxin is är desvenlafaxin, diskuteras utförligt ovan under avsnittet metabolism. Detta läkemedel kan ersättas med venlafaxin, som en tidsfrisättning också, och är associerad med mindre interaktioner med andra läkemedel samt ett mer förutsägbart svar. Huvudproblemet med det är att det inte är lätt att upp eller ner avsmalna, eftersom det inte kommer i en kapsel med pärlor.

vi misstänker att desvenlafaxin har fler biverkningar av typen” noradrenalin ” än venlafaxin, eftersom det har en högre affinitet för noradrenalintransportören. Desvenlafaxin är den aktiva metaboliten av venlafaxin-omvandlingen sker i levern via CYP2D6. Biotillgängligheten av desvenlafaxin är högre än venlafaxin, efter att du faktor i ämnesomsättningen. Således är startdosen av Desvenlafaxin (50 mg) mycket högre än startdosen av venlafaxin som vi rekommenderar (12, 5). Av denna anledning byter vi i allmänhet till desvenlafaxin ER endast om venlafaxin misslyckas vid en lägre dos. Logiskt kan dock bara öka venlafaxin också fungera.

Vi har haft några patienter klagar över tillbakadragande. Detta är vettigt eftersom uttag är dosberoende med venlafaxin och 50 mg pristiq har mer ”aktiv ingrediens” än 37,5 venlafaxin. Vi tror helt enkelt inte på de förslag som gjorts att pristiq inte har något abstinenssyndrom.

desvenlafaxin är endast tillgängligt som ett varumärkesläkemedel, och tyvärr bara som en tablett snarare än den enklare kapseln med pärlor. Detta innebär att desvenlafaxin inte kan ”delas” så att människor gradvis kan rampa upp det. En annan anledning att inte använda desvenlafaxin. Vi kommer förmodligen att behöva vänta tills generiken kommer ut, eftersom ”bead” – tekniken för venlafaxin verkar perfekt lämplig för desvenlafaxin också-de valde bara en olycklig leveransmetod. den nedersta raden för desvenlafaxin är att vi tycker att det bör reserveras som en reserv för venlafaxin, främst för individer som inte svarar, eller kanske hos personer som tar många andra mediciner som potentiellt interagerar med P-450-systemet och minskar omvandlingen av venlafaxin till dess mer potenta kusin, desvenlafaxin. Det kostar mycket mer än venlafaxin, det har förmodligen fler biverkningar på grund av den ökade affiniteten för noradrenalin, och det kan inte ”delas”.

de andra SNRI / SSRI: erna för migrän

den andra vanliga SNRI, Cymbalta (duloxetin) är minimalt effektiv för migrän (Taylor et al, 2007). Det rapporterades emellertid som” effektivt ” för kronisk huvudvärk i kombination med depression (Volpe et al, 2008) och rapporterades också som effektivt i ganska höga doser hos icke-deprimerade individer (Young et al, 2013). Vår syn på detta är att det sannolikt fungerar för migrän, i mycket höga doser. Detta tyder på att det är noradrenalinaffiniteten hos venlafaxin som gör den effektivare än duloxetin för migrän, eftersom duloxetin har låg noradrenalinaffinitet. Denna logik innebär att om någon redan har höga doser av duloxetin, finns det inget pressande behov av att byta dem till venlafaxin.

hittills är vi helt enkelt inte säkra på en annan SNRI – -Savella (milnacipran), som godkändes för fibromyalgi. Få människor tar Savella på grund av dess höga kostnader och också för att det är ”godkänt” för fibromyalgi, vilket begränsar täckningen. Engel (2014) rapporterade att det var lovande, men behövde startas i mycket låga doser. Detta skulle passa in i det mönster som vi har märkt för venlafaxin (låga doser är bäst vid start).

den optiska isomeren av Savella är Fetzima. Återigen är vi inte säkra på om detta läkemedel fungerar för migrän. Generellt sett är de optiska isomererna” renare ” än originalen. Fetzima har större noradrenalinverkan än venlafaxin, vilket i allmänhet översätts till mer ”aktivering” – biverkningar. Det kan också översättas till större migräneffektivitet. Det är för tidigt att säga. Eftersom Fetzima är en variant av Savella, skulle man tro att om Savella fungerar skulle Fetzima också fungera. Men igen låga doser vid start verkar avgörande för att undvika biverkningar av noradrenalintyp (t.ex. tremor). Hos de få personer där vi har provat Fetzima verkar det vara mer illamående än venlafaxin. Fetzima var ett nytt läkemedel 2014 – – vilket i allmänhet också betyder ett dyrt läkemedel.

andra antidepressiva medel för migrän

Vi är också osäkra på två andra nya antidepressiva läkemedel. Viibryd (vilazodon), är en SSRI/5HT1A-agonist. Vortioxetin har något komplexa effekter på flera 5-HT-receptorer. Vi misstänker att de inte fungerar på migrän, men det finns för närvarande lite bevis på ett eller annat sätt. För att sätta detta i perpsektivt är det utmärkta migränabortiva läkemedlet, Sumatriptan, till exempel en selektiv 5-HT1B och 5-HT1D-agonist. Vorioxetin är en 5ht1a-agonist som sumatriptan, men en 5ht1d-antagonist (gör motsatsen). Vilazodon, som har 5ht1a-agonism, kan ha viss positiv effekt på migrän.

quetiapin (Seroquel), har också föreslagits som potentiellt effektivt för sensoriska överdrifter. Viktökning kan vara ett problem med seroquel.

medan tricykliska amitriptylin och nortriptylin båda är utmärkta migränprofylaktiska läkemedel, har båda mycket signifikanta biverkningar. Förvänta viktökning i synnerhet.

referenser: venlafaxin för migrän

• Adelman, L. C., J. U. Adelman, et al. (2000). ”Venlafaxineextended release (XR) för profylax av migrän och spänningshuvudvärk: En retrospektiv studie i klinisk miljö.”Huvudvärk 40 (7): 572-80.
• Anderson, K. N., et al. (2020). ”Maternal användning av specifika antidepressiva läkemedel under tidig graviditet och risken för utvalda fosterskador.”JAMA Psykiatri.
• Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Läkemedel under graviditet och amning. 11: e upplagan. Walters Kluver, Philadelphia. 2017
• Bulut, S., M. S. Berilgen, et al. (2004). ”Venlafaxin versusamitriptylin i profylaktisk behandling av migrän: randomiserad,dubbelblind, crossover-studie.”Clin Neurol Neurosurg 107 (1): 44-8.
• Colvard MD. Viktiga skillnader mellan venlafaxin XR och Desvenlafaxin: en analys av farmakokinetiska och kliniska Data. ment hälsa Clin 2014; 4 (1):50. Finns på: https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis. Åtkomst 06 December 2014.
• Diamond, S., B. J. Pepper, et al. (1998). ”Serotoninsyndrom induceratgenom övergång från fenelzin till venlafaxin: fyra patientrapporter.”Neurologi 51 (1): 274-6.
• Evans, M. L., et al. (2005). ”Hantering av postmenopausala värmevallningar med venlafaxinhydroklorid: en randomiserad, kontrollerad studie.”Obstet Gynecol 105 (1): 161-166.
• Franco O och många andra. Användning av växtbaserade terapier och menopausala symtom. En systemisk granskning och metaanalys. JAMA 2016, 315 (23) 2554-2563
• Liu, F., et al. (2017). ”Effekten av venlafaxin, Flunarizin och valproinsyra vid profylax av vestibulär migrän.”Främre Neurol 8: 524.
• Krymchantowski, A. V., C. Jevoux, et al. (2010). ”En öppen pilotstudie som utvärderar fördelarna med quetiapin för förebyggande av migrän som är eldfast mot kombinationen av atenolol, nortriptylin och flunarizin.”Smärta Med 11 (1): 48-52.
• Engel, E. R., et al. (2014). ”En prospektiv, öppen studie av milnacipran vid förebyggande av huvudvärk hos patienter med episodisk eller kronisk migrän.”Neurol Sci 35 (3): 429-435.
• Evers S. behandling av migrän med profylaktiska läkemedel. Expert Opin Pharmacother (2008) 9(15): 2565-2673
• Nascimento, E. D. (1998). ”.”Arq Neuropsiquiatr 56 (4): 744-6.
• Ozyalcin, S. N., G. K. Talu, et al. (2005). ”Effekten och säkerheten hos venlafaxin vid profylax av migrän.”Huvudvärk 45 (2): 144-52.
• Papp, A. och J. A. Onton (2018). ”Brain Zaps ”: Ett Underapprecierat Symptom på antidepressiv avbrytande.”Prim Vård följeslagare CNS Disord 20 (6).
• Salviz, M., et al. (2015). ”Propranolol och venlafaxin för vestibulär migränprofylax: en randomiserad kontrollerad studie.”Laryngoskop.
• Tarlaci, S. (2009). ”Escitalopram och venlafaxin för profylax avmigrän huvudvärk utan humörsjukdomar.”Clin Neuropharmacol. Epub: 2009/08/12
• Taylor AP, Adelman JU, Freeman Mc. Effekt av doluxetin som migränpreventiv medicinering: möjliga prediktorer för svar i en retrospektiv kartgranskning. Huvudvärk 2007; 47 (8) 1200-3
• Todder, D. och B. T. Baune (2007). ”Återkommande självmordstankar på grund av behandling med antidepressiva medel vid ångestsyndrom: en fallrapport.”J Med Fallrapporter 1: 166.
• Volpe, F. M. (2008). ”En 8-veckors, öppen studie av duloxetin för comorbid egentlig depression och kronisk huvudvärk.”J Clin Psykiatri 69 (9): 1449-1454.
• Young, W. B., et al. (2013). ”Duloxetinprofylax för episodisk migrän hos personer utan depression: en prospektiv studie.”Huvudvärk 53 (9): 1430-1437.