Viktigt Meddelande

Boston Medical Center – Månadens traumafall

fall #1: diagnostisk laparoskopi vid penetrerande brösttrauma

av Rie Aihara, MD och Wayne LaMorte, MD, Ph.D., mph

Pre-Hospital Data

en 17-årig man från Michigan besökte hans kusiner och vänner i Boston, när han blev offer för en stickande. Allt detta började när offret konfronterade en gammal vän om en personlig konflikt som inträffade mellan dem år sedan. Det som började som ett verbalt argument resulterade så småningom i fysiskt våld. Offret upprätthöll ett enda sticksår till vänster bröst i mitten av axillärlinjen, strax under nippelns nivå. Han transporterades till vår akutavdelning av Boston EMS. Han noterades vara vaken och vaken under hela transporten.

tidigare medicinsk / kirurgisk historia: astma
familjehistoria: icke-signifikant
mediciner: inhalatorer efter behov
allergi: Ingen känd läkemedelsallergi (NKDA)

bedömning av Traumarum:

patienten flyttades från båren till undersökningsbordet, och det enda klagomålet som erhölls från patienten var andfåddhet.

hjärtmonitorer, blodtrycksmanschett och syremättnadssonder placerades sedan på patienten.

vitala tecken:

hjärtfrekvens – 90/min
blodtryck – 130/70
andningsfrekvens 25
temperatur – 97 F

primär undersökning:

Airway – patent airway som demonstreras av hans förmåga att prata.
andning-minskade andningsljud vid vänster Bas.

• syrgasmask med 100% FiO2 placerades; & en syremättnad på 100% erhölls

cirkulation – ingen aktiv yttre blödning
underskott – neurologisk undersökning grovt intakt
exponering – patientens kläder avlägsnades för att grundligt undersöka för andra skador
sekundär undersökning:
HEENT: inga lacerationer, inga hematom, inga frakturer palperade
hals: mittlinje luftstrupen, ingen JVD, ingen crepitus
bröst: klar på höger, enda sticksår till vänster bröst i mitten av axillärlinjen i 4: e interkostalrummet, ingen crepitus, ingen blödning, minskade andningsljud vid vänster Bas
hjärt: regelbunden hastighet och rytm (RRR), normal S1 och S2
buken: nuvarande tarmljud, mjuka, icke-ömma, icke-distenderade
extremiteter: varma, nuvarande distala pulser
Neuro: vaken, GCS 15, inga fokala underskott

radiologisk undersökning:

bröströntgen: vänstersidig hemopneumothorax

• en upprätt CXR erhölls. Vi kunde sitta patienten upp eftersom han hade en isolerad penetrerande skada på bröstet, och mekanismen för skada inte motivera spinal försiktighetsåtgärder. Ett bäcken och laterala C-ryggfilmer erhölls inte heller på grund av skadans isolerade natur.

andra relevanta studier:

Transthoracic ekokardiogram: ingen perikardiell effusion

• eftersom vapnet kan riktas i vilken riktning som helst (medialt, överlägset, underlägset) kan hjärtat potentiellt skadas. En perikardiell tamponad är dödlig om den inte upptäcks och behandlas snabbt.

blodarbete beställt:

• typ och skärm
• Koagulationspanel
• fullständigt blodtal (CBC)
• arteriell blodgas
• Toxikologiskärm

blodtyp är viktigt eftersom patienten kan behöva transfusioner och eventuellt kirurgi. Koagulationspanelen och CBC kommer att vara till hjälp som baslinje och för att se om andra faktorer som plasma kan krävas. Observera att hematokriten inte kommer att återspegla mängden blödning som denna patient kan ha eftersom hematokriten är en procentandel av röda blodkroppar i blodet. När ett traumaoffer blöder är det utgjutna blodet helblod (både röda blodkroppar och plasma) som har samma hematokrit som det intravaskulära blodet. Det är först efter rörelsen av interstitiell vätska i kärlutrymmet i ett försök att öka den totala volymen faller hematokriten från utspädning. Den arteriella blodgasen är en viktig indikator på blodförlust, därför hypoperfusion, vilket resulterar i metabolisk acidos (minskat bikarbonat).

er procedurer:

placering av bröströr: dränerad 300cc frankblod

förändring i status:

patienten vid denna tidpunkt började klaga på en ny abapulär smärta eller smärta mellan axelbladen. Detta var alarmerande för traumateamet av följande skäl.

• patienter med membranskador och irritation från blodet uppvisar ofta hänvisad smärta i denna fördelning. Om knivsåret hade projicerat sämre penetrerande membranet, var det också en stor sannolikhet för intraabdominala skador. Därför bestämdes att patienten krävde kirurgisk undersökning och patienten togs till operationssalen.

operationsrum:

det kirurgiska teamet utförde en diagnostisk laparoskopi för att avgöra om membranet hade penetrerats eller inte. Laparoskopi visade en uppenbar defekt i membranet, som visas här.

inspektion i buken visade blodproppar på den främre ytan av magen och det vänstra sidosegmentet i levern. För att noggrant kunna bedöma omfattningen av intra-abdominala skador och utföra reparation omvandlades proceduren till en öppen laparotomi.

vid utforskning fanns det tre lacerationer på leverns yta som krävde suturförslutning. Det fanns också en 2 cm perforering av den främre ytan av magen som huvudsakligen stängdes i två lager.

för att bedöma omfattningen av intratorakala skador närmare, förflyttades laparoskopet från buken till bröstkorgen genom den diafragmatiska defekten.

undersökning av perikardiet visade inga tecken på blödning, kontusion eller penetration.

vi fortsatte därför att stänga den diafragmatiska perforeringen med avbruten Ethibond sutur med pledgets.

Efter avslutad procedur återhämtade sig patienten utan komplikationer och släpptes hem på fyra dagar.

viktiga undervisningspunkter:

• arteriell blodgas är en bättre indikator på blödning än hematokrit av de skäl som beskrivs ovan.
• bukhålan kan sträcka sig in i bröstkaviteten så högt som det 4: e interkostala utrymmet. Varje penetrerande bröstskada på eller under den nivån har potential att skada intra-bukorgan.
• förekomsten av abdominal smärta hos en patient med en penetrerande skada på bröstet tyder starkt på penetration av membranet och en hög risk för associerade intra-abdominala skador. Denna situation motiverar kirurgisk utvärdering av buken i operationssalen.

kirurgisk undersökning kan genomföras på ett av två sätt: a) det konventionella tillvägagångssättet är att utföra en öppen laparotomi, och b) det alternativa tillvägagångssättet är att göra en diagnostisk laparoskopi. Det primära syftet med laparoskopi är att bestämma närvaron av membranperforering. Om membranet är intakt, bör det inte finnas några intra-abdominala skador. I detta fall kan ett snitt i mittlinjen undvikas, och återhämtningsperioden kommer att förkortas avsevärt. Detta kan vara fördelaktigt för högriskpatienter som de med lungsjukdom, hjärtsjukdom och morbid fetma där ett långt snitt i mittlinjen kan vara en källa till sjuklighet såsom infektion och andningskompromiss