Slingprocedurer
Slingoperationer är några av de äldsta antiinkontinensprocedurernautförs. De utvecklades från ett försök att både stödja urinröretoch återskapa eller förstärka urinrörets sfinkterton förlorad för skada eller atrofi. Dessa procedurer är utformade för att begränsa urinröret, ge uretralstöd, öka urinrörets stängningstryck (UCP) genomextern kompression och återställa bakre uretrovesisk vinkel.7 konceptet att slingprocedurer ökar UCP har nyligen kallats till fråga eftersom vissa uppföljningsstudier inte har visat en signifikant ökning.8,9 även om det inte finns någon typisk patient när det gäller att behandla urininkontinens, reserverar många urogynekologer slingprocedurer för patientersom har haft tidigare misslyckade antiinkontinensprocedurer. Dessa patienter är ofta allvarligt inkontinenta och uppvisar liteeller ingen urinrörsmobilitet under ökningar av intra-abdominalt tryck. Derasucp är i allmänhet låg (< 20 cm H2O), och de har låga Valsalva läckpunktstryck (< 60 cmH2O). Dessa är de allmänt accepterade diagnostiska kriterierna för intrinsicsfincterbrist.
det moderna slingförfarandet utvecklades från en operation som beskrivits av Giordano1907, där gracilis muskelflikar transplanterades nära uretra. År 1917 utvecklade kirurger Goebell, Frankenheim och Stoeckelen slingprocedur med pyramidalis muskel med bifogad rektus fascia. Eftermuskelbukarna dissekerades fritt till nivån påsymfysen, ändarna passerade bakom skambenet och suturerades nedanurinröret. Den vesikala nacken var också plicerad. På 1930-talet minskade muskelfasciala slingar och tillkomsten av slingar som endast bestod av fascia. År 1942 beskrev Aldridge en operation som mycket liknaren variant av slingproceduren som fortfarande utförs idag. Han dissekeradebilaterala remsor av rectus fascia från den främre aspekten avmuskel, lämnar de mediala delarna fästa vid muskeln. Remsorna av fascia tunnlades sedan genom muskeln, passerade bakom symfysen och suturerades under urinröret. Följande år har medförtanvändning av syntetiska material för slingar och användning av suturbryggoroch patchband.10 Nuvarande slingar består vanligtvis av fascia, antingen cadaveric donorvävnad eller vävnad skördad från patienten själv vid operationstillfället.
härdningshastigheter med slingprocedurer rapporteras vara 70% till 95%.11,12 resultaten är likartade oavsett typ av slingmaterial som används. Variabiliteten härrör från skillnader i teknik, definition av botemedel och uppföljningens längd. Även om rapporter om botningshastigheter är rikliga är dokumentationav tidiga och sena komplikationer dåliga. Dessutom, dentill riskerna för blödning, infektion och skada på lokala organ, enmåste överväga effekten av förfarandet vid tömning. Det finns en 2% till 30% risk för allvarlig tömningsdysfunktion eller retention.13 denna uppskattning grundar sig i första hand på observationer och är i behov av ytterligare studier. Detrusorinstabilitet och olika irritativa blåssymtomsåsom frekvens och brådskande förekommer i var som helst från 2% till 50% avpatienter.14 tyvärr är det svårt att förutsäga vilka patienter som kommer att ha dessakomplikationer. Dessa symtom minskar ofta med tiden och kan vanligtvis behandlas farmakologiskt. Mindre vanliga komplikationer inkluderar erosionav slingmaterialet (vanligare med syntetiska slingar), fisteleller sinusbildning, nervskada eller infångning och abscessformation. Som tidigare nämnts, på grund av den upplevda högregraden av potentiella komplikationer, fortsätter många bäckenkirurger attutföra en retropubisk uretropexi som deras primära Anti-inkontinenskirurgi.
Retropubiska operationer
båda operationerna som beskrivs i detta avsnitt har som gemensamt målidentifiering av starka periuretrala vävnader nära vesikelhalsen och suturering av dessa vävnader till en stödjande struktur fäst vid pubis. Detta tjänar till att återföra blåshalsen till en intra-abdominallokering så att den ser samma transmurala tryck som blåsan. Uretralt förslutningstryck har visat sig både öka och minska efter dessa procedurer och anses därför inte spela en roll i deras mekanism för att uppnå kontinens.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
1949 rapporterade Marshall den empiriska observationen att suturering avperiuretrala vävnader till pubicbenet lindrade urinspänningsinkontinensefter att ha undersökt en patient med iatrogen inkontinens efter vesicalneck resektion.17 den ursprungliga beskrivningen krävde krom sutur nummer 1, menbåde MMK-och Burch-procedurerna utförs nu vanligtvis med permanentsutures. Tillgång till det retropubiska utrymmet erhålls enligt beskrivningen. Denblåsan halsen identifieras genom att placera den icke-dominanta handen ivagina och palpera Foley-glödlampan med index och mittfingrar. Medanhöjning av vaginala fingrar, en Kittner dissektor användsatt placera motdrag på fettvävnaden som ligger över periurethralfascia (Fig. 2A infälld). En mild svepande rörelse rensar lätt fettet bort och avslöjarden vita fascia nedan. Denna dissektion tillåter kirurgen att tabra bett av vävnad och främjar vidhäftning av periuretralvävnadtill baksidan av symfysen. Höjning av vaginalfingeren tillåteroperatören att placera en figur-åtta, full tjocklek (utesluter vaginalt epitel om möjligt) bett av vävnad (seinset av Fig. 2B). En enda sutur placeras på båda sidor av uretrovesisk korsningpå detta sätt. Varje sutur fixeras sedan till periosteum ellerfibrocartilage av pubicbenet på ett sådant sätt att den vesikala nackenär knappt i kontakt med pubic symfysen (Fig. 3). Skada på urinblåsan och urinledarna utesluts med cystoskopi, suprapubictelescopy eller avsiktlig cystotomi. Eftersom postoperativröstningseffektivitet är oförutsägbar är en suprapubisk kateter den föredragna metoden för blåsans dränering.
Fig. 2. A. Burch colposuspension. Blåsan mobiliseras försiktigt mot motsatsensida med svamppinnar. Den främre vaginalväggen är förhöjd avmittfinger av kirurgens icke-dominanta hand. Placeringen av suturerna ska vara minst 2 cm lateral mot den proximala urinröretoch blåshalsen. Xs markerar den perfekta placeringen av Burch colposuspensionsutures. Infälld: den främre vaginalväggen på höger sida höjs av ett vaginalt finger. En Kittner-dissektor passeras på toppenav fingret, mobiliserar fettet medialt. B. Burch colposuspension. Suturer har placerats på lämpligt sätt på varderasida av den proximala urinröret och urinblåsan. Figur-åtta bitartas genom slidan. Dubbelarmade suturer användsså att änden av varje sutur kan föras upp genom ipsilateralcoopers ligament, vilket gör att suturerna kan bindas ovanförbandet. Infälld: Detalj av suturen placeras över kirurgensvaginalfinger. Suturen bör innehålla full tjocklekvaginal vägg, med undantag av epitelet. (Baggish MS, Karram MM,: Atlasof Bäckenanatomi och gynekologisk kirurgi. NewYork, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Marshall-Marchetti-Krantz förfarande. En sutur placerasbilateralt vid blåsans hals och sedan in i periosteumav pubic symfysen. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas av Bäckenanatomi och gynekologisk kirurgi. New York, Harcourt, 2001.)
BURCH COLPOSUSPENSION
Burch-proceduren beskrevs 1962 efter procedurens upphovsmannenjag kunde inte hitta adekvat periosteum hos en äldre patienti vilken han försökte utföra ett MMK-förfarande.18 Det retropubiska utrymmet matas in och förbereds enligt beskrivningen för MMK-proceduren. Två permanenta åtta suturer placeras på antingensida av blåsans hals. De proximala suturerna placeras 2 cm i sidled till blåshalsen och de distala suturerna placeras 2 cm i sidled till den proximala tredjedelen av urinröret (se Fig. 2A). Ändarna på varje sutur passeras sedan genom Cooper ’ s ligamenteantingen genom användning av en krökt Mayo-nål eller genom att använda dubbelarmaduture. När alla suturer är placerade lyfter kirurgen vagina medan en assistent knyter suturerna ner med knutarna ovanpå Cooper ’ s ligament (se Fig. 2B). De distala suturerna är bundna först. När den är klar ska kirurgenkunna enkelt passera två fingrar mellan skambenet ochurinröret. Suturbroar är inte problematiska och är vanligtvis närvarande. Aintravesisk bedömning rekommenderas för att säkerställa att ingen skada på urinblåsan eller urinledaren har inträffat.
laparoskopiska tillvägagångssätt för Burch-proceduren har också beskrivits. Retrospektivoch observationsstudier tyder på att botningshastigheter är likartade för öppna förfaranden.19 tre prospektiva försök som jämför dessa två tekniker har publicerats. Burtonin 1994 och Su 1997 fann att den öppna metoden var överlägsen (97% mot 73% respektive 96% mot 80%).20,21 Fatthy och associates rapporterade liknande härdningshastigheter för det öppna förfarandetjämfört med ett modifierat laparoskopiskt tillvägagångssätt följt-upp till 18 månader (85% vs. 88%) och fann mindre sjuklighetoch en kortare sjukhusvistelse i den laparoskopiska gruppen.22 tyvärr är det svårt att göra jämförelser mellan de öppna ochlaparoskopiska tillvägagångssätten som är sekundära till en mängd tekniska variationer (bortsett från det faktiska tillvägagångssättet) från det traditionella förfarandet.
härdningshastigheter för retropubiska procedurer är likartade, 65% till 90%, vid 1 till 10 år.23,24 faktum är att den enda randomiserade prospektiva studien som jämförde Burchmed MMK-procedurerna fann ingen signifikant skillnad i botningshastighet.23 dessa förfaranden har stått sig genom tiderna, och det finns långsiktiga dataframgångshastighet. Detta gäller särskilt för Burch-förfarandet, vilket är den mer studerade av de två operationerna. Det verkar som om övertid minskar botningsgraden för retropubiska suspensioner stadigtfrån 90% vid 1 år till cirka 70% med 10 år postoperativt, för att nå en platå vid 65% till 70% hos patientersom har följts upp mer än 20 år.24 komplikationer av retropubiska procedurer liknar slingprocedurermed vissa skillnader i incidens. Eftersom mer dissektion behövsför retropubiska procedurer jämfört med slingprocedurer skulle man förutse en högre förekomst av infektiösa och hemorragiska komplikationer, menmindre oroa sig för erosioner och sinusbildning. Risken för de novo detrusor instabilitet rapporteras från 5% till 27%, Men alcalayand associates har rapporterat om patienter med 10-årig uppföljningmed en förekomst av 14%. De har också rapporteratrösta dysfunktion i 22%.25 en komplikation som är unik för retropubiska suspensioner är förekomsten avosteit pubis, som förekommer i upp till 2.5% av patienterna genomgåtmk-proceduren. Långtidsstudier av Burch-förfarandethar visat en signifikant förekomst av prolapsbildning. Rectocele har noterats hos 11% till 25% och enterocele hos 4% till 10% av patienterna följde upp 10 till 20 år.24
Paravaginal reparation
en diskussion om paravaginal reparation ingår här eftersom det är aretropubisk procedur. Det bör inte betraktas som en primär Anti-inkontinensoperation. Målet med denna operation är att reparera en specifikanatomisk defekt: separering av en eller båda sidor av endopelvicfascial hängmatta som normalt sätter in vid arcus tendineus fasciaepelvis (vit linje) vid bäckenets sidovägg. Tidigare har dethar använts som ett medel för att behandla stressinkontinens.26 även om det kommer att göra vissa kvinnor kontinent, förmodligen genom höjning av blåshalsen, ger det inte ett bestående resultat. Som Colombo ochkollegor har visat är Burch-förfarandet klart överlägset förbehandling av inkontinens.27 hos patienter som har paravaginala defekter med resulterande cystocele associerad med stressinkontinens har ett förfarande som kallas paravaginal plus beskrivits. I detta förfarande repareras de paravaginala defekternasom beskrivs i nästa stycke och Burch colposuspension suturerplaceras som beskrivits tidigare (Fig. 4). För att utföra bukparavaginal reparation får man tillgång tillretropubiskt utrymme som beskrivits tidigare. Ischial ryggrad ochFäst arcus tendineus fascia bör identifieras. Paravaginala defekterstypiskt är lätt uppenbara som en fristående del av vaginafrån den vita linjen (Fig. 5A och 5C). Med hjälp av den icke-dominanta handen lyfter kirurgen anterolateralvaginal sulcus på sidan av defekten. En full tjocklek (uteslutandeepitel) figur-åtta bett av vaginal vävnadtas med permanent sutur nära vaginalspetsen och fixeras sedantill den vita linjen eller fascia av obturator internus muskel 1 till 2 cmfrån ischial ryggraden. Detta är bunden. Sedan fortsätter distalt, treeller fyra liknande suturer placeras så att den slutliga suturenär så nära som möjligt till pubic ramus (se Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal plus. Hos patienter med paravaginala defekter och urinstressinkontinens repareras de paravaginala defekterna och sedan placeras Burch colposuspensionsuturer. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas av Bäckenanatomi och gynekologisk kirurgi. New York, Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. Paravaginal defekt. Bilaterala defekter illustreras. B. Retropubic paravaginal defekt reparation. Defekterna repareras genom att placeraden första suturen precis distal mot ischial ryggraden och arbetar mot symfysen. C. Paravaginal defekt. Fyra potentiella anatomiska fynd hos patienter medparavaginala defekter illustreras. Alla resulterar i en fallande bort avvagina med dess underliggande fascia från sidoväggen i sidobäcken. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas av Bäckenanatomi och gynekologisk kirurgi. New York, Harcourt, 2001.)
artificiell sfinkter
användningen av en artificiell sfinkter för att behandla urinstressinkontinenskan vara lämplig i vissa fall av allvarlig urinförlust. Det är en implanterbar enhet som täcker urinröret men kan öppnas frivilligt, vilket gör det möjligt för patienten att tömma blåsan. På grund av den tekniskasvårigheter som uppstått vid placering av en sådan anordning och den ganska begränsadepool av lämpliga patienter har detta behandlingsmedel inte fått bred acceptans.
artificiella urinfinkter användes först 1972. Flera modifikationerhar resulterat i avancerade anordningar bestående av en manschett, en tryckreglerande ballong och en styrpump (Fig. 6). Manschetten är placerad runt blåshalsen och ballongen ärfixerad i retropubicutrymmet. Pumpen placeras subkutant ien av labia majora (Fig. 7). Manschetten är normalt i aktiverat tillstånd, där det är uppblåst, såklämma blåshalsen stängd. Ballongen ser förändringari intra-abdominalt tryck och reglerar stegvis trycktillämpas på manschetten. När patienten behöver tomrum, pressar honpumpen i hennes labium, som avaktiverar manschetten. Manschettenbörjar automatiskt återuppblåsa, men tar 3 minuter att göra det, vilket tillåterpatienten tömmer.
Fig. 6. Ams 800 artificiell urin sphincter. Det finns en liten knapp på kontrollenpump för aktivering och avaktivering av enheten . (Walters MD, Karram MM,: Urogynekologi och rekonstruktiv Bäckenkirurgi, 2: a upplagan. St Louis, Mosby, 1999.)
enhetens komplexa natur gör omotiverade och icke-yttre patienterdåliga kandidater för denna intervention. Andra kontraindikationer inkluderaröveraktivitet av Ladder som inte kan kontrolleras med medicineringeller biofeedback och högkvalitativ vesikoureteral reflux. Det finns ocksårisken för infektion, erosion och enhetsfel. Kortsiktiga framgångssatser med den artificiella sfinkteren rapporteras vara 68% till 100%, men mekaniska komplikationsgraden är lika högsom 21%.14,28 dessutom verkar kvinnor vara mer mottagliga för erosioner med detta förfarande än män, med upp till 56% av kvinnorna upplever dettakomplikation jämfört med 23% hos män.29 en ny serie av 68 kvinnor som följdes upp under en median på 12 år rapporterade en total kontinensgrad på 81%, men endast 25 (37%) hade den ursprungliga enheten fortfarande på plats, 17% hade enheten ersatt för mekaniskt fel och 46% hade enheten avlägsnats för infektion av erosion.30