Abstrakt
det finns en ökad förekomst av submandibular körtelkanal som utvecklar sialoliter. Bland dem är sialolitherna som uppnår en storlek på mer än 1,5 cm sällsynta. Här presenterar vi ett fall med en onormalt stor sialolit i Whartons kanal och en genomgång av litteraturen om de onormalt stora sialolitherna och olika anatomiska och fysiologiska överväganden av kanalen som bidrar till den högre förekomsten av sialolith i kanalen.
1. Introduktion
Sialolith är en av de vanligaste sjukdomarna i spottkörtlar. Det beräknas ha en frekvens på 0,15% i den vuxna befolkningen med liten manlig förkärlek . De flesta sialoliter (80-90%) utvecklas i submandibular körtel: 5-10% utvecklas i parotidkörteln och resten i sublinguala och mindre spottkörtlar . Sialoliter finns alltid i den distala delen av kanalen eller vid hilum i den submandibulära körteln med några i parenchyma . Salivstasis och salivviskositet, snarare än kalciuminnehållet i den enskilda salivkörtelsekretionen, spelar en viktig roll i dess utveckling . Vanligtvis mäter sialolith från 1 mm till mindre än 1 cm. De mäter sällan mer än 1,5 cm. Jätte sialoliter är sällsynta . Litteratursökning hittade 30 fall, var och en som mäter mer än 1,5 cm eller mer har publicerats (Tabell 1). Syftet med detta dokument är att presentera ett fall av en ovanligt stor sialolith och granskning av litteraturen om stora sialoliter (1,5 cm eller större).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Fallrapport
en 36-årig manlig patient rapporterade till avdelningen för Oral och Maxillofacial kirurgi, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, klagar på smärta och svullnad i munnen i 1 år. Han gav också en historia av intermittent ökning av svullnaden tidigt på morgonen och smärta under ätandet som senare avtar på egen hand. Smärtan var av måttlig variation som patienten kunde tolerera. Det fanns ingen associerad historia av feber, sjukdom eller brännande känsla i munhålan.
vid extraoral undersökning sågs inga relevanta fynd. Intraoral undersökning avslöjade en svullnad av Storlek 3 1 cm 1 cm sträcker anteroposteriorly och mediolateralt på det högra golvet i munnen från lingual frenum till den andra premolära regionen (Figur 1). Överliggande slemhinna visar sig vara normalt utan spotthinder. Vid palpation visade sig svullnaden vara hård i konsistens och nontender. Lesionen var inte fixerad till de underliggande strukturerna och den var inte pulsatil. Ingen purulent urladdning detekterades från kanalöppningen och salivflödet befanns vara normalt.
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
efter induktion av lokalbedövning placerades retraktionssutur runt kanalen distalt mot stenen, som sedan drogs tillbaka främre. Ett mukosalt snitt placerades och noggrann trubbig dissektion av vävnaderna gjordes och sialolith lokaliserades. Ett längsgående snitt genom den överlägsna kanalväggen över sialolith placerades och sialolith evakuerades (figurerna 3 och 4). Saltlösning bevattning och mjölkning av körteln gjordes för att avlägsna eventuella små kvarvarande stenar eller mucinproppar. Approximation av såret gjordes med några 3-0 vicryl suturer. Efter de postoperativa instruktionerna återkallades patienten efter sju dagar för granskning. Läkningen visade sig vara tillfredsställande och salivflödet visade sig vara normalt och patienten lindrades av symtomen.
3. Diskussion
Sialolithiasis är en sällsynt sjukdom med manlig förkärlek. Sjukdomen kan förekomma i alla åldrar, men det förekommer oftare under det tredje till sjätte decenniet av livet. Submandibulära körtlar påverkas oftare än parotider med kanalen som en vanligare plats för förekomst av sialolith .
enligt Harrison et al. bildandet av kärnan av sialolit i de submandibulära körtlarna är sekundär till sialadenit och är relaterad till varaktigheten av symtom på sialadenit . Enligt dem under kronisk submandibular sialadenit inflammatoriska svullnader skulle leda till partiell obstruktion av en stor kanal med stagnation av sekretoriska material rikt på kalcium. Detta skulle bilda en förkalkad kärna och senare när detta växer skulle det bli en sialolith.
Figur 5 visar tecken och symtom som inkluderar svullnad, anatomisk asymmetri, storleksfluktuationer, vanligtvis snabbt insättande och partiell upplösning under en till flera timmar, kvarvarande körtelsvullnad, minskat salivflöde jämfört med den kontralaterala körteln, smärta som intensifieras under måltiderna eller när salivflödet stimuleras, svullnad och erytem av submandibulär papilla för distala stenar och ovanligt suppuration eller lokal cellulit .
radiografiskt kan det ses som en radiopaque struktur, som kan vara homogen eller med en laminerad struktur. Vissa kan också vara radiolucent . Som framgår av Tabell 1 inträffade var och en av dem hos manliga patienter; med undantag för ett fall var alla stora sialoliter belägna i den submandibulära kanalen (94,4%) och endast ett isolerat fall hittades med i Stensen kanal av parotid spottkörtel.
flera faktorer verkar vara involverade i den högre förekomsten i submandibular körtel jämfört med parotiden.(1) den submandibulära kanalen är bredare i diameter och längre än Stensenkanalen.(2) salivflödet i den submandibulära körteln är mot tyngdkraften.(3) den submandibulära salivsekretionen är mer alkalisk jämfört med pH i parotid saliv.(4) det submandibulära salivet innehåller en högre mängd mucinproteiner medan parotid saliv är helt serös.(5) kalcium-och fosfathalten i submandibulärt saliv är högre än i andra körtlar.
generellt tros sialoliter börja från retention av saliv i salivkanalen. Senaste studier med sialoendoskopi avslöjade fler chanser för salivretention i submandibulär kanal. Beklädnaden av kanalen som ses endoskopiskt är vit och avaskulär, och kanalen kan i sig orsaka partiell obstruktion.
under sialoendoskopi hittades några speciella egenskaper i kanalens lumen och vägg av Yu et al. . En speciell struktur är en sfinkterliknande mekanism eller muskelliknande struktur . Detta har en ventilliknande funktion och kan förhindra att främmande kropp kommer in i kanalen, som är belägen på den främre sidan av submandibulär kanal, som kan relateras till bildandet av sialolit i den submandibulära körteln.
Marchal et al. rapporterade resultaten av undersökningen av 120 submandibulära körtlar och sfinkteren var belägen i de första 3 mm av Whartons kanal. En annan speciell struktur är en bassängliknande struktur i den submandibulära körteln, som expanderar till regionen hilus på sialoendoskopi. Det kallas också bäckenliknande eller komaområde. Det kan sakta ner salivflödet och få sedimentet av oorganiskt ämne att sjunka och inducera gradvis bildning av en sialolith om en nidus såsom en slempropp eller en främmande kropp existerar.
Figur 6 visar behandlingsalternativ för patienter med salivstenar som inkluderar avlägsnande genom munhålan, interventionell sialoendoskopi och resektion av körteln. Behandlingsvalet beror på platsen, storleken, formen, antalet och kvaliteten på stenarna.
3.1. Kirurgiskt avlägsnande av Salivstenar från den submandibulära kanalen
3.1.1. Intraoral borttagning
procedur. Syftet med detta förfarande är att dissekera Whartons kanal, isolera den och därefter ta bort stenen. Snarare än blind sökning av mobil mjukvävnad för sten immobilisering av den del av det orala golvet och kanalen som ska exponeras görs begränsa gränserna för stenen antero posteriort. Detta görs genom placering av två djupa suturer, en främre och en bakre förkalkning. Det finns ett alternativ för att göra suturradioen ogenomskinlig genom att impregnera suturen med jodiniserad olja för visning i den ocklusala röntgenbilden så att suturerna kan placeras exakt.
det finns en anatomisk egenskap som kan användas för att omskriva kanalen. Plica sublingualis, som är en förhöjd topp i slemhinnan, orsakas av den orala projektionen av den sublinguala körteln och ligger i golvet i munnen längs den laterala gränsen på tungan bakom den linguala frenum. Den är nära approximerad med kanalens anteroposterior kurs och ligger i ett plan direkt ovanför eller något lateralt mot Whartons kanal.
den andra anatomiska egenskapen är kanalens gång som gradvis stiger upp när den går framåt från körteln till dess öppning; djupet till vilket suturen måste placeras kan lätt räknas.
efter placeringen av den främre suturen är den bakre suturen bunden tätt för att förhindra att stenen glider bakåt. Suturerna ska vara av tillräcklig längd så att det är möjligt att ta tag i dem manuellt, vilket ökar den operativa platsen och gör den spänd. Ytterligare extraoralt tryck under golvet i munnen hjälper till att höja området som ska undersökas kirurgiskt. Suturen kombinerad med det extraorala trycket underlättar mer exakt och enkel dissektion av området.
kardinalregeln vid avlägsnande av Whartons kanal sialolith är att eftersom sialolith är belägen intraductal kan den aldrig gå förlorad om kanalen först är belägen och tillräckligt isolerad . Direkt cutdown på stenarna i den längsgående delen av kanalen är sjuk rekommenderas eftersom det kan leda till maceration av kanalen gör sialodochoplasty omöjligt och kan resultera i saliv läckage eller stenos .
det finns också möjligheter att delarna av sialolit förloras i de omgivande vävnaderna, vilket resulterar i infektion. De situationer där nedskärningsförfarandet inte bara är acceptabelt utan också rekommenderas är(1)när sialolith är närvarande vid duktalöppningen-i denna situation kommer ett snitt över stenen att hjälpa till med extirpation av stenen och samtidigt möjliggöra en sialodochoplasty, vilket görs genom att suturera de exponerade kanalväggarna till deras respektive intilliggande slemhinna efter införandet av en lacrimal sond i kanalens lumen;(2)när det finns en stor sten i den submandibulära körteln, skjuter körteln uppåt och framåt, vilket resulterar i projektionen av stenen framträdande intraoralt. Snitt genom den överliggande slemhinnan kommer att resultera i projektionen av stenens framträdande intraoralt. Snitt genom slemhinnan kommer att resultera i utgången av stenen eftersom körteln förmodligen är grovt fibrotisk och icke-fungerande och ingen annan behandling är sannolikt nödvändig.Efter identifiering och isolering av Whartons kanal och undersökning av signifikant anatomisk struktur görs ett initialt snitt Främre i det suturbegränsade området. När kanalen stiger framåt kommer sialolithens rörelse att vara i en anterosuperior riktning så att den främre tredjedelen är relativt nära ytslemhinnan. Kanalen intill den mediala ytan av sublingual körtel vars överlägsna projektion manifesteras av den upphöjda plica-sublingualis. Ett snitt på 2 cm görs medialt och parallellt med plica som sträcker sig från cuspid till den andra bicuspid-regionen. Om det görs i sidled skulle dissektionen för att lokalisera kanalen perforera och skada den sublinguala körteln vilket ökar risken för en iatrogen inducerad oral ranula uppmärksamhet måste ges medial till den andra molaren i mitten av kanalen till korsningen lingual nerv. En preincisioninsättning av en lacrimal sond i kanalen eller noggrann trubbig dissektion av vävnaderna med en krökt mygghemostat kommer att lyckas. Bär dissektionen med endast små avvikelser medialt eller i sidled. Retraktionssuturer kan placeras genom den laterala aspekten av de snittade slemhinnevävnaderna och binds till de intilliggande tänderna. För bakre placerade stenar förlängs slemhinnans snitt bakåt och kanalen exponeras tills en utbuktning observeras. Följ kanalen bakåt och identifiera och skydda den linguala nerven när den korsar under Whartons kanal. Att placera en krökt hemostat sämre än den isolerar stenen. Ett längsgående snitt genom den överlägsna kanalväggen som ligger över sialolith kommer att resultera i evakuering. Kanalens patency kontrolleras genom att sätta in en lacrimal sond med god storlek, som sedan följs med saltlösning intraduktal bevattning och mjölkning av den involverade körteln för att avlägsna eventuella små kvarvarande stenfragment eller slemproppar.
slutförandet av proceduren kan göras genom antingen en primär stängning eller sialodochoplasty. Om primär stängning är klar, sutur inte den snittade kanalväggen, eftersom detta ökar risken för stenos. För att minska omfattningen av oral golvsvullnad från salivläckage och postkirurgiskt ödem är en tät slemhinneförslutning kontraindicerad och kirurgiska avlopp är obligatoriska. En definitiv risk för detta förfarande ökar svårighetsgraden av förutsättning för salivstasis och även risken för återfall. Detta kan undvikas genom en dochoplasti. En ny tillverkad duktal öppning rekommenderas var som helst i den horisontella delen av kanalen så länge den är bakom den borttagna sialolith. Det längsgående överlägsna duktala snittet förlängs bakåt. Marginalerna sprids i sidled, och varje sida sutureras till deras intilliggande slemhinna med två absorberbara fina suturer. Om möjligt placeras en enda sutur genom kanalens överlägsna vägg vid den proximala änden av det längsgående duktala snittet för att engagera den överliggande slemhinnan. Ligering av kanalen anterior till dochoplastiken för att tvinga salivflödet genom den nya öppningen är valfritt. Periodisk kanalutvidgning och sialagogues säkerställer en ny duktal öppning.
3.1.2. Litotripsy
Elektrokorporeal chockvåg litotripsy är en gammal teknik som används som en icke-invasiv teknik. Marmary rapporterade först fragmentering av sialolith med chockvågor 1986. Stora maskiner med mycket brett fokus utgjorde ett problem vid den tiden, men utvecklingen av mindre maskiner ledde till finfokuserade vågor, vilket förbättrade effekten av denna teknik.
Iro et al. används stötvåg litotripsi med piezoelektrisk litotripter för att behandla 35 stenar och fann att alla stenar var fragmenterade men visade endast 40% av clearance. Studie av Yoshizaki et al. hittade också bara sönderdelning av sten i Slam. Med behovet av avancerad armamentarium och dåligt resultat denna teknik verkar inte vara effektiv som en livskraftig rutinmetod för hantering. Istället för att använda den som en soloteknik visade sig adjuvans interventionell endoskopi eller kirurgisk ingrepp vara effektiv vid behandling av sialoliter.
3.1.3. Laser Sialolithectomy
Azaz et al. rapporterade sialolithektomi med Sharplan CO2-laser på 47 patienter och fann att behandlingen hade utmärkta resultat med nästan ingen blödning, minimal skräck och lite obehag genom läkningstiden. Men det finns ingen extra fördel jämfört med konventionell kirurgisk hantering. Att vara en blind procedur, med omfattningen av vävnadsförstöring är okänd och behovet av specialutrustning med avsaknad av tydlig fördel och med möjlighet till skadliga effekter, verkar detta förfarande inte vara en genomförbar teknik för avlägsnande av sialoliter.
3.1.4. Interventionell Sialoendoskopi
det endoskopiska systemet innefattar diagnostisk och interventionell sialoendoskopi, en papillär dilator, tång, gripande trådkorg (3-6 ledningar) och en elektrohydraulisk litotripter. Lokalbedövning sker genom lingual nervblock och perfusion av 2% lignokain genom öppningen. Endoskopet sköljs intermittent med en lösning av 0,9% natriumklorid. Detta utvidgar kanalen något, rensar endoskopistens syn och tar bort pus, skräp och tillfälligt blod.
enheten sätts in genom öppningen av Whartons kanal eller genom ett mini-snitt i öppningen eller den främre delen av kanalen; papillan är dilaterad med dilatatorer med ökande diameter. Det första förfarandet är diagnostiskt och kan utforska duktalsystemet noggrant. När stenen är belägen krävs interventionell endoskopi. Små runda stenar kan avlägsnas med trådar eller tång. Större stenar ska fragmenteras och sedan avlägsnas med trådar eller tång. När det bara finns stenos kan ballongdilatation av kanalen göras och om mucinproppar finns kan de avlägsnas med pincett eller tvättas ut genom kontinuerlig sköljning genom endoskopet. Interventionell sialoendoskopi och operation kan användas gemensamt för att behandla flera stenar. Initiala behandlingsresultat visar sig vara tillfredsställande men långsiktiga resultat är ännu inte utforskade.
3.1.5. Submandibular körtel borttagning
körtel borttagning indikeras endast när små stenar är närvarande i den vertikala delen av kanalen från kommaområdet till hilus eller i själva körteln som inte är kirurgiskt tillgängliga intraoralt och producerar obstruktiva symtom . Med tillgången på interventionellt endoskop kan även detta undvikas.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.