Table des matières

Contexte

Un utérus incarcéré est une complication obstétricale rare, avec une incidence rapportée de 1 grossesse sur 3 000. Elle se produit lorsqu’un utérus rétroverti ne se résout pas au-delà de la mi-gestation et que le corps utérin se confine dans le creux du sacrum. Cela provoque le déplacement du col de l’utérus au-dessus ou contre la symphyse pubienne. La rétroversion de l’utérus survient dans 15% des grossesses et est considérée comme une variation anatomique normale et se résout généralement en position antévertie après 14 à 16 semaines de gestation. En cas d’incarcération utérine, l’utérus rétroverti ne devient pas antéverti. Cela peut entraîner une morbidité et une mortalité maternelles et fœtales.

Rapport de cas

Une sage-femme à faible risque a dirigé des soins primigravida, dans la mi-vingtaine, avec un IMC normal, suivie pour une analyse anatomique de routine à 22 + 4 semaines. L’échographiste n’a pas pu terminer l’analyse en raison de la position fœtale et a noté une forme inhabituelle de l’utérus. La tête, le visage, le cerveau et le placenta du fœtus n’ont pas pu être évalués complètement. Par conséquent, une échographie de consultant a été organisée et réalisée à 23 + 0 semaines.

Les résultats de cette analyse étaient d’un utérus fortement rétroverti avec le col de l’utérus au-dessus de la tête du fœtus suggérant que l’utérus était incarcéré dans le bassin. L’examen vaginal a révélé une plénitude dans la paroi vaginale postérieure en accord avec l’utérus se trouvant dans la poche de Douglas et un col antérieur très élevé derrière la symphyse pubienne.

Une IRM a été demandée et a confirmé un utérus rétroflexe avec le point de flexion un tiers en haut de la cavité utérine au niveau de la jonction lombo-sacrée maternelle. Le fond utérin était dans la poche de Douglas avec la tête fœtale située entre le vagin maternel et le rectum. Le fœtus avait une anatomie normale à l’exception des talipes bilatéraux et le placenta était haut dans la cavité utérine. Aucun fibrome n’a été vu ni aucune autre cause de l’incarcération.

Après une consultation approfondie, la patiente a subi un remplacement manuel de l’utérus à 24 semaines et 1 jour de gestation après l’administration de corticostéroïdes pour la maturation pulmonaire fœtale. Le patient a été placé en position latérale gauche après l’insertion d’un anesthésique rachidien. Un déplacement manuel a ensuite été effectué par le chirurgien en insérant sa main serrée dans le vagin et en appliquant une pression continue sous le fond d’œil pendant 3 minutes. On a senti l’utérus s’élever et le creux sacré est devenu vide. Une échographie a été réalisée confirmant une présentation du siège, une activité cardiaque fœtale normale et une position normale de l’utérus. Un dispositif d’oreiller fœtal et un sac vaginal ont été insérés dans le vagin et sont restés in situ pendant 24 heures. L’Atosiban a été utilisé pour la tocolyse tout au long de la procédure et s’est poursuivi pendant 24 heures après l’opération. Le patient a été renvoyé à la maison 3 jours après l’intervention sans souci fœtal / maternel.

Lors d’une échographie de suivi par l’obstétricien consultant, on a pensé qu’il y avait une anomalie utérine sous la forme d’un utérus bicornu. Une IRM de suivi a été demandée qui a montré un utérus arqué avec un septum musculaire de 6 cm fendant le fond d’œil avec un tiers de la cavité à droite maternelle et 2 tiers à gauche. La tête fœtale a été visualisée dans le fond d’œil gauche et le corps et les membres fœtaux dans le fond d’œil droit.

Le patient a subi 2 échographies d’évaluation fœtale hebdomadaires qui ont toutes montré une bonne vitesse de croissance dans les centiles normaux sur un graphique de croissance personnalisé avec un volume de liqueur normal et un débit diastolique final présent sur les dopplers de l’artère ombilicale.

La présentation du siège a persisté donc une césarienne élective a été réalisée à 39 + 3 semaines. Lors de la césarienne, l’utérus était bicornu, la tête fœtale étendue dans la corne gauche. L’opération n’a pas été compliquée et le patient a été renvoyé chez lui le lendemain.

Discussion

Les patients atteints de cette maladie peuvent se présenter de plusieurs manières, y compris de manière asymptomatique comme dans notre cas. Les symptômes sont généralement liés à la pression exercée sur l’anatomie environnante par l’utérus en expansion: y compris la plénitude pelvienne, les douleurs pelviennes ou dorsales, les symptômes urinaires et gastro-intestinaux. Les symptômes urinaires comprennent la dysurie, la fréquence et la rétention; les symptômes gastro-intestinaux comprennent la pression rectale, la constipation et les douleurs abdominales basses. Lors de l’examen clinique, plusieurs signes classiques peuvent être révélés, notamment une hauteur fundale inférieure à celle prévue pour l’âge gestationnel, un col de l’utérus déplacé antérieurement, une masse lisse remplissant la poche de Douglas et une angulation antérieure du vagin. La suspicion d’un utérus incarcéré lors de la présentation peut être confirmée par échographie ou imagerie par résonance magnétique.

Les complications maternelles rapportées d’un utérus incarcéré comprennent une rétention urinaire conduisant rarement à une obstruction urétérale et à une insuffisance rénale, une occlusion intestinale avec nécrose associée et une thromboembolie veineuse. Les complications obstétricales impliquent une restriction de la croissance intra-utérine, une fausse couche, une mortinaissance, un oligohydramnios, un travail prématuré et un risque accru de césarienne d’urgence. Notre patiente a été pleinement conseillée sur les risques de poursuivre la grossesse sans subir de remplacement manuel de l’utérus et également sur les risques associés à un remplacement tels que le travail prématuré, le décollement, la rupture utérine et par conséquent une hystérectomie.

Une fois qu’un utérus incarcéré est identifié, il est important que l’utérus soit remis en position anatomique normale tôt s’il ne se résorbe pas spontanément. Il existe plusieurs options pour manipuler l’utérus en position antérieure. L’intervention avant 20 semaines de gestation peut être par réduction passive, réduction manuelle, réduction coloscopique, réduction laparoscopique et laparotomie. Idéalement, les tentatives de repositionnement de l’utérus en position antévertie doivent être entreprises entre 14 et 20 semaines de gestation, car cela est associé au plus de succès.

La réduction manuelle est réalisée en appliquant une pression numérique sur le fornix postérieur; l’anesthésie générale facilite la correction de la position utérine en provoquant une flaccidité et une relaxation des muscles pelviens et abdominaux, mais ce rapport de cas montre que la réduction manuelle peut être effectuée avec succès sous anesthésie rachidienne sans complication. Les tentatives de corriger un utérus incarcéré à la position anatomique normale après 15 semaines de gestation sont associées à un échec accru et la réduction manuelle est rarement réussie à partir de 20 semaines de gestation. Ce rapport de cas montre que la réduction manuelle peut être effectuée avec succès à 24 semaines avec un bon résultat fœtal et maternel, mais une planification minutieuse et un consentement éclairé adéquat sont requis.

Une approche MDT a été utilisée lors de la préparation du remplacement manuel de l’utérus au théâtre. En raison des complications connues liées au remplacement manuel, l’équipe de théâtre était composée d’un anesthésiste consultant, d’un chirurgien colorectal consultant, d’une infirmière spécialiste colorectale, de 5 obstétriciens et gynécologues consultants (dont 1 ayant des compétences avancées en échographie, 1 spécialiste en médecine fœtale, 2 urogynécologues). Trois cas réussis de libération utérine par sigmoïdoscopie après 20 semaines de gestation ont été rapportés et le remplacement manuel a échoué. il s’agissait d’une option de deuxième ligne pour le traitement qui avait été prévue dans ce cas. La prise en charge de troisième ligne aurait inclus la laparotomie et la correction chirurgicale.

Une incidence accrue des utérus incarcérés est observée dans plusieurs troubles, y compris les adhérences pelviennes dues à la chirurgie, l’endométriose, les fibromes et les malformations utérines congénitales. Ce rapport de cas était un utérus incarcéré à partir d’un utérus bicorne dont le diagnostic n’a été formellement posé qu’à la césarienne.

Si l’incarcération persiste jusqu’à terme, un accouchement vaginal normal est contre-indiqué et une césarienne est recommandée à 36 semaines de gestation. La césarienne peut être très complexe en raison de la distorsion importante de l’anatomie normale et il faut envisager l’utilisation d’une incision abdominale médiane. Une équipe multidisciplinaire devrait être impliquée, y compris des chirurgiens urologiques en raison du risque de lésion des voies urinaires. Le reste de la grossesse doit être étroitement surveillé pour détecter les complications fœtales et obstétricales telles que la restriction de la croissance fœtale intra-utérine (tableau 1).

Conclusion

Un utérus incarcéré est une complication obstétricale rare qui, si elle n’est pas détectée et prise en charge, peut entraîner une morbidité maternelle et fœtale importante, voire une mortalité. Une planification approfondie est nécessaire avant d’effectuer un remplacement manuel d’un utérus incarcéré pour s’assurer que toutes les complications sont anticipées et préparées à l’avance. Une approche multidisciplinaire incluant d’autres spécialités est conseillée, notamment des radiologues, des anesthésistes, des néonatologistes et des chirurgiens colorectaux. Ces rapports de cas montrent que le remplacement manuel d’un utérus incarcéré peut être effectué en toute sécurité pendant 24 semaines sous anesthésie rachidienne avec un bon résultat obstétrical.

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