Toux * 4: Toux dans l’asthme et la bronchite|Thorax éosinophile

TOUX ASSOCIÉE À L’ASTHME

Un certain nombre d’études prospectives ont montré que l’asthme est l’une des étiologies les plus courantes de la toux chronique (24-29%) chez les non-fumeurs adultes.3-5 Dans un sous-groupe d’asthmatiques, la toux peut être le symptôme prédominant ou unique.6 Cette affection est appelée asthme variante de la toux (CVA).

Le diagnostic de l’ACV présente souvent un défi car l’examen physique et les tests spirométriques peuvent être tout à fait normaux. Jusqu’à 50% des patients atteints de CVA ont une EB associée, le degré d’éosinophilie étant similaire à celui des autres asthmatiques.1 La démonstration de l’hyperréactivité bronchique par le défi d’inhalation de méthacholine soutient la présence de CVA, mais le diagnostic n’est confirmé qu’à la résolution de la toux avec un traitement anti-asthme spécifique.7 Bien que la toux due à l’EB réponde généralement à un traitement stéroïdien inhalé,1 l’hyperréactivité bronchique est absente.

En général, l’approche thérapeutique de l’AVC est similaire à celle de l’asthme typique. Une amélioration symptomatique est souvent notée après 1 semaine de traitement bronchodilatateur inhalé, mais la résolution complète de la toux peut nécessiter l’ajout de corticostéroïdes inhalés jusqu’à 8 semaines.7

Certains patients peuvent souffrir d’une exacerbation paradoxale de la toux avec l’utilisation de stéroïdes inhalés, probablement due à un constituant de l’aérosol. L’apparition plus fréquente de toux avec le dipropionate de béclométhasone qu’avec l’acétonide de triamcinolone, par exemple, serait due à un composant du dispersant dans le premier.8 La possibilité d’une toux induite par des stéroïdes inhalés, ainsi qu’une mauvaise utilisation de l’inhalateur, doit être exclue avant l’escalade du traitement.

Pour une toux sévère ou qui ne réagit que partiellement aux stéroïdes inhalés, un essai thérapeutique diagnostique de corticostéroïdes oraux (prednisone 40 mg ou équivalent par jour pendant 1 semaine) seuls ou suivis d’un traitement inhalé9 a été couronné de succès.

Des rapports anecdotiques suggéraient initialement que les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LRTA) pourraient être particulièrement efficaces dans le traitement de la toux asthmatique.10,11 Par la suite, un essai prospectif, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo a montré que le zafirlukast de LTRA améliore la toux et supprime la sensibilité réflexe de la toux à la capsaïcine inhalée chez les patients atteints d’ACV, y compris un sous-groupe dont la toux avait été réfractaire aux stéroïdes inhalés.12 La capacité du zafirlukast à inhiber la toux qui avait été résistante aux bronchodilatateurs et aux stéroïdes inhalés suggère que les ARL pourraient moduler plus efficacement le milieu inflammatoire des récepteurs afférents de la toux résidant dans l’épithélium des voies respiratoires chez les patients atteints d’ACV. Les mécanismes par lesquels cet effet antitussif se produit restent à élucider.

Il est clair que les ARL ont gagné une place dans notre arsenal thérapeutique contre l’ACV. Si ces nouveaux agents doivent remplacer ou simplement compléter les stéroïdes inhalés n’est pas clair pour le moment. En cause, le manque d’informations sur les effets à long terme des ARL contre l’inflammation asthmatique chronique et le remodelage de la paroi des voies respiratoires qui en résulte. Un épaississement de la couche sous-épithéliale a été démontré dans le CVA, bien que dans une moindre mesure que dans l’asthme typique.13 Un traitement anti-inflammatoire chronique semble donc indiqué chez les patients atteints d’ACV, mais on ignore si la monothérapie par LRA est suffisante pour prévenir la progression du remodelage de la paroi des voies respiratoires dans ce contexte. Des essais cliniques prospectifs sont nécessaires pour définir le rôle des ARL dans le traitement chronique de l’ACV. Une approche par étapes du traitement du CVA est présentée dans l’encadré 1.

Des données récentes appuient le concept selon lequel les patients atteints d’ACV constituent un sous-groupe très distinct, plutôt que d’être simplement des asthmatiques qui toussent. Par exemple, les sujets atteints d’ACV ont une sensibilité réflexe de toux accrue à la capsaïcine inhalée, alors que les asthmatiques typiques ne diffèrent pas des volontaires sains en termes de toux induite expérimentalement.12 Fait intéressant, malgré une sensibilité accrue à la toux, les patients atteints d’AVC présentent un degré moindre d’hyperréactivité bronchique à la méthacholine que ceux atteints de la forme typique d’asthme.12,14,15 Ces observations sont une excellente illustration du concept selon lequel la toux et la bronchoconstriction sont des entités distinctes, contrôlées par des voies neuronales afférentes distinctes.16