Résumé
Contexte. Le sarcome granulocytaire localisé du col utérin en l’absence de leucémie myéloïde aiguë (LMA) à la présentation est très rare, son diagnostic est souvent retardé et son pronostic presque toujours inquiétant évoluant en LMA réfractaire. Cas. Nous présentons le cas d’une femme de 30 ans avec des saignements vaginaux et une masse cervicale importante. Une évaluation plus poussée a confirmé la présence d’un sarcome granulocytaire mais n’a pas révélé d’atteinte systémique. Résultat. Une chimiothérapie de type LAM suivie d’une radiothérapie de l’utérus a conduit à une rémission complète durable. Elle reste en rémission complète six ans après le diagnostic. Conclusion. Le sarcome granulocytaire du col de l’utérus est une entité rare pour laquelle un traitement intensif précoce de type LAM est efficace.
1. Introduction
Le sarcome granulocytaire (GS) est une tumeur solide rare constituée de cellules myéloïdes immatures décrite pour la première fois comme un chlorome par Burns en 1823 en raison de sa couleur verte due à la coloration à la myéloperoxydase. Son association avec la leucémie aiguë a été rapportée par Dock en 1893. La GS est le plus souvent diagnostiquée dans le cadre des manifestations systémiques de la leucémie myéloïde aiguë (LMA), principalement après le diagnostic de LMA, mais elle peut également être le symptôme présent. Moins fréquemment, ils signalent une rechute de LMA ou une transformation blastique de la leucémie myéloïde chronique (LMC). Dans de rares cas, ils apparaissent comme une masse isolée sans preuve préalable de leucémie, mais dans cette situation, les patients développent généralement une LAM dans les 8 jours à 28 mois.
L’incidence de la GS est estimée à 0,7 par million chez les enfants et à 2 par million chez les adultes. Elle ne survient que chez 32,3% des patients atteints de leucémie granulocytaire, étant cliniquement évidente chez moins de 1%.
Il se produit le plus souvent dans les os, le périoste, les tissus mous, les ganglions lymphatiques et la peau, mais peut se produire pratiquement n’importe où. L’organe viscéral le plus souvent impliqué est le rein.
GS a un mauvais pronostic. Le taux de survie global à 2 ans pour tous les patients est de 6%. Aucun patient survivant plus de 5 ans n’a été signalé dans la littérature.
L’atteinte de l’appareil génital féminin chez les femmes qui meurent de leucémie est fréquente, mais une atteinte cliniquement significative est rare. L’organe le plus fréquemment impliqué est l’ovaire estimé à 36,4% suivi du col de l’utérus et de l’utérus. Les symptômes de GS du col de l’utérus ou de l’utérus comprennent des saignements vaginaux ou post-coïtaux suivis de douleurs abdominales et de manifestations systémiques, notamment de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids.
Seuls quelques cas ont été rapportés dans lesquels une GS localisée du col de l’utérus était la seule manifestation. Pathak et coll. décrit dans leur examen de 25 patients atteints de GS du col de l’utérus seulement deux cas d’atteinte cervicale initiale isolée confirmée. Dans les deux cas, une LMA a ensuite été diagnostiquée. Un patient est décédé de la maladie et l’autre était en rémission après une chimiothérapie contre la leucémie aiguë en moins de 2 ans de suivi.
Nous présentons ici une femelle de 30 ans atteinte d’un sarcome granulocytaire isolé du col de l’utérus sans évolution en LMA et en rémission complète après 6 ans de suivi.
2. Rapport de cas
Une femme blanche de 30 ans (gravida 1, para 1) a rendu visite à son gynécologue pour se plaindre de saignements vaginaux irréguliers. Quatre mois plus tôt, elle avait eu un épisode de saignement vaginal anormal qui avait duré deux semaines. Il n’y avait aucun antécédent de douleur abdominale ou de symptômes systémiques. Son dernier frottis, un an avant le diagnostic, était normal. Un examen pelvien a révélé une hypertrophie du col de l’utérus et une biopsie cervicale a montré une infiltration de petites cellules myéloïdes immatures. Les études en laboratoire n’étaient pas remarquables. Une tomodensitométrie pelvienne et une IRM ont révélé une masse au niveau du col de l’utérus mesurant cm. La masse était homogène, bien définie, infiltrante, mais épargnait le rectum et la paroi de la vessie. Aucun élargissement des ganglions lymphatiques n’a été observé. Les ovaires, le foie, la rate, le pancréas et les reins étaient d’apparence normale. Il n’y avait pas d’ascite ni d’atteinte thoracique. Le patient a ensuite été référé à notre service.
Elle était assistante sociale avec une fille de 2 ans qui avait été accouchée par césarienne. Le reste des antécédents médicaux du patient était banal.
À l’examen, elle était en parfaite condition physique, sans antécédents de perte de poids, de fièvre ou de sueurs nocturnes, et la pression artérielle était de 110/70 mm Hg. L’examen gynécologique a révélé une hypertrophie du col de l’utérus, qui était ferme, élastique et facilement meurtri sans atteinte du cul-de-sac paramétrial ou vaginal. Il n’y avait pas de ganglions lymphatiques palpables et aucune hépatosplénomégalie. Le reste de l’examen physique était normal. Les études en laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: hémoglobine 13,3 g / dL, plaquettes / mL et nombre de globules blancs 7300 par millimètre cube, avec 62,5% de neutrophiles, 30,2% de lymphocytes et 5,3% de monocytes. La chimie du sang était banale. L’examen cytologique des frottis cervicaux était composé de 50% de cellules hématopoïétiques, de blastes de petite à moyenne taille, avec un rapport nucléaires-cytoplasmique élevé, une chromatine fine et de fines granulations dans le cytoplasme d’origine myéloïde. Les explosions étaient positives à la myéloperoxydase. Une biopsie a été réalisée (deux fragments de et cm) qui a montré une infiltration étendue de la paroi de l’épithélium squameux par des cellules blastiques de petite taille. Des analyses immunohistochimiques multiples ont été obtenues. La myéloperoxydase, l’antigène leucocytaire commun et le CD34 étaient fortement positifs. (Figures 1 et 2) Les marqueurs lymphoïdes, les marqueurs épithéliaux et les marqueurs neuroendocrines étaient tous négatifs (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, cytokératine, EMA, synaptophysine et chromogranine). Le Ki67 a été exprimé dans 80% des cellules. Ces résultats étaient compatibles avec le diagnostic d’une GS de type myéloblastique. La biopsie médullaire (BMB) et l’aspiration étaient normales, tout comme la cytogénétique.
Coloration à l’hématoxyline et à l’éosine du sarcome granulocytaire du col utérin.
Tache de myéloperoxydase du sarcome granulocytaire du col utérin.
Comme la plupart des patients atteints d’une GS localisée évoluent vers une LAM, notre patient a reçu une chimiothérapie d’induction de type LAM avec la cytosine arabinoside (200 mg / m2 / jour pendant sept jours) et l’idarubicine (8 mg / m2 / jour pendant cinq jours). Un examen post-hémothérapie du col de l’utérus était normal et une biopsie réalisée un mois après la chimiothérapie a confirmé l’absence de cellules blastiques résiduelles. La patiente souhaitait des grossesses ultérieures à l’avenir et la stratégie de traitement suivante a donc été adoptée: une cure de chimiothérapie de consolidation avec de l’arabinoside de cytosine à forte dose (3 g / m2 2 / jour pendant 4 jours) et de l’idarubicine (12 mg / m2 / jour pendant 2 jours) suivie d’une ovariopexie protectrice laparoscopique et d’une radiothérapie par faisceau externe de 30 Gy limitée à l’utérus. Ceci a été suivi d’un deuxième cycle de chimiothérapie de consolidation avec de l’arabinoside de cytosine à forte dose (3 g / m2 2 / jour pendant 4 jours).
Lors du dernier suivi en décembre 2008, plus de six ans après le diagnostic, elle reste en rémission complète. La numération globulaire complète, l’échographie abdominale et pelvienne et l’examen physique étaient normaux.
3. Discussion
L’âge moyen à la présentation du sarcome granulocytaire cervical est de 47 ans, allant de 26 à 75 ans. Les deux patients présentant une GS isolée du col utérin au diagnostic décrits par Pathak et al. étaient âgés de 32 et 34 ans, semblables à notre patient.
La caractéristique de présentation dans notre cas était des saignements vaginaux comme chez la majorité des patientes: 81 à 83% des symptômes présentés. La douleur ou l’inconfort abdominaux présents chez 17 à 29% des patients et les symptômes systémiques chez 6 à 17% étaient absents chez notre patient. Enfin, une combinaison d’autres symptômes est responsable de 17% des plaintes initiales.
Le diagnostic n’est pas toujours facile lorsque la GS apparaît sur un site extramédullaire chez un patient non leucémique. La plupart d’entre eux sont mal différenciés, et seulement dans 44% des cas, le diagnostic correct est posé ou suspecté. Le diagnostic erroné le plus courant est le lymphome non Hodgkinien de haut grade. Les deux sont composés de cellules discohésives infiltrantes de manière diffuse qui ont tendance à épargner les structures normales et qui peuvent contenir des lymphocytes dispersés. Dans GS, cependant, les noyaux sont généralement légèrement plus petits avec une chromatine plus finement dispersée, et certaines cellules peuvent présenter une différenciation myéloïde reconnaissable. Les taches immunohistochimiques sont généralement diagnostiques.
La GS du col de l’utérus a un mauvais pronostic. Le traitement est variable mais souvent retardé. Peu de cas de rémission complète ont été décrits après un traitement multimodal agressif de la GS dans d’autres sites, y compris la GS disséminée, sans preuve de LMA.
Notre patiente a été traitée par une chimiothérapie de type LAM et une radiothérapie utérine localisée. Une réponse complète a été observée peu de temps après le traitement, et elle reste en rémission complète. Il semble approprié de traiter la GS avec des protocoles de chimiothérapie de type LAM même en l’absence de manifestations systémiques, car la leucémie myéloïde aiguë sera presque toujours présente. À notre connaissance, il s’agit du premier cas d’une GS isolée du col utérin sans progression en LAM.
Dans l’espoir de maintenir la fertilité, elle a été traitée avec un analogue de la LHRH pendant la chimiothérapie. Elle a eu une ovariopexie avant la radiothérapie et a récupéré ses cycles menstruels sept mois après le traitement. Malheureusement, elle n’a pas pu concevoir et a même échoué plusieurs tentatives de fécondation in vitro.
Notre patient a reçu une dose totale de rayonnement de 32,4 Gy. L’utérus irradié subit des lésions somatiques; il provoque une atrophie de l’endomètre et du myomètre, une fibrose cicatricielle et une hypovascularisation qui interfèrent avec l’implantation. Indépendamment des autres facteurs, des doses d’irradiation supérieures à 30 Gy semblent être déterminantes pour la fertilité. Néanmoins, certains cas de grossesse suite à une irradiation utérine allant jusqu’à 30 Gy ont été rapportés dans la littérature.
4. Conclusion
Le sarcome granulocytaire du col de l’utérus est une entité rare et même sous sa forme localisée, un traitement intensif précoce de type LAM semble approprié. Même si notre patient a eu une longue rémission complète, le rôle de la radiothérapie en plus de la chimiothérapie reste flou.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.