CHICAGO – Un diagnostic d’hépatite auto-immune ne nécessite pas nécessairement un traitement.
Au contraire, une décision concernant le traitement devrait être basée sur l’histoire naturelle de la maladie, a déclaré le Dr Bruce Luxon lors d’un symposium parrainé par l’American College of Rheumatology.
Les patients pour lesquels un traitement est obligatoire sont ceux dont les taux d’aspartate aminotransférase (AST) sont supérieurs à 10 fois la limite supérieure de la normale, ou 5 fois la limite supérieure de la normale, plus les taux de gamma globuline sont supérieurs à deux fois la limite supérieure de la normale. Les données des années 1970 ont montré que les patients présentant ces caractéristiques de la maladie présentaient une mortalité de 60% sur 6 mois, a déclaré le Dr Luxon, professeur et président du département de médecine interne de l’Université de Georgetown, Washington.
De même, un traitement est nécessaire lorsqu’une biopsie montre une nécrose « pontante » – ou multilobulaire –, car des études ont montré que la progression vers la cirrhose se produit chez plus de 80% de ces patients et que la mortalité à 5 ans est d’environ 45%.
« En revanche, il existe un groupe de patients dont l’AST et étaient tout à fait normaux ou très proches de la normale. Ces personnes avaient une espérance de vie de 10 ans supérieure à 80% « , a-t-il déclaré, notant que ces patients n’avaient généralement pas besoin de traitement.
Les patients cirrhotiques présentant une inflammation importante, en revanche, pourraient bénéficier d’un essai thérapeutique de 3 à 6 mois pour ralentir la progression, a-t-il déclaré, ajoutant: « C’est vraiment une décision à prendre par un hépatologue. »
Chez ceux qui seront traités, la prednisone reste le pilier de la thérapie, comme elle le fait depuis 50 ans, a-t-il noté.
Il est administré initialement à une dose élevée de 60 mg pendant la première semaine (ou 30 mg plus 50 mg d’azathioprine, qui est généralement administrée pour permettre une diminution de la dose de prednisone). La prednisone est abaissée à 40 mg pendant la semaine 2 (ou 20 mg et 50 mg de prednisone et d’azathioprine, respectivement) et à 30 mg pendant les semaines 3 et 4 (ou 15 mg et 50 mg de prednisone et d’azathioprine, respectivement).
Après la semaine 4, la dose reste de 20 mg (ou 10 mg et 50 mg de prednisone et d’azathioprine, respectivement) jusqu’à ce que le point final clinique soit atteint.
L’utilisation de la thérapie combinée est associée à une fréquence beaucoup plus faible d’effets secondaires liés aux corticostéroïdes (10% contre 44%), mais tous les patients ne peuvent pas tolérer l’azathioprine. Il est bon de donner de la prednisone en monothérapie chez de tels patients, a-t-il déclaré.
Les effets secondaires typiques de la thérapie par stéroïdes peuvent se produire, y compris la prise de poids, la croissance des poils indésirables, l’acné et, surtout, les maladies osseuses.
« Vous voulez vraiment vous assurer qu’ils sont sous calcium et vitamine D », a-t-il déclaré, notant que les bisphosphonates, plutôt que le remplacement controversé des œstrogènes, sont généralement également prescrits.
Les effets secondaires de l’azathioprine peuvent inclure des troubles gastro-intestinaux, une hépatite induite par un médicament dans de rares cas et un cancer dans de très rares cas.
L’efficacité du traitement doit être évaluée sur une base biochimique ou histologique. Mais gardez à l’esprit que même si un échec de la normalisation des enzymes hépatiques suggère une maladie résiduelle, environ la moitié de ceux qui ont une normalisation auront toujours une fibrose et une inflammation hépatiques importantes lors d’une biopsie. « Il ne suffit donc pas de normaliser les transaminases », a-t-il déclaré.
Comme l’amélioration de la biopsie est en retard d’environ 6 mois par rapport à l’amélioration biochimique, une biopsie répétée à ce moment-là est justifiée.
Ces biopsies en série, qui sont importantes dans cette maladie, peuvent également prédire si un patient peut être retiré du traitement, a-t-il déclaré.
Les patients ayant une biopsie hépatique normale au suivi n’auront qu’un risque de rechute d’environ 15% à 20%, il est donc raisonnable de les retirer du traitement, a-t-il noté.
Inversement, les personnes atteintes d’hépatite d’interface et d’inflammation lors d’une biopsie de suivi rechuteront environ 90% du temps et nécessiteront un traitement continu.
Dans la plupart des cas, l’hépatite auto-immune peut être contrôlée, bien qu’un traitement continu puisse être nécessaire. Environ 65% des patients remettront dans les 18 mois, tandis que seulement environ 10% des patients échoueront complètement le traitement – et ces patients ont généralement d’autres facteurs contributifs, tels qu’une consommation excessive d’alcool, une infection virale concomitante telle que l’hépatite B ou C, ou un syndrome de chevauchement.
Un autre 10% des patients ne toléreront pas le traitement.
Parmi ceux qui nécessitent un traitement indéfiniment en raison d’une rechute, un traitement d’entretien avec 7,5 mg / jour de prednisone et 2 mg par kg / jour d’azathioprine peut être efficace pour maintenir le contrôle. Dans une étude, 85% des patients qui ont rechuté ont été pris en charge efficacement avec cette stratégie à un suivi moyen de 149 mois, a noté le Dr Luxon.
Ces patients ont généralement une survie similaire à celle des témoins appariés selon l’âge et le sexe, donc bien qu’ils doivent rester sur ces faibles doses de traitement à vie, le traitement est assez efficace.