Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

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Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Département d’orthopédie, University College London Hospital, 235 Euston Road, Londres, NW1 2BU, Royaume-Uni

L’infection après arthroplasties totales de la hanche (THA) est une complication dévastatrice avec des conséquences importantes pour les patients et les systèmes de santé. Ces derniers temps, une procédure en deux étapes utilisant des entretoises intermédiaires imprégnées d’antibiotiques est devenue le traitement le plus populaire pour les infections chroniques tardives de l’articulation de la hanche après THA avec des taux de réussite supérieurs à 90%. Dans cette revue, nous discutons des différents types d’entretoises utilisées dans le traitement de la THA chronique infectée et concluons que les entretoises de la hanche sont efficaces dans le traitement des infections de l’articulation de la hanche.

Mots clés: Arthroplastie totale de la hanche, infection, traitement, entretoises, ciment chargé d’antibiotiques

Introduction

L’infection périprothétique après THA est une complication catastrophique qui représente un énorme défi pour la communauté orthopédique. Le diagnostic est souvent difficile car aucun test étalon n’est disponible; ainsi, le diagnostic repose sur le jugement du chirurgien sur la présentation clinique, les résultats de l’examen physique et l’interprétation des investigations pertinentes. Les objectifs du traitement sont de tenter de sauver les membres et de préserver la fonction articulaire dans une population vieillissante présentant de multiples comorbidités et un risque élevé de développer des complications périopératoires. Les infections chroniques tardives de la hanche ont été définies comme celles qui se présentent plus de 4 semaines après la chirurgie, par opposition aux infections aiguës survenant dans les 4 semaines suivant l’opération.

Traitement des infections chroniques de la hanche après la THA

Les options de traitement des infections chroniques de l’articulation de la hanche après la THA sont passées d’un échange direct en une seule étape à une arthroplastie de révision en deux étapes et plus récemment en plusieurs étapes dans plusieurs centres. Le dilemme d’identifier les patients qui conviennent à une révision en une ou plusieurs étapes n’est pas résolu. Des antibiotiques suppressifs à long terme et des procédures de récupération telles que l’arthroplastie de girdlestone, l’arthrodèse et l’amputation ont également été utilisés chez des patients à risque opératoire élevé et chez des patients qui ne souhaitent pas subir d’interventions supplémentaires.

Bien que la révision en une seule étape ait eu de bons résultats, la réimplantation en deux étapes reste aujourd’hui la norme de référence pour le traitement des THA chroniquement infectées, car l’éradication réussie de l’infection est bien supérieure à 90%. De plus, il permet une reconstruction non cimentée et l’utilisation d’allogreffes au deuxième stade, ce qui est particulièrement important compte tenu de la fréquence des défauts fémoraux et acétabulaires associés aux infections THA.

L’objectif d’une révision en deux étapes est d’éradiquer toute bactérie résiduelle après le retrait de la prothèse et un débridement chirurgical minutieux au premier stade, suivi de l’identification de l’organisme infectant à partir de biopsies tissulaires, de la détermination de la sensibilité aux antibiotiques et de l’ajustement approprié de l’antibiothérapie systémique avant la réimplantation.

Le moment de la deuxième étape est variable, mais est essentiellement basé sur des preuves cliniques, radiologiques et de laboratoire que l’infection a été surmontée avec un taux d’ESR et de CRP revenant à des valeurs normales.

Ciment chargé d’antibiotiques

L’utilisation de ciment chargé d’antibiotiques (ALC) sous forme d’espaceurs pendant la période d’intervalle pour administrer des antibiotiques localement est devenue populaire car elle a augmenté les taux de contrôle des infections atteignant jusqu’à 95% dans plusieurs études. Un certain nombre d’articles ont établi la capacité de l’ALC à délivrer une concentration locale d’antibiotiques beaucoup plus élevée que celle possible par un traitement systémique tout en empêchant les débris de s’accumuler dans l’espace articulaire potentiel et en diminuant le risque de contractures des tissus mous. Des études récentes suggèrent que l’ALC pourrait éliminer le besoin d’antibiotiques systémiques dans la période d’intervalle, réduisant ainsi les coûts et la morbidité.

Le ciment osseux Palacos a été largement utilisé en raison de ses caractéristiques d’élution supérieures et de sa résistance à la rupture par rapport aux autres types de ciment. Cependant, Ensing et al dans une étude récente ont montré que le ciment osseux Copal a une meilleure libération de gentamicine et peut donc être plus efficace pour prévenir la formation de biofilm que les Palacos.

Lors du mélange du ciment avec des antibiotiques, il est important de laisser autant de gros cristaux intacts que possible pour créer un mélange plus poreux afin d’augmenter le taux d’élution des antibiotiques et d’appliquer le ciment en fin de polymérisation pour éviter l’interdigitation dans l’os afin de faciliter l’extraction lors de la révision de la 2ème étape. Le mélange sous vide tout en augmentant la résistance mécanique du ciment en diminuant la porosité peut également diminuer les taux d’élution des antibiotiques.

Les antibiotiques ajoutés au ciment osseux sont choisis en fonction de la sensibilité de l’organisme infectant mais doivent classiquement répondre aux critères établis par Murray, notamment: innocuité des antibiotiques, thermostabilité, hypoallergénicité, solubilité dans l’eau, spectre bactéricide adéquat et disponibilité sous forme de poudre stérile. L’ajout d’antibiotiques dissous dans un liquide diminue les propriétés mécaniques de l’ALC, ce qui peut augmenter la possibilité de fractures de l’entretoise. Hsieh et al, cependant; suivi 42 patients subissant une arthroplastie de révision en deux étapes pour une infection périprothétique récemment et a conclu que l’incorporation de gentamicine liquide dans des entretoises de ciment osseux conduisait à une administration efficace du médicament avec une sécurité systémique. Les antibiotiques les plus couramment utilisés dans ALC comprennent la tobramycine, la gentamicine et la vancomycine. La combinaison de la vancomycine et de l’un des aminoglycosides offre un large spectre de couverture pour les organismes couramment rencontrés avec des infections périprothétiques profondes tout en réduisant le développement de souches résistantes. Les staphylocoques en particulier développent rapidement une résistance et, par conséquent, un traitement antibiotique unique ne doit jamais être utilisé. Il est également important de garder à l’esprit que si l’ALC avait été utilisé pour la procédure primaire, les bactéries responsables de l’infection peuvent avoir déjà survécu à des concentrations élevées de cet antibiotique et seront probablement résistantes si le même antibiotique est utilisé dans le ciment d’espacement.

Lorsqu’il est utilisé dans des espaceurs temporaires, des doses d’antibiotiques allant jusqu’à 20 g pour 40 g de ciment osseux peuvent être atteintes sans effets secondaires systémiques rapportés alors que pour les infections fongiques, 100 à 150 mg d’amphotéricine B sont généralement ajoutés aux 40 g de ciment osseux en plus d’autres antibiotiques choisis. Résistance mécanique du ciment cependant; est influencée par le rapport dans lequel les antibiotiques sont mélangés dans le ciment et, par conséquent, la dose totale d’antibiotiques ne doit pas dépasser 10% du poids du ciment afin d’éviter la fracture de l’entretoise de ciment.

L’implantation d’un espaceur ALC raccourcit la durée de l’antibiothérapie systémique, ce qui diminue la probabilité de toxicité systémique et peut entraîner une réduction de l’émergence d’organismes résistants aux médicaments. De même, les complications associées à une position allongée prolongée sont également évitées grâce à une mobilisation précoce. Une arthroplastie de révision en deux étapes utilisant ALC mais sans antibiothérapie systémique à long terme a également été rapportée par Stockley et al dans une étude récente sur 114 patients traités pour des infections chroniques à THA. L’infection a été éradiquée avec succès chez 100 patients (87,7%) avec un suivi moyen de deux ans.

Entretoises

Les entretoises sont classées comme des entretoises statiques ou non articulées, des chevilles médullaires et des entretoises articulées ou mobiles. Malgré les propriétés d’élution supérieures des perles ALC, elles sont rarement préconisées de nos jours en raison du raccourcissement des membres associé entraînant des besoins énergétiques plus élevés pour la démarche, une perte de plans tissulaires, des tissus mous contractés et des cicatrices, ce qui entraîne des difficultés à les identifier et à les enlever à la procédure de la 2ème étape.

a)Entretoises statiques / non articulées

Les entretoises statiques ou à blocs simples permettent l’administration locale d’une forte concentration d’antibiotiques et, en même temps, maintiennent l’espace articulaire pour les futures procédures de révision. Ils facilitent la dissection chirurgicale au moment de la réimplantation et permettent l’administration des antibiotiques de choix en fonction des sensibilités. L’inconvénient d’un espaceur statique est qu’il ne permet pas le mouvement physiologique de l’articulation, ce qui entraîne des cicatrices périarticulaires et des contractures musculaires, ajoutant à la morbidité et à une altération substantielle des activités quotidiennes normales des patients pendant le traitement prolongé. Un autre inconvénient de l’entretoise statique est la perte osseuse attribuée à la migration de l’entretoise de bloc. D’autre part, les entretoises statiques ont été associées à moins de génération de débris par rapport aux entretoises mobiles.

b)Chevilles médullaires

Une cheville conique en ciment façonnée à partir de la buse d’un pistolet à ciment fournit une taille et une forme excellentes pour qu’une entretoise soit insérée dans le canal médullaire pendant le traitement de la THA infectée. Un petit bulbe est laissé à l’extrémité de la cheville pour empêcher la migration de la cheville dans le canal fémoral et faciliter son retrait. Après insertion, un bloc d’arthrodèse moulé ou une entretoise articulée peuvent être insérés. Les inconvénients incluent le potentiel de migration fémorale proximale et le fait que ceux-ci ne peuvent pas être utilisés chez les patients présentant une perte osseuse fémorale sévère.

c)Des entretoises mobiles / articulées telles que la prothèse de ciment acrylique chargé d’antibiotiques (PROSTALAC)

L’objectif principal de cette technique est de maintenir la fonction et la tension des tissus mous entre les étapes pour faciliter la procédure de réimplantation de la deuxième étape. Il a également été rapporté pour réduire la perte osseuse par rapport aux entretoises statiques. Duncan et Beauchamp ont d’abord décrit l’utilisation réussie de PROSTALAC pour la révision en 2 étapes de la THA infectée. Le ciment de la tête fémorale s’articule avec l’os du lit acétabulaire provoquant une érosion osseuse et une gêne. Un composant de ciment acétabulaire a donc été introduit; empêchant la perte de l’os acétabulaire avec un avantage théorique d’une élution antibiotique plus élevée en raison du frottement continu des composants de ciment et de l’émergence de nouvelles surfaces d’élution antibiotique. Cependant, l’articulation ciment sur ciment limitait le mouvement et causait de l’inconfort. Le système PROSTALAC se compose désormais d’un composant acétabulaire cimenté contraint et d’un composant fémoral avec une tête modulaire réalisée de manière intra-opératoire avec de l’ALC entourant un endosquelette en acier inoxydable, à l’aide d’une série de moules. Un degré suffisant d’élution antibiotique de PROSTALAC a été mesuré pendant une période de plus de 4 mois lorsqu’au moins 3,6 g de tobramycine par 40 grammes de ciment osseux et 1 gramme de vancomycine sont utilisés. Tout en fournissant des doses élevées d’antibiotiques locaux, ce système permet également une mobilisation plus précoce hors du lit et une rééducation et une sortie accélérées de l’hôpital entre les étapes du traitement en évitant les complications associées à un séjour hospitalier prolongé et à une immobilisation. Plus récemment, l’option d’utiliser un équivalent PROSTALAC préformé avec une teneur fixe en antibiotiques à faible dose est devenue disponible. Des moules préfabriqués de différentes tailles sont également disponibles, permettant au chirurgien de sélectionner la dose et le contenu des antibiotiques. Cependant, les inconvénients des espaceurs mobiles préformés incluent une limitation de la taille des implants et de la dose d’antibiotiques, permettant souvent l’administration d’un seul antibiotique auquel les organismes traités pourraient ne pas être sensibles. Les entretoises mobiles formées dans la salle d’opération ont l’avantage d’un dosage antibiotique réglable. Les inconvénients de ces entretoises comprennent un temps supplémentaire pour construire l’implant dans la salle d’opération, le risque plus élevé de fractures dues à l’hétérogénéité du ciment et aux incohérences dans le mélange et le risque potentiel de toxicité lorsque de fortes doses d’antibiotiques sont ajoutées au ciment. Diverses conceptions d’entretoises articulées ont également été utilisées, y compris la réimplantation des composants prothétiques excisés après stérilisation peropératoire et des moules en silicone ou en métal réutilisables spécialement conçus sur des endosquelettes métalliques tels que des épingles de pointe et des fils de Kirschner avec de bons résultats dans l’ensemble.

Après un débridement radical, l’élimination de tous les composants et le prélèvement d’au moins cinq échantillons de tissus pour des évaluations bactériologiques et histologiques, le composant acétabulaire est cimenté de manière lâche et la fixation fémorale est obtenue au moyen d’un ajustement serré ou d’une cimentation proximale tardive, de sorte que les deux sont facilement retirés au deuxième stade sans endommager le stock osseux. Après l’opération, le patient est autorisé à mobiliser une charge partielle avec des béquilles et est renvoyé à la maison lorsqu’il est jugé sûr. L’antibiothérapie adaptée aux sensibilités des cultures peropératoires est poursuivie pendant 4 à 6 semaines. La décision de procéder à l’insertion d’une nouvelle prothèse est déterminée si la culture d’une aspiration de hanche réalisée 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques est négative et que les marqueurs inflammatoires suggèrent une résolution de l’infection (ESR < 30mm /h et CRP < 10mg/L). Au deuxième stade, l’entretoise est retirée sans difficulté et le manteau de ciment sous-jacent est fragmenté et enlevé au coup par coup, sans sacrifier le stock osseux. Les implants appropriés sont ensuite réimplantés avec des composants cimentés ou sans ciment, et des allogreffes peuvent être utilisées en cas de perte osseuse sévère. Après la procédure de réimplantation, les patients sont suivis cliniquement et avec des taux d’ESR et de CRP pour tout signe d’infection récurrente. Les antibiotiques systémiques sont arrêtés. Cependant, si au deuxième stade il existe des preuves cliniques d’infection continue, une procédure de débridement répétée est effectuée avec de nouveaux échantillons de culture envoyés pour microbiologie et les antibiotiques systémiques sont ajustés en conséquence. À ce stade, une insertion répétée de PROSTALAC ou une procédure de récupération est envisagée après discussion des options de traitement avec le patient.

Conclusions

En conclusion, le traitement des infections chroniques tardives de l’articulation de la hanche après la THA est un problème difficile. L’étalon-or reste une arthroplastie de révision en deux étapes utilisant des entretoises en ciment imprégnées d’antibiotiques qui atteint un taux de contrôle des infections supérieur à 90%. Les entretoises articulaires offrent les avantages de maintenir la longueur des membres et la mobilité articulaire, de minimiser les contractures et les cicatrices des tissus mous et de faciliter la réimplantation au deuxième stade et doivent donc être utilisées comme première option de traitement des infections chroniques tardives de l’articulation de la hanche.

Conflit d’intérêts

Les auteurs ont déclaré qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts.

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