Malgré sa prévalence dans le cadre des pratiques de soins gérés, la dépression reste l’une des maladies les plus sous-reconnues et sous-traitées qui remettent en question le système de santé américain. Les résultats de la réplication de l’Enquête nationale sur la comorbidité estiment que pas plus de 21,6% des patients atteints de trouble dépressif majeur au cours d’une année donnée reçoivent un traitement adéquat.1 La nature chronique de la dépression associée à la gravité croissante observée chez les patients insuffisamment traités peut entraîner une aggravation des résultats et une augmentation des coûts pour les fournisseurs de soins de santé et les employeurs. Les comorbidités fréquentes associées à la dépression, y compris l’anxiété, l’insomnie et les maladies cardiovasculaires, aggravent encore ces conséquences qui s’aggravent et augmentent les coûts. La situation est encore plus alarmante chez les patients atteints de dépression résistante au traitement (TRD) qui changent continuellement de médicaments, pour ne subir que des épisodes récurrents. Pour ces patients en particulier, une méthodologie logique et progressive d’administration des soins est impérative, en particulier une méthode dans laquelle il y a une progression fondée sur des preuves grâce à une série de médicaments antidépresseurs couplés à un suivi approfondi pour s’assurer que le traitement est effectivement administré et reçu.
Un tel algorithme est ensuite décrit, basé sur l’objectif thérapeutique bien établi et accepté de rémission couplé à des concepts plus récents et plus innovants, tels que le soutien aux patients et les interventions de soins collaboratifs. Cet algorithme a été développé en utilisant des données d’essais publiées ainsi que des déclarations consensuelles d’un panel de professionnels de la santé respectés ayant une expérience clinique significative. Pas simplement une série d’étapes stériles dans la sélection des antidépresseurs, l’algorithme de thérapie par étapes suivant se concentre sur l’administration de soins de qualité pour les patients souffrant de dépression. La thérapie dispensée de cette manière, en profondeur et en mettant constamment l’accent sur les résultats, est la façon la plus prometteuse de briser le cycle de la TRD. Ce niveau de soins est nécessaire pour améliorer la qualité de vie des patients pris en charge et endiguer l’augmentation des coûts des soins de santé associés à la dépression chronique.
Considérations générales sur le traitement
Les soins habituels pour la dépression sont relativement simples à leur niveau le plus bas et consistent généralement en un antidépresseur prescrit, une psychothérapie ou les deux. Cependant, compte tenu de la nature de plus en plus menaçante de la maladie lorsqu’elle n’est pas traitée de manière adéquate, le paradigme du traitement a évolué vers un traitement plus approfondi et agressif. La notion généralement acceptée depuis plusieurs années est que les patients atteints d’un trouble dépressif doivent être guidés à travers 3 phases largement acceptées du traitement médicamenteux antidépresseur, aboutissant au point final caractéristique du traitement antidépressif, la rémission.4 Kupfer a d’abord introduit le modèle de traitement de la dépression en 3 phases, qui représente un cours complet et continu de pharmacothérapie qui imite les paradigmes de traitement de nombreuses autres maladies chroniques.2
Le traitement commence par la phase aiguë chez un patient qui a reçu un diagnostic d’épisode dépressif majeur (Figure 1).2,4 L’objectif principal du traitement en phase aiguë est d’obtenir une réponse par le biais de médicaments ou de psychothérapie, aboutissant éventuellement à une rémission.2 Les médicaments de première intention généralement utilisés dans le traitement de la dépression comprennent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), qui ont une efficacité raisonnable et un taux relativement faible d’événements indésirables. Il existe un certain nombre d’agents de cette classe disponibles en tant que génériques. Une réponse est généralement identifiée comme une amélioration significative des symptômes dépressifs (bien que des symptômes résiduels puissent toujours être présents), tandis que la rémission est caractérisée par le rétablissement complet de la capacité normale de fonction psychosociale et professionnelle (sans symptômes résiduels).2 Mesures courantes de dépistage de la dépression quantifient cette absence de symptômes résiduels de la même manière: l’Échelle d’évaluation de Hamilton pour la dépression à 17 points (HAM-D17) utilise un score de = 7 comme seuil de rémission; le Questionnaire sur la santé des patients à 9 points (PHQ-9) utilise un score de = 5; et l’Inventaire rapide de la symptomologie dépressive, l’Auto-évaluation (QIDS-SR) utilise également un score de = 5.
Il est recommandé que la phase aiguë du traitement dure généralement un minimum de 6 à 12 semaines.2 Il est important de noter que si les symptômes d’un patient s’améliorent pendant cette phase mais ne reviennent pas à des niveaux fonctionnels normaux, le cours du traitement doit être modifié vers l’agressif (c’est-à-dire la dose maximale de l’agent primaire) pour tenter d’obtenir une rémission.4 Cela est vrai pour plusieurs raisons, y compris, mais sans s’y limiter, un risque accru de suicide, une altération du fonctionnement, une altération de la productivité au travail et un risque accru de rechute.5 Paykel et al ont constaté que les patients présentant des symptômes résiduels présentent un taux de rechute de 76% par rapport à un taux de rechute de 25% pour les patients en rémission.6
Une fois la rémission atteinte et les fonctions physiques et émotionnelles restaurées, la phase de poursuite du traitement commence. À ce stade du processus de traitement, l’objectif principal est de prévenir la rechute, définie comme une régression de l’état du patient vers un état physique et psychologique moins qu’optimal, ou, plus simplement, un retour des symptômes dépressifs. Une rechute peut survenir avant l’obtention de la rémission; cependant, la phase de continuation ne commence pas avant l’obtention de la rémission.2 La durée minimale recommandée du traitement en phase de continuation est de 4 à 9 mois.2
La phase d’entretien du traitement est essentiellement une prise en charge à long terme du trouble dépressif. Dans cette phase, le traitement est poursuivi dans le but souhaité de prévenir la récurrence d’un épisode dépressif. La récidive, comme la rechute, est caractérisée par une régression de l’état du patient ou un retour des symptômes dépressifs. La récurrence, cependant, n’est considérée comme survenue qu’après la guérison. La phase d’entretien du traitement peut se poursuivre indéfiniment, en fonction du risque de récidive d’une personne, mais il est généralement recommandé de continuer pendant 12 mois pour le premier épisode de dépression.
Considérations relatives à la rémission: Résultats
Compte tenu de la nature chronique et progressive de la dépression, la rémission est cruciale pour prédire les résultats futurs de la gravité de la maladie ou de l’émergence de nouveaux épisodes dépressifs. Les données actuelles prédisent une probabilité supérieure à 50% qu’une personne qui a eu 1 épisode de dépression connaisse un deuxième épisode dans les 5 ans. Après un deuxième épisode de dépression, la probabilité de récidive augmente à environ 70%. Le risque de récidive est supérieur à 90% après un troisième épisode de dépression chez un patient.7-9 Plus précisément, les risques de ne pas parvenir à une rémission et de la maintenir comprennent un risque plus élevé de rechute ou de récidive, des épisodes dépressifs plus chroniques et résistants au traitement et une durée plus courte entre les épisodes dépressifs.4 Dans une étude de 2 ans, Spijker et al ont observé qu’une durée plus longue (> 12 semaines) de l’épisode dépressif précédent réduisait la probabilité de guérison de 37%.10 L’analyse des données longitudinales d’un échantillon de soins primaires a montré que le pronostic à long terme (c.-à-d. la probabilité de rémission à 6 mois et au-delà) était fortement lié au statut de rémission à 3 mois, la rémission à court terme étant un prédicteur de la rémission à long terme.11
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L’importance de la rémission dans la prédiction des résultats de la dépression est également démontrable en termes d’existence de symptômes résiduels chez les patients non en rémission. Dans l’étude collaborative sur la dépression de l’Institut national de la Santé mentale, les patients présentant des symptômes dépressifs résiduels pendant la convalescence (c’est-à-dire sans rémission) présentaient des évolution futures de la maladie beaucoup plus graves et chroniques que ceux n’ayant aucun symptôme résiduel (c’est-à-dire en rémission). De même, ceux qui présentaient des symptômes résiduels ont connu une rechute plus de 3 fois plus rapide (<.0001) et ont eu plus de récidives, des intervalles de puits plus courts et moins de semaines sans symptômes pendant le suivi que les patients asymptomatiques.8 Dans une analyse similaire réalisée par Judd et al, les chercheurs ont rapporté que les patients présentant des symptômes résiduels pendant la récupération ont connu une rechute plus de 3 fois plus rapidement que les patients asymptomatiques.12
Les différences de gravité de la dépression sont également associées à des résultats variables dans les conditions comorbides. Par exemple, dans une étude de patients cardiaques souffrant de dépression réalisée par Penninx et al, les chercheurs ont rapporté que le risque relatif de mortalité cardiaque ultérieure était de 1,6 (intervalle de confiance à 95%, 1,0-2,7) pour les sujets souffrant de dépression mineure par rapport à 3,0 (intervalle de confiance à 95%, 1.1-7.8) pour les personnes souffrant de dépression majeure.13
Considérations relatives à la rémission: Économique
Les personnes souffrant de dépression récurrente ont tendance à utiliser davantage de ressources de soins de santé. Dans une analyse de Greenberg et al, les employés atteints de TRD probable ont utilisé plus de deux fois plus de services médicaux que les employés TRD – peu probables.14 Chercheurs ont rapporté que le coût annuel moyen des employés susceptibles d’être atteints de TRD était de 14 490 per par employé, alors que le coût pour les employés déprimés mais peu susceptibles de TRD était de 6665 per par employé, comparativement à un coût de 4043 per par employé provenant d’un échantillon aléatoire de patients sans diagnostic confirmé de dépression. Simon et al ont rapporté des résultats similaires, démontrant que les patients souffrant de dépression persistante avaient des coûts de soins de santé presque deux fois plus élevés par an que ceux qui avaient obtenu une rémission (figure 2).15
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Les épisodes de dépression de plus en plus fréquents et graves observés lorsque la rémission n’est pas atteinte se traduisent également par une diminution du fonctionnement sur le lieu de travail et ont finalement des implications économiques. Simon et al ont rapporté que les patients présentant une amélioration clinique plus importante (remis vs amélioré, mais non remis ou persistant) avaient moins de jours de travail manqués en raison de la maladie (<.001) et étaient plus susceptibles de conserver un emploi rémunéré (=.007).15 De même, Druss et coll. ont observé que les chances de manquer le travail en raison de problèmes de santé étaient deux fois plus élevées chez les employés présentant des symptômes dépressifs sur une période de 2 ans que chez ceux sans symptômes dépressifs. De même, les chances de diminution de l’efficacité au travail étaient 7 fois plus élevées chez les patients présentant des symptômes dépressifs que chez les patients ne présentant pas de symptômes dépressifs.16 Le coût estimé de la dépression aux États-Unis en 2000 était de 83 milliards de dollars par an. De ce nombre, 62% étaient dus à une perte de productivité au travail, alors que seulement 31% étaient dus à des coûts médicaux directs.17
Changer de traitement antidépresseur
La TRD est un état pathologique chronique et évolutif qui pose un problème important pour les patients et les cliniciens. La TRD se caractérise par une non-réponse au traitement ou une réponse partielle au traitement dans laquelle les symptômes dépressifs diminuent en gravité mais persistent. En d’autres termes, la TRD se caractérise par l’absence de rémission des symptômes dépressifs malgré le traitement. L’évolution clinique de la TRD peut être échelonnée en fonction de l’historique du traitement, comme proposé par Thase et al.18 Le système à 5 étages est ordonné séquentiellement comme suit: stade I, échec d’au moins 1 essai adéquat d’une classe majeure d’antidépresseurs; stade II, échec d’au moins 2 essais adéquats d’au moins 2 classes d’antidépresseurs nettement différentes; stade III, résistance de stade II plus échec d’un essai adéquat d’un antidépresseur tricyclique ou d’un inhibiteur de la monoamine oxydase; stade IV, résistance de stade III plus échec d’un essai adéquat d’un inhibiteur de la monoamine oxydase et d’un antidépresseur tricyclique; et stade V, résistance de stade IV plus échec d’un traitement électroconvulsif bilatéral. Ces étapes de résistance peuvent également être utilisées comme cadre sur lequel un algorithme de thérapie par étapes peut être construit, avec des essais de différentes options de traitement disposés par étapes.
Résultats.
La relation dose-réponse positive observée avec un traitement antidépresseur impose d’utiliser la dose maximale tolérée pour obtenir une rémission et prévenir les rechutes. Si un patient ne démontre pas une réponse adéquate avec un antidépresseur particulier après 4 à 6 semaines de traitement à la dose initiale ou après 2 à 4 semaines supplémentaires à la dose maximale, le traitement doit être ajusté soit en remplaçant le traitement en utilisant un autre antidépresseur, en ajoutant un autre antidépresseur au traitement actuel (c.-à-d. un traitement combiné), soit en ajoutant un autre composé au traitement pour l’augmentation.19 Lorsque l’on envisage de substituer un traitement à un autre antidépresseur, il est important de noter que les données ne permettent pas de déterminer si une alternative en classe (par exemple, d’un ISRS à un autre ISRS) est aussi efficace que de choisir un agent d’une autre classe d’antidépresseurs. Au lieu de cela, il semble que le choix d’un antidépresseur avec un mécanisme d’action différent de celui de la thérapie ratée soit probablement l’option la plus réussie (par exemple, d’un ISRS à un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline). À l’appui de ce point, Thase et al ont mené une étude de commutation en double aveugle chez des patients atteints de dépression majeure chronique qui n’ont pas répondu à 12 semaines de traitement par sertraline ou imipramine.20 Patients ont reçu l’agent alternatif (soit de la sertraline ou de l’imipramine), et > 50% des non-répondants ont bénéficié du changement, malgré la chronicité de leur état.
Économie.
Changer de classe d’antidépresseurs a également des implications économiques qui doivent être prises en compte lorsqu’un traitement de première intention échoue. Une analyse des allégations présentée par Kruzikas et coll. a révélé que le passage d’un antidépresseur défaillant à un autre agent avec un mécanisme d’action différent (c’est-à-dire d’un ISRS à un IRSN ou vice versa) a entraîné une réduction des coûts totaux des soins de santé, quelle que soit la classe de médicament tentée en premier.21 Cependant, les patients qui sont passés d’un ISRS à un ISRS ont connu une réduction moyenne des coûts totaux plus importante, passant de 682 $ par mois à 549 per par mois (~ 20 %), que ceux qui sont passés d’un ISRS à un ISRS (663 per par mois à 631 per par mois, ou ~ 5 %) (figure 3).21
En tenant compte de ces données, les IRSN à double action constituent une option de traitement alternative unique dont l’efficacité et la tolérance ont été prouvées lorsque les ISRS couramment prescrits en première ligne échouent dans la TRD. Le mécanisme d’action alternatif des IRSN peut s’avérer bénéfique pour déclencher une réponse et obtenir une rémission chez les patients lorsque les agents qui affectent principalement un seul neurotransmetteur échouent.
Algorithme de thérapie par étapes
Pour qu’un algorithme puisse servir de moyen pragmatique d’administration de la thérapie, il doit avoir plusieurs caractéristiques clés. L’algorithme doit être flexible, adaptable, pratique, fondé sur des données probantes, basé sur les coûts et les résultats, simple et automatisé (par exemple, aucune autorisation préalable pour entraver les soins). Les 2 composantes principales du modèle proposé ici sont le dépistage et l’intervention (ex : pharmacothérapie, psychothérapie). Tout au long de l’algorithme de thérapie par étapes proposé, il devrait y avoir des interventions similaires à celles utilisées dans les modèles de soins collaboratifs pour améliorer l’observance des médicaments et, en fin de compte, les résultats.
La figure 4 offre un schéma de l’algorithme de thérapie par étapes médicamenteuses présenté ici pour le traitement de la dépression. Comme schématisé, après le diagnostic de dépression et la prescription d’un agent de première intention au patient (ISRS, bupropion ou mirtazapine), on observe une amélioration des symptômes dépressifs au cours de cette phase aiguë de traitement de 4 à 6 semaines. Sur la base des résultats observés du traitement (c.-à-d. rémission, réponse > 50%, réponse < 50%, ou événements indésirables) avec un agent particulier, le clinicien peut suivre 1 des 3 plans d’action: poursuite et surveillance, augmentation et / ou augmentation de la dose, ou commutation et / ou arrêt. La poursuite et la surveillance sont réservées aux patients qui obtiennent une rémission ou une réponse > 50%. Les patients du dernier de ces 2 groupes sont considérés comme étant entrés dans la phase de continuation du traitement de 6 semaines à 9 mois et peuvent également être essayés sur le même traitement avec une augmentation de dose ou une augmentation avec un autre médicament. Cependant, la rémission reste l’objectif du traitement pour tous les patients traités pour dépression, même ceux qui continuent de prendre leur médicament actuel et sont surveillés, malgré une réponse de seulement > 50%.
Chez les patients qui obtiennent une réponse < de 50%, une augmentation et / ou une augmentation de la dose est à nouveau une option, ainsi qu’un changement et / ou un arrêt du traitement. Pour les patients qui présentent des événements indésirables intolérables prenant l’agent de première intention prescrit, cependant, le changement et / ou l’arrêt du traitement est la seule option, selon l’algorithme de thérapie par étapes présenté ici. Après le changement et / ou l’arrêt du traitement, le prochain plan d’action à prendre par le clinicien est à nouveau déterminé par le résultat (c.-à-d. rémission, réponse > 50%, réponse < 50%, ou événements indésirables) de cette modification du traitement. Comme mentionné précédemment, la rémission reste le résultat final souhaité du traitement dans cet algorithme, l’observation et la poursuite du traitement devant se produire après la rémission. Cette observation et la poursuite du traitement s’étendent du point où la rémission est obtenue pendant la phase de continuation à n’importe où entre 9 mois et 1 an – la phase de maintien du traitement. Une description plus détaillée des différentes étapes de l’algorithme suit.
Dépistage.
Certaines considérations doivent être prises en compte lors du développement d’une méthode de dépistage pour un algorithme de traitement. L’objectif principal de cette étape est de localiser et de diagnostiquer le plus grand nombre de patients ciblés de manière économique. Plusieurs critères de dépistage peuvent être viables pour un algorithme de traitement de la dépression: dépistage basé sur les antécédents de la maladie, dépistage par le groupe d’employeurs (programmes de bien-être), dépistage basé sur les comorbidités et dépistage basé sur des données démographiques sensibles (par exemple, les femmes, les personnes âgées). Ensuite, un outil de dépistage approprié doit être choisi. Idéalement, le même outil utilisé pour le dépistage devrait être utilisé pour le suivi des résultats. Dans l’essai STAR*D (Algorithme de traitement séquencé pour soulager la dépression), HAM-D17 et QIDS-SR ont été utilisés au début du traitement, tout au long du traitement et à la sortie de l’étude.22 Il faut cependant tenir compte du fait que le HAM-D17 est souvent considéré comme lourd et peu pratique en milieu clinique autre que pour la recherche. En outre, ces échelles n’évaluent souvent pas adéquatement les symptômes physiques, tels que les maux de dos, les douleurs aux membres et les maux de tête, qui provoquent souvent de l’absentéisme. D’autres outils de dépistage potentiels comprennent le PHQ-9, le Questionnaire sur la santé mondiale, l’Inventaire de la dépression de Beck, Zung, l’Échelle de notation de la dépression du Centre d’études épidémiologiques et le Dépistage à deux questions.23 Un outil supplémentaire – le PHQ-2, qui a été développé à partir du PHQ-9 – fournit une autre option présentant à la fois brièveté et spécificité.24
Intervention.
Le traitement de la population de patients diagnostiqués dépressifs devrait aller au-delà de la simple administration d’un médicament et du suivi lorsque la prescription est épuisée. Dans l’essai STAR * D, on a recommandé aux patients des visites à 2, 4, 6, 9 et 12 semaines pour évaluer les symptômes et les effets secondaires.22 Bien que des intervalles de suivi aussi fréquents que ceux-ci puissent ne pas être nécessaires pour évaluer la réponse, 4 semaines devraient être la durée maximale sans suivi pour les patients adultes. D’autres mesures peuvent également être utilisées pour recueillir ces informations cruciales, telles que des enquêtes par téléphone ou par Internet (par exemple, par courrier électronique ou sur un site Web). Comme mentionné précédemment, l’utilisation du même outil de dépistage et du même outil d’évaluation serait idéale, et le QIDS-SR (information disponible à l’adresse suivante :: http://www.ids-qids.org) semble être le choix logique, car il est auto-administré et permet aux patients de signaler les progrès par téléphone ou par courrier électronique lorsque les visites au bureau ne sont pas une option viable. Un suivi approfondi est nécessaire pour déterminer si un traitement donné ou une posologie particulière est efficace et tolérable, et il permet aux cliniciens d’ajuster ou de changer de pharmacothérapie si nécessaire. Un manuel a été fourni aux cliniciens de l’essai STAR *D pour fournir des recommandations sur la façon dont la pharmacothérapie devrait être ajustée en fonction des réponses des patients au sondage QIDS-C (Clinician Rating).22
La première étape de la composante pharmacothérapie de l’intervention du patient devrait commencer par un ISRS en raison de l’efficacité prouvée et du profil d’effets secondaires relativement tolérables des ISRS par rapport aux antidépresseurs tricycliques, et parce que beaucoup sont maintenant disponibles en tant que génériques. La hiérarchisation devrait être utilisée pour choisir un deuxième agent, les agents de mécanismes d’action différents étant des choix primaires en raison du manque de données démontrant les avantages d’un commutateur à l’intérieur de la classe, comme mentionné précédemment.19,20
Il y a beaucoup de débats sur la durée qui peut être considérée comme un essai adéquat et un échec avant de passer à un autre traitement en termes d’efficacité. De toute évidence, lorsque les événements indésirables deviennent intolérables, un changement est justifié, mais l’absence de résultat souhaité est plus vague. Les opinions varient sur la durée d’attente d’une réponse adéquate au traitement, allant de 6 semaines à 6 mois. Comme mentionné précédemment, les patients présentant des symptômes persistants dans l’étude de Paykel et al ont présenté un taux de rechute de 76% contre 25% pour ceux qui ont obtenu une rémission complète sans symptômes résiduels. Quatre-vingt-quatorze pour cent des personnes du groupe à forte rechute présentaient des symptômes physiques persistants.6 Greco et al ont constaté qu’avec le traitement par ISRS, l’amélioration des symptômes physiques douloureux atteint son maximum à la semaine 4.25 Ainsi, pour éviter un risque élevé de rechute, les symptômes de l’humeur ainsi que les symptômes physiques doivent être ciblés. Par conséquent, un argument solide peut être avancé pour envisager un essai adéquat de 4 semaines pour les personnes présentant des symptômes douloureux associés.
Les incitations à l’observance sont un autre élément clé de la partie pharmacothérapie de l’intervention du patient et, lorsque cela est possible, doivent être administrées sous forme de bons ou de coupons pour réduire les coûts de copays ou d’autres économies.
CONCLUSION
Le traitement de la dépression jusqu’à la rémission est un élément clé de soins adéquats en raison des implications négatives de la rechute et de la récurrence dans les épisodes dépressifs. Pour fournir ces soins adéquats, les décideurs en matière de soins gérés doivent administrer les soins de manière logique et fondée sur des données probantes. Un algorithme de thérapie par étapes fournit une manière par laquelle le traitement de la dépression peut être administré pour améliorer les résultats des patients et limiter l’augmentation des dépenses de santé. Cet algorithme devrait comporter le même outil clinique pour le dépistage et l’évaluation afin de maintenir les mesures uniformes tout au long du processus de traitement. Couplé à des visites de suivi fréquentes ou à des appels pour évaluer les progrès et la tolérance, cela permettra aux cliniciens de cartographier avec précision les résultats des patients et d’ajuster le traitement médicamenteux de manière appropriée. Les ISRS sont un agent de première intention acceptable pour le traitement de la dépression non compliquée en raison de leur efficacité, de leur tolérance et de leur statut générique, mais en cas d’échec du traitement, une autre classe d’antidépresseurs doit être tentée, en particulier chez les patients atteints de TRD.