Un Cas difficile de Lèpre Acquise au pays dans le Sud des États-Unis

Résumé

La maladie de Hansen (MH) est rare aux États-Unis, mais un nombre constant de cas sont diagnostiqués chaque année, en particulier dans les régions du sud où des tatous sont présents. Les défis associés à l’érythème nodeux de la lèpre (ENL), une complication de la lèpre multibacillaire, nécessitent de nouveaux schémas thérapeutiques. Nous présentons le cas d’un homme avec une ENL récalcitrante provenant de la MH probablement acquise aux États-Unis. Il avait besoin d’une combinaison de 4 médicaments pour contrôler l’ENL chronique.

La maladie de Hansen (MH), ou lèpre, est une maladie infectieuse causée par Mycobacterium leprae. Affectant les nerfs, la peau, les yeux et la muqueuse nasale, il peut entraîner une invalidité grave et des lésions nerveuses si le traitement est retardé. Aux États-Unis, 178 nouveaux cas ont été signalés en 2015. Fait intéressant, il y a eu une augmentation de la MH dans le sud, principalement en Floride, depuis 2016. Cette maladie peut être traitée par une antibiothérapie combinée; cependant, des défis importants demeurent. Les réactions de lèpre de type 1 et de type 2 peuvent provoquer de graves épisodes à médiation immunitaire. Ce cas se concentrera sur le traitement des réactions de type 2 (érythème nodeux de la lèpre), un syndrome à médiation du complexe immunitaire systémique, qui peut être récalcitrant et résistant au traitement.

CAS

Un homme de 43 ans, auparavant en bonne santé, présentait des antécédents de lésions érythémateuses sur les jambes pendant 1 an, qui se sont ensuite propagées à son tronc et à d’autres extrémités. Il est né aux États-Unis, a passé un certain temps en Allemagne lorsqu’il était enfant et s’est rendu une fois aux Bahamas lorsqu’il était jeune adulte. Il a grandi en Floride et est en Géorgie depuis 19 ans. La patiente connaissait un ami de la famille atteint de la MH mais n’a jamais été en contact avec elle. Il est menuisier de métier et travaille souvent à l’extérieur.

Sur présentation, le patient a signalé des sensations de paresthésies occasionnelles dans le mollet droit. À l’examen, il présentait des lésions maculopapulaires éparses, hyperpigmentées aux extrémités et au dos (Figure 1). La cheville gauche avait une sensation diminuée sur une lésion cutanée hypopigmentée, mais une sensation intacte était notée sur les mains et les pieds. La biopsie cutanée a montré des infiltrats périneuraux, et de nombreux bacilles acido-résistants dans les macrophages ont été notés sur Fite compatibles avec la lèpre lépromateuse. Il a commencé une thérapie multidrogue (MDT), qui comprenait la clofazimine, la rifampine et la dapsone. Il a également reçu un cône de prednisone de 1 mois pour les chevilles enflées et s’inquiète d’une éventuelle réaction de type 1.

Bien que ses symptômes nerveux et ses lésions cutanées se soient améliorés au TDM, 2 mois plus tard, le patient présentait des nodules cutanés diffus et tendres (Figure 2), des articulations enflées et de la fièvre, compatibles avec une réaction de type 2, ou ENL. Il a d’abord été traité avec de la prednisone à raison de 40 mg par jour (tableau 1), puis a diminué à 20 mg par jour, mais a nécessité des rafales répétées de 30 à 40 mg par jour. Le patient hésitait à essayer la thalidomide en raison des effets secondaires. Après une discussion sur les options potentielles, du méthotrexate a été ajouté à la prednisone et sa dose a finalement été augmentée à 20 mg par semaine. Il y avait une amélioration initiale, mais il avait ensuite des éruptions ENL récurrentes (nodules douloureux, fièvre, douleurs articulaires et gonflement) sur ce régime (tableau 1). À ce stade, la thalidomide à 100 mg / j a été prescrite et le méthotrexate a été arrêté, car il ne semblait pas avoir eu d’effet significatif ou durable sur les symptômes. La prednisone a été poursuivie et a d’abord été sevrée à 15 mg / j avec l’ajout de thalidomide. Cependant, la fatigue limitait le titrage de la thalidomide > à 100 mg / j, et avec des éruptions périodiques ENL, une dose de prednisone à 15 mg par jour n’était pas durable; il n’a jamais pu sevrer moins de 20 mg de prednisone/j pendant >3 mois à la fois. Plus récemment, 4 ans après le diagnostic d’ENL, du méthotrexate à 10 mg / semaine a été ajouté à la thalidomide à 50 mg / j et à 100 mg / j de clofazimine (pour les propriétés anti-inflammatoires), ainsi que des doses décroissantes de prednisone. Il a fait des progrès et a eu moins de fusées éclairantes ENL.

DISCUSSION

Cliniquement, la classification de Ridley-Jopling utilise les réponses immunitaires à l’infection et l’histopathologie pour classer la MH en catégories allant de la tuberculoïde à la lépromateuse. Les patients atteints de maladie limite et lépromateuse sont à risque d’érythème nodeux, jusqu’à 50% souffrant de cette complication. L’ENL se caractérise par des nodules cutanés douloureux, des symptômes systémiques tels que la fièvre et parfois une névrite. La thalidomide est généralement considérée comme le traitement de choix pour l’ENL, mais sa disponibilité limitée, sa tératogénicité et ses effets secondaires limitent souvent son utilisation. Les corticostéroïdes sont donc fréquemment prescrits à la place, mais nécessitent souvent des doses très élevées et un traitement prolongé, ce qui augmente le risque d’effets indésirables potentiellement graves. Les patients qui passent de la prednisone à la thalidomide sont souvent capables de se sevrer complètement de la prednisone et de continuer à contrôler ENL avec la thalidomide seule. Cependant, chez notre patient, ce n’était pas le cas, les tentatives de régimes d’épargne stéroïdienne (d’abord le méthotrexate puis la thalidomide) étant contrecarrées par des symptômes et des effets secondaires récalcitrants.

Il manque des études consacrées à la thérapie multidrogue pour l’ENL; cependant, certaines combinaisons de 2 médicaments ont été utilisées et ont été initialement tentées dans le cas présenté. Une étude comparant la thalidomide et la prednisone avec la clofazimine et la prednisone chez des patients atteints d’ENL chronique a montré que la thalidomide avec la prednisone était plus efficace dans le traitement des réactions récurrentes de type 2. En raison des effets indésirables à long terme des stéroïdes, cependant, il est primordial de réduire la prednisone à des niveaux inférieurs, en augmentant pour de nouvelles fusées éclairantes ENL au besoin. Cependant, cela a été un défi, car notre patient n’a pas pu contrôler les éruptions cutanées sous < 20 mg par jour de prednisone, les effets sédatifs de la thalidomide limitant l’utilisation à des doses plus élevées.

Le méthotrexate, dont l’efficacité dans l’ENL résistant au traitement est encore à l’étude, possède également des propriétés anti-inflammatoires et est censé supprimer les réponses immunitaires. Une étude récente a suivi la progression de la maladie chez 9 patients ENL sévères qui ne répondaient pas au traitement par la clofazimine et la prednisolone. Avec une combinaison de traitement au méthotrexate et à la prednisone pendant 30 à 36 mois, les patients ont montré une amélioration progressive mais constante qui a conduit à une rémission soutenue de l’ENL longtemps après la conclusion de l’étude. Notre patient, cependant, n’a pas répondu à 20 mg par semaine de méthotrexate associé à de la prednisone. Il est important de noter que la thalidomide ne faisait pas partie de ces schémas thérapeutiques précoces. Cependant, avec la thérapie combinée, il y a eu une amélioration significative avec 4 médicaments: la prednisone, la thalidomide, le méthotrexate et la clofazimine, tous à faibles doses. Cela favoriserait l’utilisation de plusieurs médicaments pour mieux contrôler les symptômes et réduire le risque d’événements indésirables graves, mais des études plus formelles doivent être effectuées pour comparer les schémas thérapeutiques. L’utilisation d’autres traitements, tels que l’azathioprine, l’infliximab et l’étanercept, a été rapportée et peut être importante dans les situations où la thalidomide est restreinte ou mal réglementée.

Les facteurs de risque épidémiologiques du patient étaient également une partie intéressante de ce cas. Il a refusé toute résidence à l’étranger ou tout voyage international important; par conséquent, il a probablement acquis la MH par le réservoir armadillo. Il rapporte n’avoir eu aucun contact direct avec des tatous, sauf les voir sur sa propriété. Bien qu’il existe encore de nombreux facteurs inconnus sur la transmission de cette maladie, la voie la plus acceptée est de personne à personne par les gouttelettes nasales. Les tatous qui sont naturellement infectés par la bactérie ont également été des réservoirs éprouvés, avec une transmission potentielle par le sol ou l’ameoba vivant librement. Les cas considérés comme domestiques sont les plus courants en Floride et du Texas à la Géorgie.

Le patient vivant sur des terres habitées par des tatous indique une plus grande possibilité d’exposition indirecte à M. leprae. La menuiserie étant une profession qui nécessite une exposition fréquente à la poussière et au sol de la maison, la question de savoir si ces vocations présentent un risque accru de maladie de Hansen dans les zones à incidence croissante présente un sujet d’étude plus approfondi intéressant.

Remerciements

Nous tenons à remercier les cliniciens et le personnel du Programme national de la maladie de Hansen qui ont soutenu les soins cliniques de ce patient grâce à des conseils et des consultations d’experts.

Conflits d’intérêts potentiels. Tous les auteurs : aucun conflit d’intérêts signalé. Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels. Des conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués.

Consentement. Le patient décrit dans ce cas a donné son consentement complet, signé et éclairé pour décrire son traitement médical et utiliser des photographies déidentifiées de sa peau.

Contributions des auteurs. S.M. et J.K.F. ont contribué à parts égales à la rédaction et à l’édition du manuscrit.