Lorsque Steven L. Cohn, MD, FACP, a interrogé les participants à Internal Medicine 2014 sur la gestion périopératoire des anticoagulants oraux, le système de réponse du public a montré un nombre pair de médecins choisissant 3 réponses différentes.
Bien qu’il n’y ait eu qu’une seule réponse correcte, le Dr Cohn, professeur de médecine et directeur médical du Centre d’évaluation préopératoire UHealth de l’Université de Miami, n’a pas été surpris par les résultats. « Tout le monde semble confus », a-t-il déclaré, malgré le fait que les nouveaux anticoagulants oraux sont sur le marché depuis plusieurs années.
« C’est quelque chose que vous devez maîtriser. Vous allez les voir de plus en plus « , a-t-il déclaré. En plus de donner aux participants une introduction rapide sur les nouveaux anticoagulants oraux, le Dr. La session de Cohn « Médecine périopératoire » a examiné la prise en charge de la warfarine (y compris le pontage) et les considérations relatives aux médicaments stéroïdiens, cardiaques, diabétiques et pulmonaires.
« Il existe 2 écoles de pensée sur la façon de gérer ces médicaments. Le premier est de continuer tout, avec une perturbation aussi minimale que possible du régime habituel du patient… L’école de pensée opposée est « Ne leur donnons rien s’ils n’en ont pas besoin.’ … L’un ou l’autre est acceptable. C’est à vous de décider « , a déclaré le Dr Cohn.
Annuler l’anticoagulation
En plus de sa philosophie, le risque hémorragique de la chirurgie et la pharmacocinétique des nouveaux anticoagulants oraux doivent être pris en compte dans la prise en charge périopératoire.
Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban sont tous des médicaments à action rapide. « Quelques heures après la prise de la pilule, le patient est anticoagulé », a déclaré le Dr Cohn. « Les demi-vies sont similaires, peut-être un peu plus courtes pour le rivaroxaban, mais il y a une différence dans leur métabolisme et leur clairance rénale. »
Parmi les 3, le dabigatran est le plus affecté par la fonction rénale et l’apixaban est le moins affecté. Le dabigatran, contrairement aux autres, est dialysable. Mais « Il n’y a vraiment aucun véritable agent d’inversion ou antidote. Ils étudient la PCC à 4 facteurs et travaillent sur des anticorps spécifiques, mais pour la plupart, vous n’allez pas inverser ces médicaments rapidement « , a déclaré le Dr Cohn.
Malgré les différences des médicaments, leur prise en charge périopératoire est similaire. » En général… vous les arrêtez au moins un jour avant pour un faible risque de saignement et une fonction rénale normale, ajoutez un jour supplémentaire pour une insuffisance rénale, ajoutez un jour supplémentaire si vous voulez moins d’effet de saignement ou aucun effet de saignement « , a déclaré le Dr Cohn.
Si le saignement est une préoccupation particulièrement importante, les médicaments pourraient être arrêtés un autre jour plus tôt, a-t-il déclaré. Ainsi, par exemple, chez un patient dont la clairance de la créatinine est inférieure à 50 mL / min subissant une intervention neurochirurgicale, l’anticoagulant oral pourrait être arrêté 3 à 4 jours avant la chirurgie.
Même avec autant de temps libre, il n’y a pas besoin de pontage de l’héparine. « Je ne crois pas que personne ne devrait jamais être protégé contre ces médicaments », a déclaré le Dr Cohn. « Si vous l’arrêtez ce jour supplémentaire ou 2 avant, c’est parce que vous craignez que le médicament soit toujours présent, il n’y a donc aucune raison de combler le patient. »
Warfarine
Si, par contre, un patient chirurgical est sous warfarine et à haut risque de caillot, un pontage est recommandé, selon les directives de l’American College of Chest Physicians dont le Dr Cohn a discuté. Le risque élevé comprend les patients valvulaires mécaniques présentant des valves mitrales, des valves aortiques plus anciennes ou un accident vasculaire cérébral au cours des 6 derniers mois; les patients atteints de fibrillation auriculaire ayant subi un AVC au cours des 3 derniers mois ou un score CHADS2 de 5 ou 6; et les patients dont la thromboembolie veineuse est récente (dans les 3 mois) ou résultant d’une thrombophilie sévère.
Les patients à risque modéré doivent être comblés ou non » au cas par cas », selon le Dr Cohn et les lignes directrices. Si vous faites du bridge, « l’héparine de faible poids moléculaire est préférée à l’héparine non fractionnée pour des raisons économiques – le patient n’a pas besoin d’être à l’hôpital », a—t-il déclaré.
Après la chirurgie, vous pouvez souvent remettre le patient sous warfarine. « Nous avons reculé du côté postop, en ce qui concerne le pontage avec une anticoagulation à dose complète chez ces patients. Vous commencez la warfarine la nuit où ils ont l’opération ou la nuit suivante. Il n’y a aucune raison d’attendre plusieurs jours, car il faudra au moins 3 jours ou plus pour qu’un patient atteigne un niveau thérapeutique « , a déclaré le Dr Cohn. Le rapport normalisé international (INR) du patient doit être vérifié quotidiennement jusqu’à ce qu’il atteigne 2.
Si, cependant, un patient atteint de warfarine a besoin d’une intervention chirurgicale urgente, du plasma frais congelé et de la vitamine K intraveineuse sont des options. Alternativement, « vous pouvez utiliser une PCC à 3 ou 4 facteurs, et dans de rares cas, seulement en cas de saignement mettant la vie en danger, envisageriez-vous d’utiliser le facteur 7 activé », a déclaré le Dr Cohn.
Les cas urgents, par exemple les patients souffrant d’une fracture de la hanche, peuvent avoir un peu plus de temps pour inverser l’anticoagulation avant la chirurgie. « Ici, ce que vous pouvez faire, c’est donner une faible dose de vitamine K par voie orale, généralement de 1 à 2 mg. Pour la plupart des patients, au moins les patients sans maladie du foie, vous devriez pouvoir abaisser leur INR de la plage thérapeutique (2 à 2,5) à moins de 1,5 en 24 heures « , a-t-il déclaré.
Qu’un patient prenne de la warfarine ou un nouvel anticoagulant, que sa chirurgie soit urgente ou élective, la communication est cruciale pour la gestion des médicaments périopératoires. « Vous devez dire au chirurgien et à l’anesthésiste: C’est ce que je prévois de faire, c’est ainsi que je prévois de le faire, c’est ce que sera le délai », a déclaré le Dr Cohn.
Tension artérielle et glucose
Les anesthésiologistes peuvent avoir des opinions tranchées sur certains des autres médicaments dont vous débattez pour savoir s’il faut arrêter avant la chirurgie, par exemple les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA).
« Ces médicaments existent depuis les années 1980, et en 25 ans lorsque j’étais à New York, je n’ai presque jamais arrêté les inhibiteurs de l’ECA sur personne, je n’ai jamais connu de personne souffrant d’hypotension réfractaire, et les anesthésistes n’étaient pas concernés », a déclaré le Dr Cohn. « Mais depuis son arrivée à Miami, le sentiment actuel des anesthésistes est qu’ils ne veulent pas prendre de chance et qu’ils ne veulent pas des patients sur eux, à moins qu’ils aient une insuffisance cardiaque ou une maladie coronarienne, ou à moins que leur pression artérielle ne soit incontrôlée. »
Il n’y a aucune preuve que la poursuite des inhibiteurs de l’ECA affecte négativement les taux de crise cardiaque ou de décès, mais de nombreux cliniciens les arrêtent, et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, le jour de la chirurgie pour être sans danger, a déclaré le Dr Cohn.
Les diurétiques peuvent également aller dans les deux sens, avec des preuves limitées montrant que cela ne fait aucune différence si vous continuez ou arrêtez le jour de la chirurgie. « Si le patient est sous traitement chronique depuis au moins plusieurs semaines ou plus, il a atteint un état d’équilibre, et s’il prend une dose de plus, il ne va pas se dessécher soudainement et devenir hypovolémique et hypokaliémique », a-t-il déclaré.
La prise en charge périopératoire des traitements du diabète varie également. Bien que de nombreux médecins diminuent l’insuline basale le jour de la chirurgie, cela peut ne pas être nécessaire. « Si le patient reçoit la dose appropriée d’insuline basale, qu’il mange ou qu’il ne mange pas, il ne devrait pas devenir hypoglycémique le lendemain matin. Ce n’est que s’ils ne vont pas manger pendant longtemps, s’ils vont subir une intervention chirurgicale dans l’après-midi, s’ils ont une maladie rénale sévère ou sont sous dialyse, ou s’ils ont eu des épisodes d’hypoglycémie que je réduirais cette dose d’insuline « , a déclaré le Dr Cohn.
La metformine avait traditionnellement été arrêtée 48 heures avant la chirurgie, mais il devrait être bien de l’arrêter, ainsi que d’autres médicaments contre le diabète par voie orale, le matin de la chirurgie, a conseillé le Dr Cohn.
Médicaments essentiels
Au milieu de toute cette incertitude, il existe certains médicaments avec des recommandations précises. « Certains médicaments sont considérés comme essentiels et doivent toujours être poursuivis. Ceux-ci comprennent les médicaments cardiaques, les médicaments pulmonaires et les stéroïdes « , a déclaré le Dr Cohn.
Les stéroïdes ne doivent pas seulement être poursuivis, mais potentiellement augmentés si le patient présente une suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Cela peut souvent être jugé par la dose actuelle de prednisone. « Si vous avez pris moins de 5 mg par jour, si vous prenez un traitement de jour alternatif à 10 mg ou moins, ou toute dose pendant moins de 3 semaines, il n’y a probablement aucune suppression du tout. Si vous prenez 20 mg ou plus 3 semaines ou plus, l’axe est probablement supprimé « , a déclaré le Dr Cohn.
Les patients de la première catégorie n’ont pas besoin d’un stéroïde à dose de stress pour une chirurgie mineure, alors que ceux de la seconde le font probablement. Le problème, ce sont les patients intermédiaires. « Vous pouvez soit leur donner des stéroïdes empiriques, soit faire un test de stimulation ACTH », a déclaré le Dr Cohn. Mais il n’y a aucune preuve définitive sur la façon d’agir sur les résultats du test. « Tout est théorique, c’est pourquoi je n’ai pas fait le test depuis 1984. Je donne juste des stéroïdes empiriques « , a-t-il déclaré.
Médicaments cardiaques
En ce qui concerne les médicaments cardiaques, la recherche montre que le traitement par bêta-bloquants doit être poursuivi pendant la chirurgie. « Il y a des preuves d’une ischémie de rebond et d’une hypertension de rebond si elle s’arrête brusquement », a déclaré le Dr Cohn. Les recommandations appellent également à la poursuite des statines, mais il y a actuellement un débat sur l’opportunité de commencer les bêta-bloquants ou les statines de manière prophylactique avant la chirurgie.
Si et quand arrêter l’aspirine est une autre question délicate. « Cela dépend de l’indication. Pourquoi le patient prend-il de l’aspirine? Quel type de chirurgie vont-ils subir? » dit le Dr. Cohn. Les patients qui ont eu un événement cardiaque récent et ceux qui subissent des procédures avec peu de risque de saignement, comme une chirurgie de la cataracte, doivent continuer leur aspirine.
« En l’absence d’un événement récent ou d’un stent coronaire, je dirais qu’il peut être arrêté », a-t-il déclaré. « Il devrait probablement être arrêté, car l’essai POISE 2 a montré qu’il n’y avait aucun avantage à continuer l’aspirine en termes de réduction de l’infarctus du myocarde périopératoire ou du décès, mais il y avait un risque accru de saignement majeur. »
Mais vous n’aurez peut-être pas besoin d’arrêter l’aspirine aussi longtemps à l’avance que vous le pensez, Dr. Cohn a dit. « Les recommandations sont de l’arrêter 5 à 7 ou même 5 à 10 jours avant, car l’aspirine est un inhibiteur plaquettaire irréversible, et c’est le délai dont vous auriez besoin pour reconstituer l’ensemble de votre réserve de plaquettes », a-t-il déclaré. Cependant, un patient n’a généralement pas besoin de beaucoup de plaquettes pour une intervention chirurgicale. Dans les 3 jours, il aurait au moins 50 000 plaquettes, ce qui devrait être suffisant pour la plupart des opérations.
« Si vous voulez l’arrêter, 3 jours avant, c’est probablement correct, en particulier chez quelqu’un qui, selon vous, présente un risque plus élevé », a déclaré le Dr Cohn. « Si vous l’arrêtez trop longtemps à l’avance, plus de 2 semaines avant, il y a des preuves d’un état hypercoagulable causé par ce retrait, alors ne faites pas cela. »
Les patients avec des stents à élution médicamenteuse doivent être maintenus sous traitement antiplaquettaire pendant au moins les 12 premiers mois, selon la plupart des recommandations. Si vous devez les enlever, continuez l’aspirine et arrêtez le clopidogrel ou le ticagrélor 5 jours avant la chirurgie. « Même si le clopidogrel est un inhibiteur plaquettaire irréversible et que le ticagrélor est réversible, ce sont les recommandations », a noté le Dr Cohn. Le prasugrel doit être arrêté 7 jours avant.
Au moins une semaine avant la chirurgie est également le moment recommandé pour arrêter les médicaments à base de plantes, si vous en avez l’occasion. « Parfois, vous ne demandez même pas, parfois le patient ne le fait pas bénévolement, parfois il ne le considère même pas comme un médicament », a déclaré le Dr Cohn.
Sur cette question et de manière générale, la gestion des médicaments périopératoires repose sur une bonne communication. « Vous devez donner des instructions explicites au patient sur ce qu’il faut prendre. Idéalement, il devrait être écrit — une liste de leurs médicaments, comme un bilan comparatif des médicaments, puis « Prenez » « Ne prenez pas.’
Si le patient est hospitalisé, ces instructions claires doivent être adressées à l’infirmière. « Il devrait être « NPO après minuit sauf pour… les médicaments que vous voulez donner. Sinon, les infirmières peuvent dire que le patient est un OBNL et que le patient ne recevra pas les médicaments nécessaires avant d’aller au bloc « , a déclaré le Dr Cohn. « Et si la chirurgie est prévue avant la date limite des médicaments du matin, ils devraient les recevoir sur appel au bloc opératoire. »