Un guide simple de procidentia – O & G Magazine

Procidentia fait référence au prolapsus complet au-delà du niveau de l’hymen distalement de sorte que l’utérus (ou la voûte vaginale en l’absence d’utérus) dépasse en permanence du vagin.

Le prolapsus d’organe pelvien (POP) est défini comme la descente symptomatique d’un ou plusieurs des éléments suivants: la paroi vaginale antérieure, la paroi vaginale postérieure et l’apex du vagin (col/ utérus) ou de la voûte (brassard) après une hystérectomie, selon la nomenclature de définition et de normalisation de la Société internationale de continence (ICS) 2009. En termes pratiques, il s’agit d’un déplacement caudal des organes pelviens féminins résultant de l’affaiblissement des tissus de soutien du vagin et de l’utérus, entraînant l’extrusion des organes pelviens vers le hiatus génital. Un certain nombre de méthodes ont été utilisées pour quantifier le degré de gravité de la POP, mais un seul système a été validé pour la reproductibilité inter et intra-observateur, à savoir le système de quantification ICS de la quantification de la POP (POP-Q).

Des études scandinaves portant sur des femmes asymptomatiques invitées à l’évaluation ont rapporté que 55% des femmes âgées de 40 à 49 ans présentaient, à l’examen, une POP supérieure à la deuxième année dans au moins un compartiment.1 Parmi les femmes âgées de 50 à 79 ans participant à l’étude de l’Initiative pour la santé des femmes (WHI), 41% étaient atteintes de POP, dont 34% présentaient une cystocèle, 19% une rectocèle et 12% un prolapsus utérin. Des études américaines, portant sur les opérations de POP, suggèrent qu’une femme sur neuf aura besoin d’une opération à l’âge de 80 ans. Cependant, étant donné que de nombreuses femmes ne demandent pas d’évaluation médicale, il est très probable que le fardeau de la maladie dans la population soit sous-estimé.

Les facteurs de risque importants incluent la parité, car l’incidence de la POP augmente avec l’augmentation de la parité: jusqu’à 80% des femmes qui ont eu quatre accouchements vaginaux ou plus souffriront de POP.1 Chez les femmes capables d’activer suffisamment les muscles du plancher pelvien, cette incidence a été réduite de près de 50%. L’utilisation de pinces pour l’accouchement augmente également le risque de manière significative, d’autres facteurs moins importants étant la durée du travail, l’utilisation de l’épisiotomie, le poids à la naissance et l’hystérectomie antérieure. Il existe des variations raciales, des études menées aux États-Unis signalant une incidence plus élevée chez les femmes asiatiques et une incidence plus faible chez les femmes africaines.3

Les mécanismes de soutien de l’utérus et du vagin ne sont pas encore entièrement compris, mais se rapportent à une interaction complexe d’intégrité fasciale et de connexions ligamentaires aux structures osseuses. Le fascia endopelvique entoure le vagin, mais une controverse existe toujours quant à savoir s’il existe des couches ou des espaces distincts ou si la muqueuse vaginale et les muscles fusionnent ou s’interdigitent avec le collagène et l’élastine par voie sous-muqueuse. Ce tissu ressemblant à une chaussette fusionne ensuite avec le brassard cervical crânien pour s’intégrer aux ligaments utérosacraux et cardinaux ainsi que latéralement au muscle ani du releveur sous-jacent se fixant à la ligne arquée du bassin du fasciaire du releveur, qui va de la colonne vertébrale ischiatique à l’insertion pubienne du puborectalis. Caudalement, le fascia se connecte à la membrane périnéale et à la musculature périnéale. Le support des organes urogénitaux a été séparé en trois niveaux différents: Le niveau 1 étant le complexe utérosacral / cardinal crânien, le niveau 2 le fascia endopelvique entourant les deux tiers supérieurs du vagin et le niveau 3 le tiers inférieur du vagin lorsqu’il se fixe à l’ani levateur et à la membrane périnéale.4 En réalité, il s’agit d’un système de soutien intégral avec de multiples zones potentielles de perturbation ou de faiblesse.5 Sous-jacent à cela se trouve un mécanisme de soutien secondaire du muscle ani du levant, et en particulier de la « fronde » puborectale qui agit pour soutenir le vagin au niveau du hiatus du levant, et dont la perturbation est fréquente après l’accouchement vaginal6, prédisposant à la POP plus tard dans la vie.7

Des antécédents soigneux de symptômes urinaires, intestinaux et coïtaux sont importants pour optimiser les résultats axés sur le patient. Il existe un certain nombre de questionnaires validés pour cela, par exemple le questionnaire australien sur le plancher pelvien.8 L’examen doit quantifier le POP et toute autre faiblesse urogénitale associée. Les examens requis avec procidentia sont peu nombreux, mais l’échographie rénale et l’analyse d’urine à mi-parcours peuvent être importants, en raison du risque de vrillage des uretères entraînant une hydronéphrose et une stase urinaire consécutives à une vidange incomplète. En outre, certains auteurs ont suggéré des enquêtes urodynamiques avant la chirurgie pour aider à identifier l’incontinence urinaire d’effort occulte et pour tenter de prédire les femmes présentant un dysfonctionnement sous-jacent. L’évaluation de la POP est en grande partie clinique, augmentée par des modalités d’imagerie telles que l’échographie et l’IRM. À des fins pratiques, bien que de telles enquêtes puissent être utiles pour des aspects de recherche, elles ne sont généralement pas justifiées.

La prise en charge peut être non chirurgicale, avec l’utilisation de pessaires, bien que le succès d’un traitement à long terme puisse être difficile. L’utilisation des pessaires dépasse le cadre de cet article. Quel que soit le traitement choisi, la rééducation du plancher pelvien avec des infirmières en continence ou des physiothérapeutes formés à la santé pelvienne des femmes est un complément important pour obtenir un résultat réussi à long terme. Souvent, les femmes atteintes de procidence ont une mauvaise coordination de la relaxation et de la contraction des muscles pelviens, un dysfonctionnement intestinal associé et une incontinence urinaire sous-jacente, et cette gamme complexe de pathologies doit être prise en charge comme un trouble pelvien « global ». La perte de poids, la réduction du tabagisme et l’amélioration de l’habitude intestinale, bien que cela n’ait pas été prouvé pour améliorer les résultats, sont importantes à traiter avant la chirurgie.

Options chirurgicales: à conserver ou non?

C’est un domaine controversé et il y a peu de travail pour suggérer que la préservation utérine offre un avantage quelconque. Il existe une pléthore d’opérations avec des défenseurs vantant les avantages de chacune basée sur l’expérience personnelle (biais) et des études de cohorte limitées, généralement rétrospectives. Les recommandations définitives pour la chirurgie sont donc limitées aux études majeures résumées dans la revue Cochrane. L’examen Cochrane de 2013 suggère que la sacrocolpopexie abdominale, par technique ouverte ou laparoscopique, peut offrir un résultat légèrement meilleur pour le prolapsus utérin ou voûté, principalement en termes de longueur vaginale et de résultats sexuels ainsi que de taux de récidive par rapport aux implants à mailles vaginales totales. Cependant, les temps d’exploitation étaient plus longs et il y avait une période plus longue avant un retour au travail.

Les options chirurgicales pour procidentia comprennent: une hystérectomie vaginale avec colporrhaphie traditionnelle antérieure et postérieure; ou une hystéropexie vaginale utilisant un complexe ligamentaire utérosacré et cardinal; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Comme dans toute chirurgie où l’utérus est conservé, une évaluation de l’endomètre doit être entreprise en même temps.

Des preuves d’augmentation des mailles synthétiques sont présentes pour les kits de sacrocolpopexie et de mailles vaginales.9 Compte tenu des préoccupations croissantes concernant les complications de la réparation par maille augmentée par voie vaginale, principalement en raison de la contraction vaginale, de la douleur et de l’exposition à la maille postopératoire, il y a eu un retour à la réparation des tissus natifs. Une simple hystérectomie vaginale avec ou sans réparation vaginale antérieure et postérieure associée est associée à des résultats relativement médiocres à long terme et logiquement, à moins que la faiblesse de niveau 1 ne soit corrigée au moment de la chirurgie, le simple retrait de l’utérus à moins qu’il ne soit lié à un allongement du col de l’utérus n’a peu de sens.

La fixation sacro-épineuse à l’aide de porte-aiguilles et de sutures, ou de dispositifs de déploiement et de capture réutilisables et de dispositifs de capture de suture jetables ont facilité cette procédure. Cependant, une dissection latérale importante est nécessaire pour identifier la partie du ligament sacro-épineux qui est sûre à utiliser, qui est d’environ 2 cm crânien et médial à la colonne vertébrale ischiatique. Les risques incluent un déploiement trop profond, entraînant une blessure au faisceau pudendal ou aux vaisseaux fessiers inférieurs ou au nerf sciatique. La douleur aux fesses peut être une complication de cette procédure, mais avec les nouveaux dispositifs de capture semble être réduite et limitée en durée. Une douleur intense persistante de plus de 48 heures peut nécessiter la libération des sutures. Bien que traditionnellement unilatérale, en raison de préoccupations d’attache et de tente du vagin, la fixation bilatérale est de plus en plus entreprise avec une excellente élévation et peut se faire sans attache douloureuse. Les résultats à long terme suggèrent des taux de récidive plus élevés, par rapport à la sacrocolpopexie, et lorsqu’ils sont entrepris en arrière, ils peuvent entraîner une augmentation du prolapsus du compartiment antérieur de novo. La fixation antérieure, bien que techniquement plus difficile, peut améliorer ce résultat et certains centres préconisent une fixation en quatre points, incorporant un support de niveau 1 antérieur et postérieur pour surmonter cela.

La fixation utérosacrale peut être entreprise au moment de l’hystérectomie lorsque l’anatomie est plus facile à définir ou au moyen d’une plication pour l’épargne utérine et certaines études ont suggéré de bons résultats.10,11 Pour le prolapsus de la voûte, la fixation intra-péritonéale peut être techniquement difficile et toutes ces procédures présentent un risque accru de lésion urétérale. Il a également été démontré que la fixation extra-péritonéale donne de bons résultats et évite d’entrer dans la cavité abdominale.12

La fixation iléococcygienne est techniquement plus facile, mais entraîne des taux de réussite plus faibles. Le McCall, ou une procédure McCall modifiée utilisant les ligaments utérosacraux, est une procédure relativement simple qui se traduit par une bonne correction anatomique. La colpocléisie implique une fermeture permanente de la muqueuse vaginale antérieure et postérieure dénudée, visant à oblitérer la cavité vaginale. Il convient aux personnes âgées et présente une morbidité relativement faible.

En résumé, le traitement chirurgical optimal de procidentia dépend des résultats axés sur le patient, y compris le désir de maintenir des rapports sexuels, le désir de garder son utérus et les antécédents de chirurgie pelvienne antérieure. À ce stade, d’autres études sont nécessaires pour clarifier le meilleur traitement de cette maladie en phase terminale.