Une arthrodèse subtalaire et talonaviculaire par une approche médiale unique pour la correction de la déformation grave du planovalgus

Une triple arthrodèse des articulations talocalcanéenne, talonaviculaire et calcanéo-cuboïde a été utilisée pour traiter les séquelles de la maladie paralytique.1-3 L’objectif est d’obtenir un pied plantigrade stable dans le plan frontal. Il a également été utilisé pour restaurer un arrière-pied douloureux et déformé. De bons résultats ont été rapportés.4-10 Cependant, diverses complications, y compris des problèmes de cicatrisation des plaies et des infections superficielles du côté latéral, ont été décrites.4,5,7-9,11 À long terme, une prévalence élevée d’arthrite subséquente des articulations adjacentes4,5,7-9 et une perte de correction4,5,12 ont été notées. La technique traditionnelle a impliqué deux incisions afin de fusionner les trois articulations. Une approche médiale unique, préservant l’articulation calcanéo-cuboïdale, peut conduire à des résultats comparables et diminuer le risque de dégénérescence des articulations voisines.13,14 Il peut réduire les complications d’une plaie latérale, en particulier chez les patients à haut risque.14-16 L’objet de cette étude était d’évaluer radiologiquement dans quelle mesure la fusion isolée des articulations subtalaires et talonaviculaires peut corriger la déformation de l’arrière-pied, et d’examiner les complications précoces après la chirurgie.

Patients et méthodes

Entre juillet 2005 et juillet 2007, 30 patients (10 hommes et 20 femmes; 32 pieds) présentant une grande déformation du valgus fixe ont subi une correction par fusion des articulations subtalaires et talonaviculaires par une seule approche médiale. Leur âge moyen était de 71 ans (52 à 86 ans). Le suivi moyen était de 21 mois (13 à 37). Quatre patients ont également nécessité une ostéotomie calcanéenne à déplacement médial. Le traitement par méthotrexate de cinq patients atteints de polyarthrite rhumatoïde s’est poursuivi pendant la période périopératoire, avec des stéroïdes oraux limités à 10 mg lorsque cela était possible; quatre patients présentaient un diabète sucré. Tous les patients ont été évalués cliniquement et radiologiquement selon les protocoles standard de notre service, qui comprennent des radiographies antéro-postérieures et latérales portantes de l’ensemble du pied. Les patients présentant une arthrodèse antérieure du pied arrière ou un suivi de moins de 12 mois ont été exclus de l’étude.

Technique de fonctionnement.

Une modification de l’approche décrite par De Wachter et al13 et Jeng, Tankson et Myerson17 a été utilisée. Une incision cutanée de 6 cm de long a été pratiquée à partir du naviculaire vers la malléole médiale, parallèlement et à environ 5 mm au-dessus du tendon du tibial postérieur. La gaine du tendon a été ouverte et le tendon inspecté. Dans 12 cas de tendinose marquée, le tendon a été excisé. La capsule du talonaviculaire a ensuite été incisée. Un écarteur a été placé dorso-latéralement pour ouvrir le joint, qui a ensuite été dénudé avec un ciseau. Ensuite, la paroi calcanéenne a été exposée jusqu’au sustentaculum. Un fil K a été inséré dans la base du sustentaculum, puis utilisé pour placer l’écarteur sur l’articulation talocalcanéenne. En prenant soin de ne pas endommager les fibres antérieures du ligament deltoïde, l’articulation subtalaire a été ouverte et dénudée avec un ciseau et une curette, et les surfaces articulaires exposées ont été plumées ou percées avec un foret de 2,0 mm. Des greffes osseuses prélevées sur la crête iliaque ipsilatérale ont été insérées dans cinq cas. Le pied a ensuite été maintenu en position neutre et des fils K ont été utilisés pour fixer la correction. Si la correction de la déformation du valgus était jugée insuffisante, une ostéotomie de déplacement médial du calcanéum a été ajoutée avant la fixation de l’articulation subtalaire. Cela était nécessaire dans quatre cas. Pour l’ostéotomie, une approche latérale supplémentaire a été choisie. L’incision latérale était légèrement incurvée et d’environ 1 cm postérieure et parallèle aux tendons péroniers. Un petit rétracteur Hohmann a été inséré sur l’aspect plantaire du calcanéum et un autre sur le calcanéum dans la concavité dorsale. Une scie oscillante a été utilisée pour réaliser l’ostéotomie et un ostéotome pour finaliser la coupe. Un grand épandeur à lamelles a ensuite été utilisé pour mobiliser le fragment. Enfin, un écarteur Hohmann a été utilisé pour faire glisser médialement la tubérosité calcanéenne sur environ 1 cm. L’os en surplomb a été tapé avec un poinçon et un marteau. La fixation a été réalisée par des vis de compression canulées. Les tissus sous-cutanés et la peau étaient fermés par des sutures interrompues.

Trois vis de compression de 4,0 mm canulées pour l’articulation talonaviculaire et deux 6 canulées.des vis de compression de 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) pour l’articulation subtalaire ont été utilisées pour obtenir une fixation stable (Figures 1 et 2). Dans les cas où une ostéotomie calcanéenne a été réalisée, une deuxième vis postérieure a été ajoutée pour fixer la tubérosité. L’allongement du tendon a été effectué dans trois cas. L’allongement des tendons péroniques14,15 n’était pas nécessaire.

Radiographies simples.

Des radiographies antéro-postérieures (AP) et latérales de l’ensemble du pied ont été prises et évaluées avec un moniteur haute résolution à l’aide de la demande de révision DICOM / PACS (TBS Computer-Systeme GmbH, Waa-kirchen, Allemagne) E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Suisse).

La correction de la déformation dans les positions AP et portance latérale a été mesurée en comparant les radiographies préopératoires avec celles prises lors du suivi final. L’angle de couverture talonaviculaire AP, 18 l’angle métatarsien du premier talus AP, 18 l’angle métatarsien du premier talus latéral, 18 l’angle talocalcanéen latéral18 et l’angle de pas calcanéen19 ont été mesurés. La présence ou l’absence de fusion des articulations talocalcanéenne et talonaviculaire a été enregistrée. Les radiographies ont été évaluées par un chirurgien orthopédiste (BH) certifié par le conseil travaillant dans l’unité du pied et de la cheville qui n’était pas directement impliqué dans les aspects cliniques de l’étude.

Évaluation clinique.

Les plaies ont été évaluées pendant le séjour hospitalier et deux, six et 12 semaines après la chirurgie. Des signes d’infection ou de dégradation de la plaie ont été notés. Enfin, les patients ont été invités à évaluer le succès de la procédure (satisfaits / insatisfaits).

Analyse statistique.

Les données ont été analysées à l’aide de la version 9.0 de SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois) et SigmaPlot 2004 pour Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Les données expérimentales sont présentées sous forme de moyenne (sd), avec des valeurs minimales et maximales et des intervalles de confiance (IC) à 95%. Afin de déterminer si les données sont conformes à la distribution normale gaussienne, nous avons effectué le test de normalité de Kolmogorov-Smirnov. Les tests t de Student à deux queues non appariés ont été utilisés pour analyser les différences entre les mesures pré et postopératoires. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Les paramètres radiologiques et les analyses sont résumés dans le Tableau I. L’angle de couverture talonaviculaire AP moyen s’est considérablement amélioré, passant de 32° (sd 18) (IC à 95 % 25 à 38) en préopératoire à 12 ° (sd 12) (IC à 95 % 7 à 16) en postopératoire (p < 0,001). L’angle métatarsien moyen du talus AP-premier s’est amélioré de manière significative de 16 ° (sd 11) (IC à 95% 12 à 21 ° (préopératoire à 7° (sd 11) (IC à 95% 3 à 12) postopératoire (p < 0,001). L’angle moyen du premier métatarsien du talus latéral a augmenté de manière significative de -19 ° (sd 12) (IC à 95% -23 à -14) en préopératoire à -8 ° (sd 8) (IC à 95% -11 à -5) en postopératoire (p < 0,001). Il y a eu une amélioration significative (p< 0,001) de l’angle talocalcanéen latéral moyen de 41° (sd 9) (IC à 95% 38 à 42) en préopératoire à 30° (sd 6) (IC à 95% 28 à 32) en postopératoire. Un angle de pas calcanéen moyen de 18° (sd 6) (IC à 95 % de 15 à 20) a été observé en préopératoire et de 18° (sd 5) (IC à 95 % de 16 à 20) en postopératoire (p = 0,360).

Tous les patients ont présenté des signes radiologiques d’union dans les articulations fusionnées, comme illustré dans les radiographies postopératoires du patient représentées sur les figures 1 et 2. Aucun patient n’a présenté d’articulation calcanéo-cuboïdale symptomatique ou de malunion. Le délai moyen jusqu’à la fusion radiologique définitive était de 13 semaines (6 à 30). Les résultats cliniques globaux ont été classés comme excellents chez 16 patients (53 %), bons chez neuf (30 %), passables chez quatre (13 %) et médiocres chez un (3 %).

Complications.

Les complications ont été limitées à des problèmes de cicatrisation superficielle chez trois patients, qui ont ensuite été traités par antibiotiques pendant sept jours. Un patient diabétique a développé un ulcère de pression lié à la fonte. Les autres, qui n’avaient pas de polyarthrite rhumatoïde préexistante ou de diabète sucré, ont développé une infection superficielle après un hématome. Cependant, aucune infection profonde, déhiscence ou dégradation de la plaie n’a été notée. Le retrait des vis a été effectué dans quatre cas et la rupture d’une vis dans la fusion talonaviculaire a été notée dans un cas. Il n’y a eu aucune perte de correction chez aucun des patients.

Discussion

Dans cette revue rétrospective, la fusion isolée des articulations talonaviculaires et subtalaires en utilisant une seule approche médiale pour la correction de la déformation de l’arrière-pied a donné de bons résultats radiologiques et peu de complications précoces. Une amélioration significative a été observée dans toutes les mesures angulaires, à l’exception de l’angle de tangage calcanéen. L’union a été réalisée dans tous les pieds en moyenne 13 semaines après la chirurgie, et les complications précoces ont été limitées à des problèmes de cicatrisation superficielle des plaies.

Historiquement, la triple arthrodèse a été utilisée pour traiter les séquelles de la maladie paralytique, dans le but d’établir un pied plantigrade stable.1-3 La technique a ensuite été étendue pour corriger les déformations douloureuses et les articulations arthritiques. La triple arthrodèse implique traditionnellement deux incisions et la technique n’a subi que des modifications limitées depuis sa première description.4,7,11 Des études récentes ont suggéré qu’une double arthrodèse dans les pieds non paralytiques peut obtenir des résultats comparables tout en préservant l’articulation calcanéo-cuboïdale.13,15,20

Il a été démontré que la technique traditionnelle de deux incisions augmente le risque de déformation résiduelle en supination chez les patients présentant une subluxation péritalaire sévère.21 L’incision médiale unique permet d’améliorer la visualisation et l’exposition des articulations tarsiennes transversales.11,12 La malunion n’a été observée chez aucun de nos patients. Nous avons constaté que cette approche permet de mobiliser et de réduire les articulations. La visualisation améliorée facilite le débridement des articulations sans mettre en danger les structures postéro-médiales, en particulier le tendon du fléchisseur hallucis longus. Placer l’incision directement sur le sommet de la déformation permet un bon contrôle de la position des articulations fusionnées.

Des études antérieures sur la fusion transverse du tarse et du sous-talus chez des patients présentant des modifications arthritiques ou une déformation du pied arrière ont décrit des taux élevés de satisfaction des patients, avec des améliorations de la fonction. Cependant, diverses complications ont été rencontrées, en particulier chez les patients présentant une déformation sévère du pied plat.4,5,7- 9,11 La dégradation de la plaie latérale a également posé problème.4,5,7 – 9,11 Cela peut survenir si la correction de la déformation entraîne une tension accrue du côté latéral du pied. Une seule incision médiale réduira le risque de problèmes de cicatrisation, en particulier chez les patients présentant une déformation sévère ou une peau latérale déficiente.13-16

Une étude sur les cadavres a montré qu’une grande partie de la déformation peut être corrigée une fois que l’articulation talonaviculaire est suffisamment réduite.22 Les auteurs ont conclu que la fusion talonaviculaire isolée est aussi efficace que la triple arthrodèse ou la fusion talonaviculaire et calcanéocuboïde pour corriger tous les aspects de la déformation du pied plat.22 Dans une déformation sévère, cependant, un valgus résiduel du talon est souvent présent même après une réduction adéquate de l’articulation talonaviculaire. La déformation restante du valgus de l’arrière-pied peut être corrigée par une fusion subtalaire, qui peut être augmentée par une ostéotomie de déplacement médial du calcanéum.

Épargner l’articulation calcanéocuboïde présente plusieurs avantages. Il réduit le temps opératoire et le risque de non-union.4,20 La réduction du pied enlevé est plus facile si la colonne latérale n’est pas raccourcie davantage en fusionnant l’articulation calcanéo-cuboïde. La rétention de l’articulation calcanéocuboïde fournit un certain mouvement23,24 et diminue ainsi la charge sur les articulations adjacentes, ce qui peut entraîner de l’arthrite.4,5,7-9 Notre étude a montré que la double arthrodèse modifiée entraînait une bonne correction de presque tous les paramètres. Nous avons également observé une distraction de l’articulation calcanéocuboïde (Fig. 3), ce qui peut réduire le risque de maladie articulaire dégénérative sur ce site. Les évaluations cliniques ont indiqué qu’aucun des patients n’avait présenté de symptômes dans l’articulation calcanéocuboïde après la chirurgie.

La modification de la triple arthrodèse classique en une double arthrodèse subtalaire et talonaviculaire en utilisant une approche médiale unique permet une correction efficace de la déformation du pied arrière chez les patients non paralysés. L’exposition médiale unique permet une bonne visualisation des articulations, facilitant ainsi la réduction et un contrôle fiable du positionnement pendant la chirurgie, et les complications avec cicatrisation étaient peu fréquentes.

Nous tenons à remercier S Pannhorst, Hôpital cantonal de Liestal, Suisse, pour son aide précieuse dans les analyses statistiques de cette étude.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne le sera d’une partie commerciale liée directement ou indirectement à l’objet du présent article.