Qu’est-ce que les hernies périnéales?
Les hernies périnéales sont situées dans la région périnéale gauche ou droite. Ils sont secondaires à la faiblesse et à la séparation du diaphragme pelvien. Cette perte de soutien permet une déviation du rectum ainsi qu’une éventuelle hernie de la vessie, de la prostate, des intestins ou d’autres organes abdominaux caudaux. Les principaux muscles de soutien du diaphragme pelvien sont l’ani levant, le coccygeus et le sphincter anal externe. L’emplacement le plus courant pour une hernie périnéale se situe entre le levateur ani, l’obturateur interne et les muscles du sphincter anal externe.
Anatomie périnéale
Chez le chien, les marges du périnée sont les troisièmes vertèbres caudales dorsalement, les ligaments sacrotubereux latéralement et l’arc ischiatique ventralement. Le levator ani est un muscle en forme d’éventail, l’aspect dorsal s’attache à la septième vertèbre caudale, des bandes fasciales se connectent au sphincter anal externe et une partie ventrale se connecte au corps périnéal. Le muscle coccygeus est un muscle de sangle et est latéral et crânien à l’ani du releveur. Il provient de la colonne vertébrale de l’ischion et se fixe aux processus transverses de la deuxième à la cinquième vertèbre caudale dorsalement. Le sphincter anal externe entoure le canal anal. Bien qu’il ne fasse pas partie du diaphragme pelvien, le muscle obturateur interne, muscle en éventail sur la face dorsale de la table ischiatique, joue un rôle important dans la réparation. Le ligament sacrotubereux est une bande fibreuse s’étendant de la tubérosité ischiatique au sacrum et à la première vertèbre caudale. Les chats n’ont pas de ligament sacrotubereux. Les nerfs clés de la région sont le nerf rectal caudal, une branche du nerf pudendal.
Qui a des hernies périnéales?
La prévalence chez les chiens est de 0,1% à 0,4%, 83 à 93% de ces cas étant des chiens mâles plus âgés intacts. Le plus souvent, il est observé chez les chiens âgés de 7 à 13 ans. Les prédispositions de la race incluent les Pékinois, les Terriers de Boston, les Corgis, les Boxers, les Caniches, les Bouviers et les Chiens de berger de Old Englsh. Les races mixtes sont également fréquemment touchées. Les chiens à queue courte peuvent être surreprésentés en raison de la faiblesse du diaphragme pelvien.
Pourquoi les hernies périnéales se produisent-elles?
Il existe une grande variété de théories sur les raisons pour lesquelles celles-ci peuvent se produire, mais il n’existe pas de raison définitive. Les anomalies rectales, y compris la déviation rectale, la dilatation rectale et le diverticule rectal, sont généralement considérées comme secondaires à la formation d’une hernie car liées à une cause sous-jacente. Dans une étude récente, 100% des chiens atteints de hernies périnéales présentaient une déviation rectale, 40% une véritable dilatation rectale.
Il a été suggéré que les androgènes jouent un rôle en raison du fait que la plupart de ces patients sont des chiens mâles intacts. Dans une étude rétrospective, les chiens qui n’étaient pas castrés au moment de la chirurgie de la hernie périnéale présentaient un risque 2,7 fois plus élevé de récidive de hernie que ceux qui étaient castrés. D’autres études ont montré que la castration réduit le taux de récidive de 23 à 43%. Une pensée quant au raisonnement derrière cela est que les testicules chez les chiens plus âgés pourraient sécréter des œstrogènes qui pourraient provoquer une relaxation du diaphgramme pelvien. Des tests évaluant les niveaux de testostérone et d’estradiol-17b ont cependant montré des concentrations similaires chez des chiens mâles intacts et castrés. Une deuxième théorie est liée au nombre de récepteurs aux androgènes dans le diaphragme pelvien. Dans une étude, le nombre de récepteurs aux androgènes était plus faible en quantité et en sensibilité chez les chiens atteints de hernie périnéale que chez les chiens castrés et témoins intacts. La signification de cette conclusion n’est pas connue.
Il y a également une discussion sur les variations entre les sexes dans la région du diaphgramme pelvien. Les femelles ont des muscles ani levateurs plus grands, plus larges et plus forts qui ont un espace de fixation plus long et des ligaments sacrotubereux plus grands. Cela signifie que la cavité péritonéale se termine plus crânienne chez les femelles, ce qui les rend moins sujettes à la hernie.
La relaxine peut également jouer un rôle dans le développement d’une hernie. L’emplacement principal de la synthèse de la relaxine chez le chien mâle est la prostate. Les kystes prostatiques ou les poches de hernie peuvent présenter une fuite de relaxine dans l’aspect crânien du diaphragme pelvien, ce qui pourrait entraîner un affaiblissement des muscles et des ligaments dans la région. Des études ont également révélé une expression accrue des récepteurs de la relaxine dans les muscles du diaphragme pelvien chez les chiens atteints de hernie périnéale. Cependant, aucune différence réelle dans les concentrations de relaxine n’a été notée entre ces groupes.
La maladie de la prostate est également un contributeur probable à ces hernies. 25 à 59% des chiens atteints de hernies périnéales ont une maladie de la prostate. Le lien le plus probable est que la maladie de la prostate entraîne une tension qui peut ensuite augmenter la tension du diaphragme pelvien. Si la prostate est hypertrophiée, il est recommandé de la neutraliser au moment de la chirurgie.
L’atrophie neurogène des muscles ani ou coccygeus levator est également fortement considérée comme un problème sous-jacent, les lésions nerveuses seraient localisées aux branches musculaires du nerf pudendal ou du plexus sacré. Chez les chiens atteints de hernie périnéale, il existe une incidence élevée de potentiels spontanés sur les enregistrements EMG du sphincter anal externe, de l’ani du levant et des muscles coccygiens qui soutiennent les lésions nerveuses. L’examen grossier du levator ani chez les chiens atteints de hernies périnéales suggère un processus dégénératif. Le ténesme peut appliquer une traction sur les nerfs afin d’éviter de forcer mon aide pour prévenir la formation d’une hernie.
Signes cliniques de hernies périnéales.
Les signes cliniques les plus courants incluent un gonflement périnéal, unilatéral ou bilatéral, une contrainte pour déféquer et une constipation. La strangurie peut être observée chez les patients présentant une rétroflexion de leur vessie dans le sac herniaire.
Diagnostic des hernies périnéales.
Le diagnostic est basé sur un examen rectal. Les résultats les plus courants sont la perte d’un diaphragme pelvien normal, une déviation du rectum et une impaction fécale dans cette région. L’élimination des matières fécales peut être nécessaire pour pouvoir palper pleinement la région. Les radiographies abdominales sont importantes pour évaluer la taille de la prostate ainsi que l’emplacement de la vessie et s’assurer qu’il n’y a pas de rétroflexion de la vessie. S’il n’est pas clair, un cystogramme de contraste peut être effectué pour diagnostiquer l’emplacement de la vessie. L’échographie abdominale peut également être utilisée pour évaluer l’emplacement de la vessie, ainsi que l’emplacement d’autres organes péritonéaux. Le sac herniaire peut également être ultrasonoré pour évaluer la vessie ou les boucles de l’intestin.
Traitement médical des hernies périnéales.
Le traitement médical seul n’est indiqué que s’il existe une maladie signficante qui empêche l’anesthésie et la chirurgie. Le traitement consiste en une combinaison de gestion alimentaire, d’adoucisseurs de selles et d’évacuation des matières fécales au besoin avec des lavements à l’eau tiède. Les régimes riches en fibres avec une teneur élevée en humidité aideront à permettre une défécation normale. La thérapie conservatrice est rarement réussie à long terme.
Traitement chirurgical des hernies périnéales.
Il existe trois options chirurgicales principales pour le traitement. Avant la chirurgie, il peut être utile de passer un cathéter urinaire afin que l’urètre soit facilement identifiable. Si la hernie est bilatérale, une réparation des deux côtés sous le même épisode anesthésique est recommandée. Les options chirurgicales incluent une herniorrhaphie primaire, une transposition musculaire ou une reconstruction avec des implants prothétiques.
La herniorrhaphie traditionnelle se fait en plaçant des sutures entre le sphincter anal externe et les zones des muscles ani ou coccygiens du levant. Le ligament sacrotubereux peut être utilisé comme composant latéral si les autres muscles sont trop dégradés pour être utilisés.
Il existe trois options de transposition musculaire différentes. La plus couramment utilisée est la transposition musculaire obturatrice interne (IOT), les autres options sont la transposition musculaire fessière superficielle et la transposition musculaire de semi-endonose. Le volet IOT est la procédure la plus couramment utilisée en raison de son taux de réussite global et de sa diminution du taux de complications.
Les implants comprennent un treillis en polypropylène, une sous-muqueuse intestinale porcine, du collagène cutané porcin et du fasca lata. Le taux de guérison global est moins étudié pour ces techniques car elles sont utilisées moins fréquemment.
En plus de la réparation de la hernie, il existe certaines indications pour une procédure pexy. Si la vessie a été rétroflexée, une cystopexie peut être réalisée. Le but du pexy est de prévenir la rétroflexion future de la vessie. La colopexie peut également être réalisée, mais cela n’est pas courant.
Les taux globaux de complications pour la réparation d’une hernie sont de 29 à 61%. Les taux de complications de l’IOT ont varié de 20 à 46%. Les taux récurrents avec la réparation primaire sont de 10 à 46% et avec l’IOT de 0 à 33%. Les complications chirurgicales les plus courantes sont le sérome, l’infection et la déhiscence incisionnelle. Les complications postopératoires associées à la hernie elle-même sont le ténesme, la dyschézie, l’impaction fécale, la strangurie, l’hématochezie et l’incontinence urinaire. Dans une étude récente utilisant l’IOT, une récidive est survenue chez 20,5% des chiens avec un taux de récidive de 27,4% sur 1 an. Le délai médian de récidive était de 28 jours. La présence d’un ténesme postopératoire a été identifiée comme un facteur de risque important pour le développement d’une récidive.