Déficiences en disaccharidases

Tableau I.

Étude	Méthode	Indicateurs de diagnostic
Antécédents du patient	Examen du tableau	Souvent, l’enfant ne se plaint pas le matin, mais 1 à 3 heures après avoir ingéré du lait ou d’autres produits laitiers, il développe une distension et des douleurs abdominales crampes qui sont soulagées par le passage du flatus ou lors de la défécation.
Examen du patient	Palpitation des quadrants inférieurs	La douleur peut révéler un gaz ou un liquide palpable dans le RLQ recouvrant le caecum et des borborygmes caractéristiques illicites.
Test respiratoire	Après un jeûne d’une nuit et une collecte basale de l’haleine expirée, le substrat de test est ingéré. D’autres collections de souffle expiré sont obtenues à des intervalles de 30 minutes pendant 3 heures maximum. Une élévation d’au moins 20 parties par million (ppm) pour l’hydrogène ou de 10 ppm pour le méthane au-dessus du niveau basal indique un test positif pour un déficit en disaccharidase.	La présence de douleurs abdominales ou de diarrhée pendant le test est une preuve à l’appui d’un test positif. L’avantage de ce test est qu’il reflète la capacité d’absorption de tout l’intestin grêle pour le substrat utilisé. Les inconvénients sont que le test prend du temps et nécessite une étude distincte pour chaque sucre considéré. Un petit nombre d’individus ne produisent pas d’hydrogène ou de méthane et donneront donc un résultat faussement négatif. En règle générale, ces cas manifesteront des symptômes de douleur ou de diarrhée pendant le test, mais sans augmentation des niveaux d’hydrogène ou de méthane dans l’haleine.
Test d’intolérance au lactose	Ce test est basé sur des mesures de glycémie en série après ingestion de lactose.	La spécificité de la LTT varie de 77 à 96% et la sensibilité de 76 à 94%. Le LTT est rarement utilisé depuis l’introduction des tests respiratoires.
Test de substance réductrice des selles		Des sucres non absorbés peuvent être détectés dans les selles. Les comprimés de Clinitest provoquent une réaction positive avec le glucose, le galactose, le fructose, le maltose et le lactose (sucres réducteurs). Le test n’est pas très sensible et un résultat positif indique simplement la présence d’un sucre non absorbé dans les selles mais ne permet pas d’identifier le sucre spécifique. Des tests faux négatifs peuvent survenir en raison de la fermentation bactérienne préalable du sucre dans le côlon. Les comprimés de Clinitest ne peuvent pas détecter le saccharose, le lactulose, le sorbitol et le mannitol car il s’agit de sucre ou d’alcools de sucre non réducteurs.
Écart osmotique	Il est préférable de déterminer l’écart osmotique en mesurant les électrolytes des selles et en utilisant l’écart de calcul = 290-2x (selles Na + + K+).	La diarrhée secondaire à un déficit en disaccharidase entraîne généralement une augmentation de l’écart osmotique des selles (> 125 mOsm / kg). L’écart osmotique fournit une indication indirecte d’un déficit en disaccharidase et n’identifie pas le sucre en cause.
Ph fécal		Un pH fécal faible est caractéristique de la diarrhée causée par la malabsorption des glucides. Dans la diarrhée induite expérimentalement, un pH fécal de < 5,3 indique que la malabsorption des glucides est la principale cause de diarrhée. L’HaP de > 5,6 suggère que la malabsorption des glucides n’est pas la seule cause de diarrhée.
Électrophorèse des selles		Ce test permet d’identifier un sucre spécifique non absorbé dans les selles à moins qu’il n’ait été entièrement fermenté par la flore bactérienne du côlon. Ce test est long et coûteux et est donc rarement utilisé.
Dosage de la disaccharidase		La détermination des taux d’enzymes disaccharidases peut être obtenue à partir d’un seul échantillon de biopsie de l’intestin grêle. Le test n’est proposé que par quelques laboratoires aux États-Unis et dans le monde. L’avantage de ce test est qu’il permet de mesurer directement l’activité de toutes les disaccharidases à l’exception de la tréhalase. L’inconvénient est qu’il nécessite une endoscopie et une biopsie de la muqueuse de l’intestin grêle. Le test ne reflète pas non plus la capacité d’absorption de l’intestin grêle pour les sucres individuels et les résultats peuvent être trompeurs dans les cas où l’anomalie de la muqueuse intestinale est inégale, comme par exemple dans la maladie coeliaque.

Les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels ?

Une radiographie abdominale simple démontrant une distension gazeuse du gros intestin peut être observée dans la malabsorption des disaccharides. Cependant, il s’agit d’une découverte non spécifique et, par conséquent, les études d’imagerie n’ont aucun rôle dans le diagnostic des carences en disaccharidase.

Confirmation du diagnostic

Voir Figure 1. Algorithme pour le diagnostic du déficit en disaccharidase le plus fréquent: malabsorption du lactose

Figure 1.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a un déficit en disaccharidase, quel traitement doit être initié?

L’élimination alimentaire complète du symptôme provoquant la disaccharidase est curative. Cependant, cette guérison n’est pas toujours possible car il existe de nombreuses sources cachées de ces sucres dans les aliments et les médicaments. De plus, l’élimination complète des produits à base de lactose peut entraîner un apport insuffisant en calcium.

Le yogourt peut être toléré par les personnes déficientes en lactase et constitue une bonne source de calcium. Si le lactose est ingéré avec un repas riche en graisses, les symptômes peuvent être moins graves en raison d’une vidange gastrique plus lente. Consommer du lait entier ou du lait au chocolat, plutôt que du lait écrémé, et boire du lait pendant les repas peut réduire les symptômes d’intolérance au lactose probablement en raison de la prolongation de la vidange gastrique. Alternativement, une supplémentation de produits laitiers en lactase d’origine microbiologique peut être suggérée.

Une supplémentation enzymatique est disponible pour la malabsorption du lactose (de nombreuses marques telles que Lactaid©) et du saccharose (Sucraid©, ou levure de boulanger fraîche).

Pour le déficit en lactase, 1-2 capsules prises avec du lait ou des produits laitiers; prétraitez le lait avec 1-2 capsules / litre de lait; Liquide: 5-15 gouttes / litre de lait; Comprimé: 1-3 comprimés avec les repas.

En cas de carence en saccharose, Nourrissons et enfants = 15 kg: 8500 unités internationales (1 mL) par repas ou collation; Enfants > 15 kg et Adultes: 17 000 unités internationales (2 mL) par repas ou collation.

Si disponible, une consultation nutritionnelle peut être bénéfique. Les carences congénitales ou primaires en disaccharidase nécessitent une prise en charge à vie. Les carences secondaires en disaccharidase peuvent être transitoires et ne nécessitent un traitement que jusqu’à ce que la cause soit éliminée et que la muqueuse intestinale se rétablisse.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?

Il n’y a pas d’effets indésirables immédiats avec les régimes d’élimination. À long terme, l’élimination de tous les produits laitiers peut entraîner une diminution de l’apport en calcium. À moins que du calcium supplémentaire ne soit obtenu à partir d’autres sources alimentaires ou de suppléments, il existe un risque potentiel de diminution de la densité osseuse. Il n’y a pas de risque significatif associé à un traitement substitutif enzymatique. À ce jour, aucun effet indésirable connu n’a été rapporté avec l’utilisation de Lactaid ou de Sucraid.

Quels sont les résultats possibles des carences en disaccharidases?

Les formes primaires de déficit en lactase (déficit congénital en lactase ou hypolactasie primaire) auront une résolution complète des symptômes si les recommandations thérapeutiques sont suivies.

Le résultat en cas de carences secondaires en disaccharidase dépend de la cause sous-jacente des lésions de la muqueuse intestinale. Dans les cas où une récupération de la muqueuse est possible après le traitement de la cause sous-jacente (p. ex., maladie cœliaque) une résolution complète des symptômes peut être anticipée et, éventuellement, il devrait être possible de reprendre l’ingestion de toutes les disaccharidases.

Quelles sont les causes de cette maladie et quelle est sa fréquence?

Le déficit primaire en lactase est dû à une perte progressive génétiquement programmée de la production de lactase intestinale qui survient après la petite enfance chez les personnes atteintes. Les données épidémiologiques démontrent que cette affection est plus fréquente dans certains groupes ethniques et certains endroits géographiques. Les données sur la prévalence du « gène de persistance de la lactase » dans différentes parties du monde ont été publiées dans un article par Itan et al. et sont résumés (Voir Tableau II.)

Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie?

Les déficiences congénitales des disaccharidases et le déficit primaire en lactase sont dus à des variations génétiques. Le déficit congénital en lactase est une maladie rare héritée de manière autosomique récessive. La plupart des cas ont été signalés en Finlande. Le gène de la lactase humaine est situé sur le chromosome 2q21-22. Le locus du déficit congénital en lactase a été lié à un intervalle de 350 kilobases à plus de 2 mégabases du gène lactase-phlorizine hydrolase.

La forme la plus fréquente de carence en lactose est l’hypolactasie primaire (de type adulte) caractérisée par une baisse de l’activité de la lactase à partir de l’âge d’environ 3 ans. On suppose que les protéines de liaison à l’ADN régulées par le développement régulent la transcription ou déstabilisent les transcrits de l’ARNm, provoquant une diminution de l’expression de la lactase après le sevrage.

La persistance de la lactase est attribuée à l’hérédité d’une mutation autosomique dominante qui empêche le déclin de maturité normal de l’expression de la lactase. Un polymorphisme mononucléotidique (SNP) -13910 T/C en amont du gène codant est impliqué dans la régulation de l’activité enzymatique. Chez les blancs, le génotype CC du SNP-13910 T/C en amont du gène de la lactase est associé à une hypolactasie de type adulte tandis que les génotypes TC et TT sont liés à la persistance de la lactase. Plusieurs autres variantes ont été identifiées très proches de la position -13910, qui sont associées à la persistance de la lactase au Moyen-Orient et en Afrique.

Un déficit congénital en sucrase-isomaltase survient chez environ 0,2% des Nord-Américains d’origine européenne et environ 10% chez les Esquimaux du Groenland. C’est un trouble autosomique récessif. Le gène de la sucrase-isomaltase est situé sur le chromosome 3 au locus 3q25-26. Les personnes touchées ont une activité de sucrase intestinale indétectable et une activité réduite d’isomaltase. Il se manifeste pendant la petite enfance après l’introduction de saccharose dans les fruits et les jus ou de polymères de glucose dans les préparations pour nourrissons. Le gène de la maltase-glucoamylase humaine (MGAM) est situé sur le chromosome 7 au locus 7q34. Un déficit en maltase-glucoamylase a été détecté avec une prévalence de 1,8% chez les enfants souffrant de diarrhée chronique.

L’enzyme tréhalase digère le tréhalose, le disaccharide présent dans les champignons, les levures et les algues. Le gène de la tréhalase humaine (TREH) est situé sur le chromosome 11 au locus 11q23. Un déficit isolé en tréhalase est signalé chez 8% de la population du Groenland.

Les médicaments, les maladies inflammatoires et les agents pathogènes peuvent endommager directement les entérocytes ou affecter négativement le renouvellement cellulaire dans l’intestin grêle.

Autres manifestations cliniques susceptibles d’aider au diagnostic et à la prise en charge.

Diminution de la densité osseuse (controversée).

Faible prise de poids (occasionnelle et controversée).

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie?

Il n’y a pas de complication associée à la prise en charge des carences en disaccharidases.

Des études de laboratoire supplémentaires sont-elles disponibles; même certains qui ne sont pas largement disponibles?

Des tests génétiques pour le déficit primaire en lactase (de type adulte) sont disponibles dans certains laboratoires commerciaux. Il y avait une bonne corrélation entre le génotype C / C (-13910) et une faible activité lactase (< protéine 10 U / g) chez la majorité des enfants testés à l’âge de 8 ans et chez tous les enfants de plus de 12 ans, donnant une spécificité de 100% et une sensibilité de 93% pour le test génétique.

Comment prévenir les carences en disaccharidases ?

Les causes primaires des carences en disaccharidase ne peuvent être évitées. Lorsqu’un cas index est identifié, des conseils génétiques et des conseils anticipatifs peuvent être utiles pour identifier rapidement d’autres cas.

Certaines causes de carences en disaccharidases secondaires peuvent être évitées. Il a été démontré que l’utilisation du vaccin contre le rotavirus diminue considérablement l’apparition de la maladie, ce qui réduira l’incidence du déficit en disaccharidase acquis. De même, il a été démontré que le maintien d’une nutrition appropriée pendant et après la gastro-entérite infectieuse minimisait les dommages prolongés des muqueuses.

Quelles sont les preuves ?

La réponse à la restriction alimentaire ainsi que l’utilisation de suppléments tels que Lactaid pour le déficit en lactase ou Sucraid pour le déficit en Sucrase Isomaltase ont été documentées dans les études et la pratique clinique.

Harms, H.K., Bertele-Harms, R.M., Bruer-Kleis, D. « Thérapie de substitution enzymatique avec la levure Saccharomyces cerevisiae dans le déficit congénital en sucrase-isomaltase ». En anglais J Med. vol. 316. 1987. p. 1306 à 9. (Les patients présentant un déficit congénital en sucrase-isomaltase qui consomment du saccharose peuvent améliorer la malabsorption en ingérant ensuite une petite quantité de cellules de levure viables, de préférence l’estomac plein.)

Wang, L.H., Hartman, P.A. « La régulation à la baisse génétiquement programmée de la lactase chez les enfants ». Gastroentérologie. vol. 114. 1998. p. 1230 à 6. (La régulation descendante génétiquement programmée du gène de la lactase est détectable chez les enfants à partir de la deuxième année de vie, bien que l’apparition et l’étendue soient quelque peu variables.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. « Un polymorphisme en amont associé à la persistance de la lactase a augmenté l’activité activatrice ». Gastroentérologie. vol. 125. 2003. p. 1686 à 94. (La différence moléculaire entre la persistance et la non-persistance de la lactase est causée par la mutation en position -13910)

Controverses en cours concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

Il n’y a pas de véritables controverses.