- tabell I.
- skulle avbildningsstudier vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?
- bekräftar diagnosen
- Figur 1.
- om du kan bekräfta att patienten har disackaridasbrist, vilken behandling ska initieras?
- vilka är de negativa effekterna i samband med varje behandlingsalternativ?
- vilka är de möjliga resultaten av disackaridasbrister?
- Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?
- hur orsakar dessa patogener/gener / exponeringar sjukdomen?
- andra kliniska manifestationer som kan hjälpa till med diagnos och hantering.
- vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?
- finns ytterligare laboratoriestudier tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?
- hur kan disackaridasbrister förhindras?
- vad är bevisen?
- pågående kontroverser angående etiologi, diagnos, behandling
tabell I.
studie | metod | indikatorer för diagnos |
---|---|---|
patienthistoria | granskning av diagram | ofta är barnet utan klagomål första på morgonen, men 1 till 3 timmar efter intag av mjölk eller andra mejeriprodukter utvecklar distension och kramp i buksmärtor som lindras genom att passera flatus eller vid avföring. |
patientundersökning | Palpitation av nedre kvadranter | smärta kan avslöja palpabel gas eller vätska i RLQ som ligger över cecum och olaglig karaktäristisk borborygmi. |
andningstest | efter en snabb och en basal samling av utandad andning intas testsubstratet. Ytterligare samlingar av utandad andning erhålls med 30 minuters intervall i upp till 3 timmar. En höjning av äntligen 20 delar per miljon (ppm) för väte eller 10 ppm för metan över basalnivån är en indikation på ett positivt test för disackaridasbrist. | förekomsten av buksmärta eller diarre under testet är stödjande bevis för ett positivt test. Fördelen med detta test är att det återspeglar absorptionsförmågan hos hela tunntarmen för det använda substratet. Nackdelarna är att testet är tidskrävande och kräver en separat studie för varje enskilt socker som behandlas. Ett litet antal individer producerar inte väte eller metan och kommer därför att ge ett falskt negativt resultat. Vanligtvis kommer dessa fall att manifestera symtom på smärta eller diarre under testet men är utan en ökning av andningsväte-eller metanhalterna. |
Laktosintoleranstest | detta test är baserat på seriella blodglukosmätningar efter intag av laktos. | ltt: s specificitet varierar från 77-96% och känslighet från 76-94%. LTT används sällan sedan införandet av andningstester. |
Avföringsreducerande Substanstest | oabsorberade sockerarter kan detekteras i avföringen. Clinitest tabletter ger en positiv reaktion med glukos, galaktos, fruktos, maltos och laktos (reducerande sockerarter). Testet är inte särskilt känsligt och ett positivt resultat indikerar bara närvaron av ett oabsorberat socker i avföringen men kan inte identifiera det specifika sockret. Falska negativa tester kan uppstå på grund av tidigare bakteriell jäsning av sockret i tjocktarmen. Clinitest tabletter kan inte detektera sackaros, laktulosa, sorbitol och mannitol eftersom dessa är icke-reducerande socker eller sockeralkoholer. | |
osmotiskt Gap | det osmotiska gapet bestäms bäst genom att mäta avföringselektrolyterna och använda beräkningsgapet= 290 – 2x(avföring Na+ + K+). | diarre sekundär till disackaridasbrist resulterar vanligtvis i en ökad avföring osmotisk gap (>125 mOsm/kg). Det osmotiska gapet ger en indirekt indikation på en disackaridasbrist och identifierar inte det orsakande sockret. |
fekalt pH | ett lågt fekalt pH är karakteristiskt för diarre orsakad av kolhydratmalabsorption. I experimentellt inducerad diarre indikerar ett fekalt pH på <5.3 kolhydratabsorption är den främsta orsaken till diarre. ApH av >5.6 föreslår kolhydratabsorption är inte den enda orsaken till diarre. | |
Pallelektrofores | detta test kan identifiera ett specifikt oabsorberat socker i avföringen såvida det inte har fermenterats fullständigt av kolonbakteriefloran. Detta test är tidskrävande och dyrt och används därför sällan. | |
Disackaridasanalys | bestämning av disackaridasenzymnivåer kan erhållas från ett enda tunntarmsbiopsiprov. Testet erbjuds av endast ett fåtal laboratorier i USA och över hela världen. Fördelen med detta test är att det direkt kan mäta aktiviteten hos alla disackaridaser med undantag för trehalas. Nackdelen är att det kräver en endoskopi och biopsi av tunntarmslimhinnan. Testet återspeglar inte heller absorptionsförmågan hos tunntarmen för de enskilda sockerarterna och resultaten kan vara vilseledande i fall där tarmslemhinnans abnormitet är ojämn, som till exempel vid celiaki. |
skulle avbildningsstudier vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?
en vanlig abdominal röntgen som visar gasformig distension av tjocktarmen kan ses vid disackaridmalabsorption. Detta är dock ett icke-specifikt fynd och därför har avbildningsstudier ingen roll i diagnosen disackaridasbrister.
bekräftar diagnosen
se Figur 1. Algoritm för diagnos av den vanligaste disackaridasbristen: laktosmalabsorption
om du kan bekräfta att patienten har disackaridasbrist, vilken behandling ska initieras?
fullständig eliminering av symtomen som orsakar disackaridas är botande. Detta botemedel är dock inte alltid möjligt eftersom det finns många dolda källor till dessa sockerarter i livsmedel och mediciner. Dessutom kan fullständig eliminering av laktosprodukter leda till otillräckligt kalciumintag.
yoghurt kan tolereras av laktasbrist individer och ger en bra källa till kalcium. Om laktos intas med hög fetthalt kan symtomen vara mindre allvarliga på grund av långsammare magtömning. Att konsumera helmjölk eller chokladmjölk, snarare än skummjölk, och dricka mjölk med måltider kan minska symtomen på laktosintolerans förmodligen till följd av förlängning av magtömning. Alternativt kan tillskott av mejeriprodukter med laktas av mikrobiologiskt ursprung föreslås.
enzymtillskott är tillgängligt för laktos (många märken som Lactaid sackaros) och sackaros (Sucraid eller färsk bagerijäst) malabsorption.
för laktasbrist, 1-2 kapslar tagna med mjölk eller mejeriprodukter; förbehandla mjölk med 1-2 kapslar/kvart mjölk; vätska: 5-15 droppar/kvart mjölk; tablett: 1-3 tabletter med måltider.
för sackarosbrist, spädbarn och Barn =15 kg: 8500 internationella enheter (1 mL) per måltid eller mellanmål; barn >15 kg och vuxna: 17 000 internationella enheter (2 mL) per måltid eller mellanmål.
om det finns ett näringsråd kan det vara fördelaktigt. Medfödda eller primära disackaridasbrister kräver livslång hantering. Sekundära disackaridasbrister kan vara övergående och kräver endast behandling tills orsaken elimineras och tarmfodret återhämtar sig.
vilka är de negativa effekterna i samband med varje behandlingsalternativ?
det finns inga omedelbara biverkningar med elimineringsdieter. På lång sikt kan eliminering av alla mejeriprodukter leda till minskat kalciumintag. Om inte ytterligare kalcium erhålls från andra livsmedelskällor eller kosttillskott finns det potentiell risk för minskad bentäthet. Det finns ingen signifikant risk förknippad med enzymersättningsterapi. Hittills har inga kända biverkningar rapporterats vid användning av Lactaid eller Sucraid.
vilka är de möjliga resultaten av disackaridasbrister?
primära former av laktasbrist (medfödd laktasbrist eller primär hypolaktasi) kommer att ha fullständig symtomupplösning om terapeutiska rekommendationer följs.
resultatet i fall av sekundära disackaridasbrister är beroende av den bakomliggande orsaken till tarmslemhinnans skada. I de fall där mukosal återhämtning är möjlig efter behandling av den bakomliggande orsaken (t. ex. fullständig symtomupplösning kan förväntas och så småningom bör det vara möjligt att återuppta intag av alla disackaridaser.
Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?
primär laktasbrist beror på en genetiskt programmerad gradvis förlust av tarmlaktasproduktion som inträffar efter tidig barndom hos drabbade individer. Epidemiologiska data visar att detta tillstånd är vanligare i vissa etniska grupper och geografiska platser. Data om prevalensen ”laktas persistens gen” i olika delar av världen publicerades i ett papper av itan et al. och sammanfattas (Se tabell II.)
hur orsakar dessa patogener/gener / exponeringar sjukdomen?
medfödda brister i disackaridaser och den primära laktasbristen beror på genetiska variationer. Medfödd laktasbrist är en sällsynt sjukdom som ärvs på ett autosomalt recessivt sätt. De flesta fall har rapporterats från Finland. Den mänskliga laktasgenen är belägen på kromosom 2q21-22. Platsen för medfödd laktasbrist har kopplats till ett 350-kilobasintervall mer än 2 megabaser bort från laktas-florizinhydrolasgenen.
den vanligaste formen av laktosbrist är primär (vuxen typ) hypolaktasi som kännetecknas av en minskning av laktasaktiviteten som börjar efter cirka 3 års ålder. Det antas att utvecklingsreglerade DNA-bindande proteiner nedreglerar transkription eller destabiliserar mRNA-transkript, vilket orsakar minskat laktasuttryck efter avvänjning.
persistensen av laktas tillskrivs arv av en autosomal dominerande mutation som förhindrar den normala mognadsnedgången i laktasuttrycket. En enda nukleotidpolymorfism (SNP) -13910 T/C uppströms den kodande genen har visat sig vara involverad i regleringen av enzymaktivitet. Hos vita är CC-genotypen av SNP -13910 T / C uppströms laktasgenen associerad med hypolaktasi av vuxen typ medan TC-och TT-genotyperna är kopplade till laktasbeständighet. Flera andra varianter har identifierats mycket nära -13910-positionen, som är förknippade med laktasbeständighet i Mellanöstern och Afrika.
medfödd sukras-isomaltasbrist förekommer hos cirka 0, 2% hos nordamerikaner av europeiskt ursprung och cirka 10% i Grönlands Eskimos. Det är en autosomal recessiv sjukdom. Sukras-isomaltasgenen är belägen på kromosom 3 vid locus 3q25-26. Berörda individer har odetekterbar tarmsukrasaktivitet och minskad isomaltasaktivitet. Det manifesterar sig under spädbarn efter införandet av sackaros i frukt och juice eller glukospolymerer i spädbarnsformeln. Den humana Maltas-glukoamylasgenen (MGAM) är belägen på kromosom 7 vid locus 7q34. Maltas-glukoamylasbrist upptäcktes med en prevalens på 1,8% hos barn med kronisk diarre.
trehalasenzym smälter trehalos disackariden som finns i svamp, jäst och alger. Den mänskliga trehalasgenen (TREH) finns på kromosom 11 vid locus 11q23. Isolerad trehalasbrist rapporteras förekomma hos 8% av befolkningen i Grönland.
läkemedel, inflammatoriska sjukdomar och patogener kan orsaka direkt skada på enterocyterna eller påverka cellomsättningen i tunntarmen negativt.
andra kliniska manifestationer som kan hjälpa till med diagnos och hantering.
minskad bentäthet (kontroversiell).
dålig viktökning (tillfällig och kontroversiell).
vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?
det finns ingen komplikation associerad med hanteringen av disackaridasbrister.
finns ytterligare laboratoriestudier tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?
genetisk testning för primär (vuxen-typ) laktasbrist finns i vissa kommersiella laboratorier. Det fanns en god korrelation mellan C/C (-13910) genotyp och låg laktasaktivitet (<10 U / g-protein) hos majoriteten av barn som testades vid 8 års ålder och hos alla barn äldre än 12 år, vilket gav en specificitet på 100% och känslighet på 93% för det genetiska testet.
hur kan disackaridasbrister förhindras?
primära orsaker till disackaridasbrister kan inte förhindras. När ett indexfall identifieras kan genetisk rådgivning och förväntad vägledning vara till hjälp vid tidig identifiering av ytterligare fall.
vissa orsaker till sekundära disackaridasbrister kan förebyggas. Användning av rotavirusvaccin har visat sig avsevärt minska förekomsten av sjukdom och detta kommer i sin tur att minska förekomsten av förvärvad disackaridasbrist. På liknande sätt har Underhåll av lämplig näring under och efter infektiös gastroenterit visat sig minimera långvarig slemhinneskada.
vad är bevisen?
svar på kostbegränsningar samt användning av kosttillskott som Laktaid för laktasbrist eller Sukraid för Sukrasisomaltasbrist har dokumenterats i studier och klinisk praxis.
Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. ”enzym-substitutionsbehandling med jäst Saccharomyces cerevisiae vid medfödd sukras-isomaltasbrist”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. s. 1306-9. (Patienter med medfödd sukras-isomaltasbrist som konsumerar sackaros kan förbättra malabsorptionen genom att därefter inta en liten mängd livskraftiga jästceller, helst i full mage.)
Wang, L. H., Hartman, P. A.”Den genetiskt programmerade nedregleringen av laktas hos barn”. Gastroenterologi. vol. 114. 1998. s. 1230-6. (Genetiskt programmerad nedreglering av laktasgenen kan detekteras hos barn från andra levnadsåret, även om uppkomsten och omfattningen är något varierande.)
Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. ”En uppströms polymorfism associerad med laktasbeständighet har ökat förstärkaraktiviteten”. Gastroenterologi. vol. 125. 2003. s. 1686-94. (Den molekylära skillnaden mellan laktas Persistens och nonpersistence orsakas av mutationen vid position -13910)
pågående kontroverser angående etiologi, diagnos, behandling
det finns inga verkliga kontroverser.