Atrophoderma af Pasini og Pierini

er du sikker på diagnosen?

betragtes som en sjælden klinisk variant af lokaliseret sklerodermi eller morphea, de karakteristiske læsioner i Atrophoderma af Pasini og Pierini (APP) består af atrofiske læsioner eller depressioner snarere end indurated plaketter med lilla kant. APP påvirker typisk unge voksne, kvinder, der overstiger mænd, uden nogen tilknyttet forudgående sygdomshistorie.

læsionerne er normalt asymptomatiske, selvom nogle patienter kan rapportere følelse af varme eller prikken. Hudfundene består af hyperpigmenterede eller blålige pletter og fordybninger på bagagerummet, især ryggen (Figur 1) og ekstremiteter. Ansigt, hænder og fødder er typisk sparet. Lineær og lineær fordeling er beskrevet.

Figur 1.

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

patienter er normalt til stede med flere læsioner, der spænder fra subtile pletter med minimal atrofi til åbenlyst deprimerede læsioner. Størrelsen af læsionerne varierer fra nogle få centimeter til større end 15 cm. De deprimerede læsioner kan have et kraftigt fald ved grænsen (“klippefald”) eller en skråning med gradvis nedstigning. De deprimerede områder er relativt glatte og flade og mangler betydelig uregelmæssighed på overfladen (figur 2). Ved palpation kan en subtil induration værdsættes i nogle læsioner, men for det meste føler de sig normale i tekstur. Hos nogle patienter kan læsioner, der ikke kan skelnes fra klassiske læsioner af morphea, være til stede samtidigt.

figur 2.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

de histopatologiske fund i APP varierer afhængigt af det stadium, hvor læsionen er biopsieret. De er normalt begrænset til den øverste halvdel af retikulær dermis, og dermed omtalt som overfladisk morphea af nogle. Når tidlige, ikke deprimerede, betændte læsioner biopsieres, er der en overfladisk perivaskulær og interstitiel infiltrat af lymfocytter og plasmaceller med en subtil fortykning af kollagenbundterne (figur 3) præget af subtilt fald i mellemrum mellem dem. Homogenisering af kollagen i papillær dermis kan observeres, hvis det er involveret.

figur 3.

Hvis en deprimeret læsion er biopsieret, kan differentiering fra normal hud vise sig udfordrende uden en referencebiopsi af normal hud, fordi dette er en pauci-inflammatorisk stadium med subtil ændring af kollagenbundterne, nemlig subtile tynde kollagenbundter, der manifesterer sig som øgede mellemrum mellem dem. Da disse histopatologiske ændringer også observeres i udbrændt fase af klassisk morphea, nogle forfattere betragter APP som udbrændt morphea.

Diagnosebekræftelse

selvom der er rapporter om ændrede elastiske fibre i APP, har de større case-serier ikke bekræftet resultaterne. Diagnosen kan stilles med tillid baseret på de kliniske fund alene. En biopsi kan udføres for at bekræfte diagnosen og udelukke andre enheder. Da der ikke er nogen bekræftende tests, anbefales intet panel af serologiske tests i diagnosen APP. Imidlertid, serologisk test for Lyme-sygdom bør overvejes, fordi terapeutisk fordel er blevet observeret hos nogle af de patienter med positive titere, der blev behandlet med antibiotika.

andre kliniske enheder med deprimerede læsioner eller Atrophoderma inkluderer anetoderma, langvarig lupus profundus, eosinofil fasciitis, lipodystrofi og Atrophoderma af Moulin. Bortset fra atrophoderma af Moulin, disse enheder kan let differentieres baseret på historien, klinisk, og histopatologiske fund.

i anetoderma har læsionerne en blød crinkly følelse på grund af den betydelige ændring i de elastiske fibre. De patologiske ændringer i lupus profundus, eosinofil fasciitis og lipodystrofi findes i subcutis i modsætning til APP. Atrophoderma af Moulin er karakteriseret ved hyperpigmenterede deprimerede læsioner, der ligner APP, men fordelingen af læsionerne følger blaschkos linjer. Faktisk kan atrophoderma af Moulin repræsentere APP efter linjerne i Blashko.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

tilstanden er rapporteret i alle aldersgrupper, men hyppigere hos unge voksne kvinder i 20 ‘erne og 30’ erne. den faktiske forekomst af sygdommen er ikke kendt. Flere af de større observationsstudier er kommet ud af Europa, hvilket indikerer, at sygdommen kan være mere almindelig hos europæere, men dette kan repræsentere en publikationsforstyrrelse. Sygdommen er sjældent beskrevet hos asiater og afroamerikanere. Der er ingen kendte risikofaktorer, der prædisponerer enkeltpersoner til at udvikle APP.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

årsagen til APP er ukendt. I Europa, i det mindste i en undersøgelse, har en lille procentdel af patienter med APP antistoffer mod Borrelia burgdorferi, men årsagsforbindelsen er ikke fastlagt, og der findes ingen formel anbefaling om test for B burgdorferi-antistoffer hos patienter med APP.

Patofysiologi

at være en variant af morphea, vil APP sandsynligvis dele en fælles patogenetisk vej som klassisk morphea. I lighed med klassisk morphea repræsenterer den kliniske fænotype i APP en kombination af defekt i kollagenmetabolisme, hvor der er ændring i kollagenproduktion og nedbrydning. Selvom der er ændringer i kollagenmetabolisme, øges fibrocytter ikke på noget tidspunkt. De mononukleære celler observeret i det inflammatoriske stadium af APP menes at være mediatorerne for fibrogenese, men den nøjagtige mekanisme er ikke blevet belyst.

systemiske implikationer og komplikationer

APP er en hudbegrænset sygdom uden kendte systemiske komplikationer.

behandlingsmuligheder

der er ingen effektiv behandling for APP. Da APP betragtes som en variant af morphea, har patienter en teoretisk risiko for fordel med terapier, der er blevet anbefalet til morphea. Anekdotiske og cases series rapporter om specifikke terapier , der har optrådt i litteraturen omfatter hydroksychlorokin400mg dagligt i et år, K-skiftede aleksandrit laser, og orale antibiotika. Oral penicillin 2 millioner IE om dagen eller tetracyclin 500 mg tre gange om dagen i to til tre uger er blevet rapporteret at være vellykket.

et alternativ til det rapporterede antibiotikaregime er standard Lyme-sygdoms antibiotikaregime for de patienter med antistoffer mod B burgdorferi: amoksicillin 500 mg tre gange dagligt eller doksycyclin 100 mg to gange dagligt i 3 uger.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

selvom effektiviteten af antibiotika ikke er blevet undersøgt godt, mangler randomiserede kliniske forsøg, oral penicillin 2 millioner IE pr.dag eller tetracyclin 500 mg tre gange om dagen kan administreres til disse patienter med antistoffer mod Borrelia burgdorferi empirisk.

topiske eller kortvarige systemiske kortikosteroider kan forsøges i det tidlige stadium af sygdommen, hvis et inflammatorisk Stadium bekræftes ved biopsi.

doserne af systemisk kortikosteroid kan variere fra 0,5 til 1 mg / kg i en varighed på flere uger til et par måneder med en efterfølgende tilspidsning.

patienter kan være forvirrede over læsionernes udseende, især hyperpigmenteringen. Laserterapi kan være en rimelig tilgang til et begrænset antal hyperpigmenterede læsioner.

patienthåndtering

patienter skal være beroliget med, at APP er en hudbegrænset sygdom uden systemiske komplikationer. Beslutningen om at behandle bør være baseret på realistiske forventninger til patienten samt forståelsen af, at eventuelle terapier til APP ikke er forankret i hård videnskab.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

sjældent har læsioner af lavsklerose vist sig inden for læsioner af APP, hvilket antyder en fælles patogenese.

Hvad er beviset?

Canisares, O, Sachs, PM, Jaimovich, L, Torres, VM. “Idiopatisk atrophoderma af Pasini og Pierini”. Arch Derm. vol. 77. 1958. s. 42-58. (Denne sagsserie krøniker fem patienter med APP sammen med en gennemgang af de tidligere beskrevne tilfælde, herunder de tilfælde, der er rapporteret af Pasini og Pierini.)

Berman, A, Berman, GD, Blinkelmann, RK. “Atrophoderma (Pasini-Pierini). Resultater om direkte immunofluorescerende, monoklonalt antistof og ultrastrukturelle undersøgelser”. Int J Dermatol. vol. 27. 1988. s. 487-90. (Dette er en detaljeret sagsrapport, der fremhæver kliniske og histopatologiske træk, herunder den inflammatoriske karakter af APP.)

Buechner, SA, Rufli, T. “Atrophoderma af Pasini og Pierini. Kliniske og histopatologiske fund og antistoffer mod Borrelia burgdorferi hos fireogtredive patienter”. J Am Acad Dermatol. vol. 30. 1994. s. 441-6. (Dette er en observationseuropæisk undersøgelse, der fremhæver sammenhængen med B burgdorferi og behandlingsresultat med orale antibiotika. Tallene er små (n=34), Men hos 36% (10/26) af de patienter, der blev testet, havde antistoffer mod B burgdorferi. Tyve af de 25 patienter, der blev behandlet med orale antibiotika, siges at have en vis terapeutisk fordel.)

Vajelin, Sh, James, MP. “Asteriform atrophoderma af Pasini og Pierini”. Clin Dermatol. vol. 20. 1995. s. 244-6. (Dette er en sagsrapport, der fremhæver ensidig præsentation.”Atrophoderma Pasini-Pierini er en primær atrofisk abortiv morphea”. Dermatol. vol. 190. 1995. s. 203-6. (Dette er den største serie af patienter (n=139) fra Europa, men analyserne og detaljerne i sagerne er begrænsede. Sygdommen var hyppigere hos kvinder, selvbegrænsende, fordi den ikke krævede behandling. Fordi ingen af sagerne udviklede fuldblæst morphea, forfatterne betragter APP som en” abortiv ” form for morphea.Arpey, CJ, Patel, DS, Stone, FRK. “Behandling af atrophoderma af Pasini og Pierini – associeret hyperpigmentering med den K-skiftede aleksandritlaser: en klinisk, histologisk og ultrastrukturel vurdering”. Lasers Surg Med. vol. 27. 2000. s. 206-12. (Denne caserapport fremhæver den begrænsede effekt af K-skiftet aleksandritlaser til behandling af hyperpigmentering i APP. Et komplet respons blev ikke observeret, men klinisk forbedring i hyperpigmenteringen blev observeret efter tre behandlinger.”er overfladisk morphea synonymt med Atrophoderma Pasini-Pierini?”. J Amer Acad Dermatol. vol. 50. 2004. s. 979-80. (Dette er et meningsstykke, der beder læserne om at opgive betegnelsen APP og erstatte den med overfladisk morphea. Læserne skal beslutte, om argumentet er overbevisende.)

Carter, JD, Valeriano, J, Vasey, FB. “Hydroksychlorokin som en behandling for Atrophoderma af Pasini og Pierini”. Int J Dermatol. vol. 45. 2006. s. 1255-6. (Denne sagsrapport fremhæver den vellykkede behandling med hydroksychlorokin hos en patient, der havde APP i mere end 17 år. Læsionerne forsvandt fuldstændigt efter 1 års behandling med 400 mg hydroksychlorokin om dagen.”Atrophoderma af Pasini og Pierini: en klinisk og histopatologisk undersøgelse”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. s. 1108-14. (Denne sagsserie tilføjer yderligere 16 tilfælde af APP til litteraturen. I modsætning til tidligere rapporterede tilfælde bemærker forfatterne, at app-læsioner kan være hypopigmenterede, og elastiske fibre kan formindskes eller fragmenteres.)

Fett, N, VTH, VP. “Opdatering om morphea del I. Epidemiologi, klinisk præsentation og patogenese”. J Am Acad Dermatol. vol. 64. 2011. s. 217-28. (Dette er en omfattende gennemgang af morphea, der fremhæver de forskellige klassifikationer af morphea, der omfatter APP. Diskussionsemnerne er relevante for, at APP er en klinisk variation af morphea.)