Behandling af kroniske refraktære lændesmerter

undersøgelser indikerer, at en specifik behandlingsprotokol, der anvender botulinumneurotoksin A, kan give en vedvarende reduktion i kroniske, ildfaste lændesmerter for omkring 50% af sådanne patienter.

lændesmerter er den anden årsag til lægens kontorbesøg i USA, kun anden til luftvejsinfektioner.1 kroniske lændesmerter er et stort helbredsproblem, der udfordrer den praktiserende læge mere end nogensinde før, især siden den nylige tilbagetrækning af flere Kos 2-hæmmere fra markedet på grund af uacceptable bivirkninger.

i denne artikel diskuterer forfatteren erfaring med botulinumtoksin A (Botoks-Allergan Inc) til behandling af kroniske, ildfaste lændesmerter. To undersøgelser, beskrevet nedenfor, indikerer smertelindring hos 50% af patienterne behandlet med denne protokol. Behandlingsprotokollen beskrives detaljeret efter undersøgelsesresultaterne.

følgende to undersøgelser er de eneste prospektive undersøgelser, der har evalueret effekten af botulinumtoksin A ved kronisk, ildfast lændesmerter:

en randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblind undersøgelse2

mellem årene 1998 og 2000 gennemførte forfatteren En randomiseret, placebokontrolleret dobbeltblind undersøgelse hos 31 voksne patienter med kronisk (>seks måneder), ensidig lændesmerter. Denne undersøgelse blev udført på baggrund af rapporterede humane observationer og dyredata, som indikerede en analgetisk virkning for Botoks. Især havde flere randomiserede, blindede undersøgelser af mennesker vist, at injektion af Botoks i nakkemusklerne signifikant reducerede nakkesmerter.3-5 nylige dyredata har også foreslået en række analgetiske funktioner til Botoks, herunder:

1. reduktion af muskelspasmer på grund af blokering af acetylcholinfrigivelse fra præsynaptiske vesikler,
2. nedsat frigivelse af smerte neurotransmittere (stof P og bradykinin) fra dorsale rodganglier,6
3. reduktion af muskelspindeludladning,der fører til nedsat central sensibilisering, 7 og
4. nedsat udledning af sympatiske neuroner8 muligvis afbryde det sympatiske nervesystems rolle i opretholdelsen af kronisk smerte.

i forfatterens undersøgelse blev smerteniveauet og dets indflydelse på dagliglivets aktiviteter vurderet hos hver patient ved hjælp af visuel analog skala (VAS) og Osvestry lændesmerter spørgeskema (OLBP). Værdierne blev dokumenteret ved baseline, 3 uger og 2 måneder efter injektion.

Studie 1 resultater: Resultaterne blev fortolket som et signifikant respons, hvis der enten var et fald på 50% eller mere i smerteintensitet afbildet af VAS eller en forbedring i to trin eller mere i mindst en funktion (siddende, stående, gående osv.) I OLBP ud over forbedringen af en smerteundersæt. Bemærk, at OLBP har 10 undergrupper, hver med seks trin, der spænder fra normal funktion til total dysfunktion. Den totale injicerede dosis var 200 enheder / patient. Detaljerne i Botoks forberedelse og injektionsteknik—lignende i både blindede og prospektive undersøgelser—præsenteres i slutningen af denne artikel.

otteogtyve af 31 patienter gennemførte to måneders vurdering. Efter to måneder havde 9 af 15 (60%) patienter i botoksgruppen en signifikant reduktion i smerteintensitet (VAS) versus 2 af 16 (18,8%) i kontrolgruppen (saltvand) (p=0,011). I 10 af 15 (66%) af Botoksgruppen mod 3 af 16 (18,8%) i saltvandsgruppen (P=0,009). Ingen patient oplevede bivirkninger.

prospektiv 14 måneders undersøgelse evaluering af fordele og sikkerhed ved gentagen behandling af paraspinale muskler ved kronisk, ildfast lændesmerter

denne prospektive langtidsstudie begyndte i 2002 og blev som den første undersøgelse udført kl. Planen for denne undersøgelse og dens første seks måneders resultater (med vurdering efter anden behandling) blev beskrevet i en tidligere meddelelse.9 kort fortalt blev effekten af Botoks vurderet på kroniske lændesmerter (> 6 måneder) hos 75 patienter. Teknikken til administration af Botoks svarede til den førnævnte blindede undersøgelse (se nedenfor). Alle patienter havde en MR for at udelukke en patologi, der nødvendiggjorde akut kirurgisk indgreb. Hver af de følgende klassificeringsskalaer blev brugt ved baseline, og ved 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 og 14 måneder:

• smerteintensitet: VAS (visuel analog skala)
• smertefrekvens: Efter baseline-evalueringen og med fire måneders intervaller blev patienten injiceret efter baseline-evalueringen og med fire måneders intervaller. Hvis patienten imidlertid var respondent og efter fire måneder rapporterede fortsat signifikant smertelindring, blev behandlingen udsat i to måneder i afventning af resultaterne af den næste evaluering.

  undersøgelse 2 resultater. Et signifikant initialt respons (efter en måned) blev noteret hos 39 ud af 75 patienter (53%). Af 39 respondenter afsluttede 33 opfølgningen på 12 måneder. En af de 33 blev en ikke-responder efter den anden injektion. De resterende 32 fortsatte et positivt svar med gentagne behandlinger over en periode på 12 måneder.

  en studerendes t-test blev brugt til at vurdere den statistiske forskel mellem midler ved baseline og følgende behandlinger. Forskellen var statistisk signifikant (P

  hos 33% af respondenterne varede det indledende respons på Botoks mere end 4 måneder. Hos en patient resulterede en enkelt behandling i vedvarende lindring i 12 måneder. Tre patienter oplevede bivirkninger. I alle tre var det en mild flu-lignende reaktion, som varede fra 2-5 dage.

  nyere dyreforsøg

  blandt disse undersøgelser er arbejdet med Cui et al10 af særlig interesse. Disse efterforskere undersøgte effekten af Botoks forbehandling på formalinmodellen af smerte. Injektion af formalin i en rottes pote giver et to-peak smerterespons: den første er relateret til irritation af C-fibre og den anden (mere intens) på grund af betændelse og ophobning af glutamat. En uge før injektion af formalin reducerede den inflammatoriske smerte signifikant på en dosisrelateret måde og reducerede akkumulering af glutamat. Figur 1 viser effekten af forbehandling med saltvand og to doser af Botoks på den inflammatoriske smerte forårsaget af formalininjektion.

  behandlingsprotokol

  botulinumtoksin A blev fremstillet ved at kombinere vakuumtørret BoNT-A med konserveringsfri 0,9% saltvand til en koncentration på 100 enheder / ml. Injektioner blev lavet ved hjælp af en 1 cc-tuberkulinsprøjte, ensidigt eller bilateralt baseret på det overvejende mønster af smertefordeling.

  det første valgte injektionssted var på vertebral niveau af mest intense smerter (defineret af patienten og lægen ved hjælp af dybt fingertryk). Efterfølgende injektionssteder udvides til mindst et (og ofte to) niveauer over og under smertestedet. Således blev de fleste patienter injiceret på fem steder i para-spinal muskler mellem L1 til S1 vertebrale niveauer (se figur 2). Det rationelle for denne metode er at dække længden af para-spinal muskler så meget som muligt, da overfladiske recti muskler er lange og strækker sig over flere vertebrale niveauer. Desuden er det kendt, at smertekilden hos patienter med lændesmerter kan være placeret et par segmenter højere end niveauet for opfattet smerte. Når smerteområdet strakte sig sideværts, blev en yderligere injektion (samme dosis) administreret på samme niveau til et mere lateralt aspekt af para-spinal muskler.

  hos tynde patienter, med lidt fedtvæv i ryggen, blev der brugt en LARP inch-nål med penetration til nålenavet til at levere hele steddosis i et depot. Hos patienter med mere rigeligt fedtvæv i ryggen blev der anvendt en 1,5 tommer nål, og lægemidlet blev injiceret i dybden på 1 eller 1,5 tommer. Injektioner blev udført uden elektromyografisk vejledning. Dosis pr.injektionssted var 50 enheder (40 enheder for meget tynde patienter). Session varierede fra 200 til 500 enheder afhængigt af tilstedeværelsen af ensidig eller bilateral smerte. Årsagerne til ikke at overskride 500 enheder i bilateral smerte (300 ensidig smerte) er dobbelt: sikkerhed (dvs.for at minimere eventuelle CNS-virkninger, der måtte være resultatet af spredning af toksinet til rygmarven gennem nerverødder) og for at undgå dannelse af antistof efter gentagne behandlinger, der har været forbundet med administration af store doser pr.session og korte intervaller mellem injektioner.

  konklusion

  i forfatterens erfaring har behandling af lændesmerter med botulinumtoksin A vist sig at lindre lændesmerter hos cirka halvdelen af patienterne. Resultaterne af langvarig opfølgning indikerer, at 90% af respondenterne fortsætter med at reagere over en periode på 12 måneder. Bivirkningerne er få, milde og forbigående. Succesen kan udelukkende hvile på metode, der dækker hele lændeområdet og bruger en tilstrækkelig dosis pr.

  på nuværende tidspunkt er denne behandling off-label og ikke FDA godkendt. På grund af de høje omkostninger ved Botoks bør denne tilgang forbeholdes ildfaste patienter og kun udføres af læger med betydelig dygtighed og erfaring i Botoksbehandling af myofasciale smertesyndromer.n

  • 1. Lændesmerter: en primær pleje udfordring. Rygsøjle. 1996. 21;2826-2832.
  • 2. Foster L, Clapp L, Erickson M og Jabbari B. botulinumtoksin A og kroniske lændesmerter. Neurologisk. 2001. 56: 1290-1293.
  • 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Dobbeltblind undersøgelse af botulinumtoksin i spasmodisk torticollis. Lancet. 1986. 2: 245-247
  • 4. Jankovic J, Schvarts K, Donovan DT. Botulinumtoksin injektioner til cervikal dystoni. Neurologisk. 1990;40:277-80.
  • 5-Freund BJ. Behandling af piskesmæld associeret nakkesmerter med botulinumtoksin-A: En pilotundersøgelse. J Reumatol. 2000. 27:481-4.
  • 6. MJ, Purkiss JR og Foster ka. Følsomhed af embryonale rotte dorsale rodganglia neuroner til Clostridium botulinum neurotoksiner. Toksikon. 2000. 38: 245-258
  • 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum et toksin virkninger på rotte kæbe muskel spindler. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
  • 8. Rand MJ og hvaler RC. Forringelse af sympatisk transmission med botulinumtoksin. Natur. 1965. 206:588-591.
  • 9. Behandling af kroniske lændesmerter med successiv behandling med botulinumtoksin A over seks måneder. Clin J Smerte. August 2005 (i pressen).
  • 10. Cui M, Khanijou s, Rubino J og Aoki KR.. Subkutan administration af botulinumtoksin A reducerer formalininduceret smerte. Smerte. 2004. 107: 125-33