British aircraft flight BA38 var på vej til London fra Beijing, Kina, ved 720 fod agl, ophørte den rigtige motor af G-YMMM med at reagere på autothrottle-kommandoer for øget effekt, og i stedet reducerede effekten til 1,03 Motortrykforhold (EPR). Syv sekunder senere reducerede den venstre motoreffekt til 1,02 EPR. Denne reduktion førte til et tab af lufthastighed, og flyet rørte omkring 330 m under den asfalterede overflade af bane 27L kl.
undersøgelsen identificerede, at reduktionen i tryk skyldtes begrænset brændstofstrøm til begge motorer.
det blev bestemt, at denne begrænsning fandt sted på den højre motor ved dens Brændselsolievarmeveksler (FOHE). For den venstre motor konkluderede undersøgelsen, at begrænsningen sandsynligvis fandt sted ved dens FOHE. På grund af begrænsninger i tilgængelige registrerede data var det imidlertid ikke muligt helt at eliminere muligheden for en begrænsning andre steder i brændstofsystemet, selv om test-og dataminingaktiviteten i forbindelse med denne undersøgelse antydede, at dette var meget usandsynligt. Endvidere blev sandsynligheden for, at der opstod en separat begrænsningsmekanisme inden for syv sekunder efter den for den rigtige motor, bestemt til at være meget lav.
flyvebesætningen blev fuldt ud opmærksom på problemet omkring 30 sekunder før nedtrapning
undersøgelsen identificerede følgende sandsynlige årsagsfaktorer, der førte til brændstofstrømningsbegrænsningerne:
- Accreted ice inde fra brændstofsystemet1 frigivet, hvilket forårsager en begrænsning af motorens brændstofstrøm i ansigtet, hvilket fører til brændstofstrømningsbegrænsninger af fohe, på begge motorer.
- is var dannet i brændstofsystemet fra vand, der forekom naturligt i brændstoffet, mens flyet opererede med lave brændstofstrømme over en lang periode, og de lokaliserede brændstoftemperaturer var i et område beskrevet som ‘klæbrig rækkevidde’.
- FOHE viste sig, selvom det var i overensstemmelse med de gældende certificeringskrav, at være modtagelig for begrænsninger, når den blev præsenteret med blødis i en høj koncentration med en brændstoftemperatur, der er under -10 liter C og en brændstofstrøm over tomgang.
- certificeringskrav, som fly-og motorbrændstofsystemerne skulle overholde, tog ikke højde for dette fænomen, da risikoen ikke blev anerkendt på det tidspunkt.
Hent rapport