epidemisk depression forekommer på et tidspunkt, hvor området for mental sundhed synes meget robust. Der er flere fagfolk inden for mental sundhed, der behandler flere mennesker end nogensinde før i historien: psykiatere, kliniske psykologer, autoriserede socialarbejdere, rådgivere, og terapeuter af alle slags. Vi har et stærkt “terapeutisk arsenal” af stoffer for at gøre os lykkeligere, roligere og sundere. Når jeg bladrer gennem de farmaceutiske annoncer, der tager så meget plads i psykiatriske tidsskrifter, får jeg en fornemmelse af, at vi alle skal have stor følelsesmæssig sundhed. Depression og angst bør være så fuldt erobret som Kopper og polio. Men flere af os end nogensinde er utilfredse og oplever ikke optimal følelsesmæssig velvære. Hvad er der galt med dette billede? Hvorfor er den store virksomhed med professionel mental sundhed ikke i stand til at hjælpe os med at føle os bedre?
Jeg vil have dig til at overveje muligheden for, at de grundlæggende antagelser om almindelig psykiatrisk medicin er forældede og ikke længere tjener os godt. Disse antagelser udgør den biomedicinske model for mental sundhed og dominerer hele feltet.
i 1977 offentliggjorde tidsskriftet Science en provokerende artikel med titlen “behovet for en ny medicinsk Model: en udfordring for Biomedicin.”Jeg betragter det som et vartegn i medicinsk filosofi og det intellektuelle fundament for nutidens integrative medicin. Forfatteren, George L. Engel, M. D. han var professor i psykiatri ved University of Rochester School of Medicine. Fast besluttet på at overvinde den begrænsende indflydelse af kartesisk dualisme, som tildeler sind og krop til at adskille verdener, Engel forestillede sig medicinske studerende i fremtiden at lære, at sundhed og sygdom skyldes en interaktion mellem biologiske, psykologiske, sociale og adfærdsmæssige faktorer, ikke fra biologiske faktorer alene. Han blev far til psykosomatisk medicin og viet meget af sin karriere til at udvide vores forståelse af sygdom. Han var især interesseret i mental sundhed.George Engel døde i 1999 med sin vision stort set urealiseret. Faktisk, inden for psykosomatisk medicin løb tør for damp engang før hans død og var aldrig i stand til at udfordre opstigningen af biologisk medicin.
sygdom er et meget foruroligende fænomen, og mennesker gennem historien er kommet med en række trossystemer for at forklare det, fra gudernes vrede til besiddelse af ånder til disharmoni med naturens kræfter. Den dominerende sygdomsmodel i vores tid er biomedicinsk, bygget på et fundament af molekylærbiologi. Som Engel forklarer, ” antager det, at sygdom fuldt ud redegøres for afvigelser fra normen for målbare biologiske (somatiske) variabler. Det efterlader ikke plads inden for rammerne af de sociale, psykologiske og adfærdsmæssige dimensioner af sygdom. Den biomedicinske model kræver ikke kun, at sygdom behandles som en enhed uafhængig af social adfærd, den kræver også, at adfærdsmæssige afvigelser forklares på baggrund af uordnede somatiske (biokemiske eller neurofysiologiske) processer. Således omfatter den biomedicinske model både reduktionisme, den filosofiske opfattelse af, at komplekse fænomener i sidste ende stammer fra et enkelt primært princip, og sind-krop dualisme.”
Engel fortsætter med at sige, ” har den biomedicinske model . . . bliv et kulturelt imperativ, dets begrænsninger overses let. Kort sagt har det nu erhvervet status som et dogme. . . . Biologisk dogme kræver, at al sygdom, inklusive ‘mental’ sygdom, konceptualiseres med hensyn til forstyrrelse af underliggende fysiske mekanismer.”Han foreslog et alternativ: en biopsykosocial model for sundhed og sygdom.
Der er ingen tvivl om, at Biomedicin i løbet af det sidste århundrede har avanceret vores viden om menneskelig biologi, men den virkelige test af en videnskabelig model—målet for dens overlegenhed over for et alternativt trossystem—er, om det øger vores evne til at beskrive, forudsige og kontrollere naturfænomener. I mine bøger om sundhed og helbredelse har jeg skrevet meget om, hvordan streng anvendelse af den biomedicinske model faktisk har gjort det sværere for os at forstå og håndtere almindelige sygdomme. For eksempel har jeg påpeget, at det ikke tager højde for det faktum, at mange mennesker inficeret med H. pylori aldrig udvikler mavesår eller har nogen symptomer overhovedet. De sameksisterer med det på en afbalanceret måde. At sige, at H. pylori-infektion er stærkt korreleret med mavesårssygdom, er nøjagtig. At sige, at det er den eneste årsag til sår, ignorerer kompleksiteten af årsagssammenhæng og den mulige indflydelse af følelser.
i 1980 reviderede American Psychiatric Association radikalt Diagnostic and Statistical Manual–III (DSM-III) for at være i overensstemmelse med den biomedicinske model. Som en konsekvens gik psykiaternes rolle fra at være facilitatorer for indsigt hos patienter til at være dispensere af lægemidler til at ændre hjernekemi. Selvom nogle psykiatere stadig er afhængige af samtaleterapi af alle medicinske specialiteter, er erhvervet som helhed det mest dominerede og efter min mening hobbled af blind tro på Biomedicin. Psykiatere blev let forført på grund af et kollektivt mindreværdskompleks med hensyn til deres plads i det medicinske hierarki. Stadig omtalt som heksedoktorer og krymper (fra headshrinkers), har de selv en historie med at stille spørgsmålstegn ved, om de er rigtige læger, og om de har brug for den samme grundlæggende medicinske uddannelse som kardiologer og kirurger. Med den spektakulære stigning i biomedicin steg deres ubehag, og de ønskede ikke at blive efterladt, de ledte efter måder at være endnu mere biologisk korrekte end deres kolleger i andre specialiteter. De så deres billet til accept i det nye og hurtigt udviklende felt af psykofarmakologi—undersøgelsen af virkningen af stoffer på mentale og følelsesmæssige lidelser.
det er en god indsats, at for tredive år siden havde ikke en amerikaner ud af tusind hørt om serotonin eller nogen neurotransmittere for den sags skyld. I dag, når du Google serotonin, vises omkring 11 millioner resultater, og
intet af dette skete bare alene. For at sælge antidepressiv medicin lancerede lægemiddelproducenter en ubarmhjertig verdensomspændende marketing-og PR-kampagne, der promoverede serotonin som den destillerede biokemiske essens af lykke. Beskeden var, at selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer—SSRI ‘ er—øger synaptiske niveauer af serotonin i hjernen ved at bremse dens reabsorptionshastighed af presynaptiske neuroner og afslutte depression. Psykiatere og andre læger fik den tekniske version af denne meddelelse, mens forbrugerne fik en forenklet, ofte reduceret til rallying cry “Boost serotonin!”
det eneste problem er, at det sandsynligvis ikke er sandt.
ligesom dopaminhypotesen om schisofreni og andre forsøg på at tilskrive komplekse mentale fænomener til forenklede biokemiske årsager, er serotoninhypotesen om depression i bedste fald rystende. Flere undersøgelser har vist, at sænkning af serotoninniveauer ikke påvirker humøret negativt. Faktisk har et nyt lægemiddel kendt som tianeptin-solgt i Frankrig og andre europæiske lande under handelsnavnet Koaksil—vist sig at være lige så effektivt som Prosac. Tianeptin virker ved at sænke synaptisk serotonin. Som psykologiprofessor Irving Kirsch fra University of Hull i England fortalte nyhedsuge, “hvis depression kan påvirkes lige så meget af lægemidler, der øger serotonin og af lægemidler, der mindsker det, er det svært at forestille sig, hvordan fordelene kan skyldes deres kemiske aktivitet.”
det er faktisk især som bevis akkumuleres, at SSRI ‘ er i de fleste tilfælde ikke fungerer bedre end placebo for at øge humøret. Den første sådan analyse, der blev offentliggjort i 1998, så på otteogtredive producentsponsorerede undersøgelser, der omfattede mere end tre tusind deprimerede patienter. Det fandt ubetydelige forskelle i forbedring mellem dem på narkotika og dem på dummy piller. Mindst 75 procent af fordelene ved denne klasse af antidepressiva syntes at være en placebo-effekt. Dette fund er siden blevet bekræftet af anden forskning.
den nye Model
jeg har skrevet om mulige årsager til epidemisk depression i vores samfund, blandt dem sådanne livsstilsfaktorer som kostvaner højt i forarbejdede fødevarer, mangel på fysisk aktivitet, social isolation som følge af velstand og ændret hjerneaktivitet fra informationsoverbelastning. I sit snævre fokus på molekylærbiologi, den biomedicinske model fanger ikke noget af dette, og praktikere under dens trylleformular kan ikke give deprimerede patienter det råd, de har brug for for at tackle de komplekse årsager til deres problemer. Alt, hvad de kan gøre, er at dispensere medicin, der for de fleste patienter lige så godt kan være sukkerpiller.
i et forsøg på at give fagfolk inden for mental sundhed flere og bedre muligheder indkaldte jeg den første nationale konference om integrativ mental sundhed i marts 2010. Sammen med Victoria Maises, M. D. jeg inviterede psykiatere, psykologer, socialarbejdere og andre sundhedspersonale til at deltage i en tre-dages begivenhed i Phoenicia for at “lære at behandle deres patienter inden for et nyt paradigme for Integrativ mental sundhedspleje, der bruger videnskabeligt dokumenterede alternative metoder i kombination med medicin og traditionel terapi til at imødekomme patienters fysiske, psykologiske og åndelige behov.”
på konferencens afslutningsdag talte jeg om fiaskoen i den biomedicinske model og de store fordele ved den nye integrerende model for mental sundhed. Jeg citerede Albert Einstein om emnet konceptuelle modeller:
“at skabe en ny teori er ikke som at ødelægge en gammel stald og opføre en skyskraber på sin plads. Det er snarere som at bestige et bjerg, få nye og bredere udsigter, opdage uventede forbindelser mellem vores udgangspunkt og dets rige miljø. Men det punkt, hvorfra vi startede, eksisterer stadig og kan ses, selvom det ser mindre ud og udgør en lille del af vores brede syn opnået ved beherskelse af hindringerne på vores eventyrlystne vej op.”
den nye integrerende model for mental sundhed ignorerer ikke hjernens biokemi. Det tager højde for sammenhænge mellem ubalancer i neurotransmittere og humørsygdomme. Det afviser heller ikke psykofarmakologi. Integrative behandlingsplaner for depression, især for svær depression, kan godt omfatte medicin, men mine kolleger og jeg foretrækker først at prøve andre metoder og bruge antidepressiva til kortvarig håndtering af kriser i stedet for at stole på dem som langsigtede løsninger.
set i bakspejlet var det sandsynligvis et nødvendigt stadium i medicinsk udvikling at se mennesker som intet andet end summen af biokemiske interaktioner. Fortidens medicinske systemer manglede teknologien til at studere den biologiske understøttelse af menneskers sundhed med strenghed og præcision. Nu har vi den teknologi, og vi har brugt den godt til at få uvurderlig indsigt i vores fysiske kroppe. Men det er umuligt at genoprette eller fremme menneskers sundhed, medmindre vi begynder med en fuldstændig definition af et menneske. En ufuldstændig definition vil altid resultere i ufuldstændige diagnoser og mindre end optimale behandlinger.
denne blog er uddrag fra “Psykoterapi ved korsvejene” af andre. Den fulde version er tilgængelig i januar / februar 2012-udgaven, er forældre forældede? At konfrontere dilemmaerne i det 21.århundredes børneopdragelse.
Læs flere gratis artikler som denne om psykofarmakologi.
vil du læse flere artikler som denne? Abonner på psykoterapi netværk i dag! >>
foto Karl John B. Carnett
emne: faglig udvikling / psykofarmakologi
Tags: alternative medicine | Andrew Weil | antidepressant | antidepressants | Arizona Center for Integrative Medicine | biomedical model | biomedicine | body and mind | clinical psychopharmacology | Diagnostic and Statistical Manual | dopamine | DSM | medication | medicine | mind and body | pills | prescription medication | psychopharmacological | serotonin | SSRI | ssris