Minimalt invasiv behandling af molær Fortandshypomineralisering

molær fortandshypomineralisering (MIH) er en klinisk udfordrende tilstand set i så mange som 20% Til 40% af børns nyligt udbrudte permanente første molarer.1 historisk set har restaurering af MIH-berørte molarer involveret invasive og dyre procedurer, der lader meget tilbage at ønske for patienten og den praktiserende læge. Heldigvis står en spirende minimalt invasiv behandling for at revolutionere den kliniske tilgang til behandling af MIH-molarer på en effektiv og effektiv måde. Disse spilskiftere er sølvdiaminfluorid (SDF) og glasionomercement med høj viskositet (HVGIC).

defineret som en udviklingsfejl i emalje, er MIH kendetegnet ved afgrænsede opaciteter, der spænder fra hvid og fløde til gul og brun, undertiden omgivet af normal emalje. Det kan påvirke en eller alle molarerne såvel som snitene. På grund af den varierende kliniske præsentation viser dens systemiske Oprindelse sig gådefuld. I betragtning af dens udbredelse opfordrer en nylig redaktionel i Journal of the American Dental Association til mere forskning på denne tilstand, der påvirker de første permanente molarer hos et ud af seks børn over hele verden.2 sammenlignet med sund emalje har berørte molarer en 10 gange højere risiko for at udvikle karies, da denne tilstands tilknyttede høje porøsitet og lave mekaniske modstand fører til hurtig emaljenedbrydning, som undertiden forekommer umiddelbart efter udbrud.3 gulbrune defekter betragtes som alvorlige og har lavere hårdhedsværdier og større porøsitet end hvide defekter eller sund emalje.4

mange børn og unge voksne til stede til tandklinikker med denne ofte smertefulde og komplicerede tilstand. Afhængig af sværhedsgraden er MIH-berørte molarer traditionelt blevet behandlet med harpiksbaserede fugemasser og fyldninger, rustfrit stålkroner (Ssc ‘ er) eller endda med mundkirurg og ortodontiske henvisninger til ekstraktion og anden molær substitution. Tilsyneladende enkle procedurer, såsom placering af harpiksforseglingsmidler, kan være udfordrende at gennemføre, fordi MIH-påvirket emalje ikke kan skylles ordentligt og tørres uden at fremkalde betydelig smerte.1,4,5 dyb anæstesi viser sig ofte at være vanskelig, hvis ikke umulig, at opnå, selv når lattergas og oral sedation anvendes.4,6

mere om, harpiksprodukter binder sig ikke godt til de hypomineraliserede overflader, hvilket ofte fører til tab af tætningsmiddel, mikrolækage, påfyldningsfraktur og / eller tilbagevendende karies.1,7 – 9 for mere alvorligt ramte molarer har forældre og plejere følt sig overvældede, når de præsenteres for dyre og invasive behandlingsmuligheder, såsom sedation, rustfrit stålkroner og/eller ekstraktion. Det er lovende at nu have en ny, minimalt invasiv behandlingsmulighed for MIH — specifikt, SDF og ny generation HVGIC formuleringer.

SILVER DIAMINE fluorid

dette topiske antimikrobielle og remineraliserende middel blev ryddet af US Food and Drug Administration i 2014 til behandling af dentinal overfølsomhed. Mens dets forløber, sølvnitrat, dateres tilbage til midten af 1800 ‘erne, blev SDF udviklet i Japan i 1960’ erne og bruges i vid udstrækning i karieshåndtering. Dens kemiske sammensætning er 25% sølv (som er antimikrobielt), 8% ammoniak (som virker som opløsningsmiddel) og 5% fluor (til remineralisering). Der er en overflod af videnskabelige beviser, der viser effektiviteten af SDF, herunder 12 randomiserede kliniske forsøg.10-21 en nylig systematisk gennemgang og metaanalyse viste, at brugen af SDF er 89% mere effektiv til at kontrollere/arrestere karies end andre behandlinger eller placebo, og kvaliteten af bevis blev klassificeret som høj.22 på bare 60 sekunder og med lidt mere end en mikrobørste kan SDF levere dyb, langvarig lindring af overfølsomhed. Dette materiale okkluderer dentinal tubuli, der producerer præferentiel fluorhydroksyapatit og øger mineraltætheden og hårdheden.23 Dette er særlig fordelagtigt for unge, ængstelige børn med MIH, som typisk ville krybe sammen ved synet af en luft-vand-sprøjte.

glasionomercement med høj viskositet

som et selvhærdende genoprettende materiale til bulkfyldning er HVGIC bedre end harpikskomposit, fordi det er det mest biokompatible genoprettende materiale. Derudover producerer det betydeligt mindre krympestress, bindinger via kemisk og mikromekanisk vedhæftning, og det frigiver fluor og genoplader, hvilket reducerer både biofilmpatogenniveauer og tilbagevendende karies.24 Dette gælder især i tilfælde af MIH, hvor høje niveauer af kulstof og lave koncentrationer af calcium og fosfor kombineret med store porositeter i mikrostrukturen påvirker harpiksens vedhæftning til hypomineraliseret emalje negativt.1

før placeringen af HVGIC konditioneres tandoverfladen med 20% polyacrylsyre (“hulrumsbalsam”) i 10 sekunder, hvilket fjerner smearlaget, reducerer risikoen for dentindemineralisering og reducerer følsomheden.24 Det er afgørende at forstå, at polyacrylsyre og traditionel 37% fosforsyreætsning ikke er de samme, og de er ikke udskiftelige. Endvidere er brug af et bindemiddel unødvendigt og ville faktisk være skadeligt for restaureringen, fordi det vil blokere ionbytning og tværbinding af materialet til tandoverfladen.24 Efter justering af okklusion anbringes en lyshærdet, selvklæbende nanofyldt harpiksbelægning over HVGIC, som fylder overfladeporositeter, forbedrer æstetik, øger bøjningsstyrken og forbedrer slidstyrken til at efterligne harpikskomposit ved at beskytte den mod spyt, når den modnes til dens ideelle mekaniske egenskaber.19 en nylig undersøgelse fra University of Brasilia i Brasilien fandt en overlevelsesrate på 98% af restaureringer på de første permanente molarer påvirket af MIH efter 12 måneder ved hjælp af et glashybrid genoprettende system (Fuji Forte, GC America) placeret med den atraumatiske genoprettende teknik (ART).1

klinisk protokol

efter at have taget en grundig patienthistorie, herunder kariesrisikovurdering, diæt og ernæringsrådgivning, udføres en klinisk undersøgelse efterfulgt af diagnose, behandlingsplanlægning og en informeret samtykkediskussion. Hvis MIH identificeres, gennemgås tilstanden med patienten og forældrene/plejeren, herunder en diskussion af den øgede risiko for karies (medmindre en læsion allerede er diagnosticeret) sammen med vurdering af overfølsomhed. Dette gøres via patientrapport samt observation af patientens respons på profylakse (f.eks. at observere, om han eller hun kan tåle skylning eller tørring).

med henblik på denne artikel vil fokus være på MIH-berørte tænder med en historie med overfølsomhed og karies behandlet med en minimalt invasiv ART-tilgang, herunder anvendelse af 38% SDF og restaurering med HVGIC. Denne teknik er kendt som SMART (eller sølvmodificeret kunst).25,26

grundlæggende anvendelse af SØLVDIAMINFLUORID

1. Beskyttelsesbriller og en plastforet Hagesmæk placeres på patienten.

2. Vaselin påføres læberne og det peri-orale område for at forhindre utilsigtet farvning af læberne eller ansigtet med SDF (enhver plet kan fjernes med brintoverilte på en gasbind eller bomuldspude).

3. Tanden skal være ren og fri for mad eller snavs.

4. Isoler med tørhjælp og / eller bomuldsruller.

5. Tør tanden grundigt.

*Bemærk: patienter med MIH kan typisk ikke tåle sprøjtning med luft-vandsprøjten, så tør tanden med en 2 liter 2-tommer gasbind i stedet.

6. Læg en dråbe SDF på en plastikskål.

7. Dyp en mikrobørste i SDF og påfør derefter tanden i et til tre minutter.

*Bemærk: lad ikke SDF røre tungen eller betændt væv, da det kan forårsage en brændende fornemmelse.

8. Blot det overskydende SDF med gasbind og belæg tanden med fluorlak.

9. Overfølsomhedssymptomer bør forbedres inden for 24 timer, selvom nogle patienter anekdotisk har rapporteret forbedring af symptomerne samme dag.

grundlæggende anvendelse af glasionomer med høj viskositet

1. Patienten genudnævnes om to til fire uger.

*Bemærk: Dette giver SDF tid til at arrestere karies og mindske følsomheden. Det tillader også HVGIC at forblive hvid, for selvom det er selvhærdende, hvis det påføres samme dag som SDF, vil det reagere med de frie sølvioner og blive grå. Hvis HVGIC påføres og lyshærdet samme dag som SDF, bliver hele restaureringen og enhver overflade, der kontaktes af SDF, øjeblikkeligt sort på grund af lyset, der udfælder Sølvet ud af opløsningen.

2. Rengør tanden med almindelig pimpsten, skyl og tør.

3. Lokalbedøvelse og isolering af gummidæmning er ikke nødvendig, fordi SDF er en effektiv desensibilisator, og HVGIC er hydrofil.

4. Forbered den karige overflade efter principperne om minimal intervention tandpleje (Frencken24) og den atraumatiske tilgang, hvorved bløde karies og ikke-understøttet emalje fjernes via håndgravning med en ske gravemaskine og/eller langsom hastighed rund bur, bevare så meget tandstruktur som muligt og vær forsigtig med ikke at udsætte papirmassen.

*Bemærk: delvis fjernelse af karies er en evidensbaseret tilgang, der understøtter beviser af høj kvalitet.27-31

5. Påfør hulrum balsam (20% polyacrylsyre) i 10 sekunder, skyl og tør, men tør ikke ud.

6. Tryk på glasionomerkapslen på siden for at løsne glaspartiklerne, skub stemplet ind, Klik på applikatorpistolen en gang for at aktivere, og tritureres derefter i 10 sekunder.

7. Påfør straks HVGIC på tanden.

8. Tilpas HVGIC til rillerne og / eller hulrummet ved hjælp af en kondensator eller fugtig kV-spids, og fjern overskydende materiale.

9. Arbejdstiden er kort: 1 minut, 15 sekunder — dette kan dog variere med fugtighed. Vær forsigtig med ikke at overarbejde eller manipulere materialet, da dette kan forstyrre tværbindingen, og materialet kan mislykkes.

*Bemærk: i et tørt klima, prøv ikke at arbejde materialet ud over 45 sekunder.

10. Vent 2 minutter, 30 sekunder for HVGIC at indstille, derefter forme og justere okklusion ved hjælp af rigelige mængder vand.

11. Påfør den selvklæbende harpiksbelægning og lyshærdning i 20 sekunder.

12. Instruer patienten at have en blød kost i 48 timer (prøve postoperative instruktioner kan hentes på kidsteethandbraces.com).

casestudie: Alvorlig molær INCISOR HYPOMINERALISERING med karies og alvorlig overfølsomhed

en ekstremt bekymret 7-årig dreng præsenteret for en ny patientundersøgelse. Han havde en historie med svær smerte i sine molarer, hvilket gjorde det vanskeligt at spise, drikke eller børste hans rygtænder. Undersøgelsen afslørede alvorlig MIH og karies, der påvirkede alle fire af hans første permanente molarer (figur 1a og 1b og figur 2), varierende i International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)32 scoringer fra 1 til 4 samt karies i massen på hans mandibulære højre primære anden molar og en ICDAS 3 læsion på den distale af hans nederste venstre første primære molar. Behandlingsmuligheder for MIH-molarerne blev diskuteret udførligt med patientens far, herunder: (1) oral bevidst sedation og SSC ‘ er; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

patientens far blev overvældet af ideen om invasivitet og omkostninger ved valg 1 og 2 og besluttede at få SDF placeret ved eksamen. Patienten vendte tilbage om fire uger, og han og hans far rapporterede en dramatisk forbedring af patientens symptomer. Alle fire af hans første permanente molarer blev behandlet med KUNSTMETODEN og restaureret med HVGIC. Endelige restaureringer blev placeret på hans primære molarer. Patienten vendte tilbage 10 måneder senere, og hans HVGIC-restaureringer holdt godt op, og både patienten og hans far rapporterede, at han ikke længere har tandrelateret smerte eller følsomhed (figur 3a og 3b og figur 4). Faderen udtrykte, at han ikke var interesseret i ekstraktioner og foretrækker, at hans søn holder tænderne. Derudover var han opmærksom på, at disse tænder sandsynligvis ville have brug for fuld dækning restaureringer i fremtiden.

diskussion

det er vigtigt at bemærke, at anvendelse af SDF ikke gør hele hypomineraliseret tand sort — snarere vil kun områder med aktive karies læsioner plette. En anden fordel ved minimalt invasiv behandling med HVGIC er dens opacitet og evne til at maskere mørk SDF-plet uden behov for fjernelse af tandstruktur, hvilket øger den konservative karakter af denne tilgang. Når man bruger denne teknik, fraråder nogle klinikere at tilføje kaliumiodid i et forsøg på at reducere plet, da undersøgelser har vist, at tilsætningen af kaliumiodid vil reducere SDF-effekten og stadig producere mærkbar plet i det lange løb.33,34

selvom disse behandlinger muligvis ikke er den endelige restaurering, kan de dramatisk forbedre patientens livskvalitet og tjene som en effektiv midlertidig restaurering, indtil familien bestemmer, hvordan man skal gå videre (for eksempel med anden molær substitution). Skiftevis, det kan købe tid, indtil barnet er ældre og kan enten have en SSC placeret uden behov for sedation, eller endda omgå en midlertidig SSC og tage barnet i ung voksen alder, når patienten kan have en æstetisk permanent krone placeret. Uanset den ultimative terapi repræsenterer SDF og HVGIC en revolutionerende minimalt invasiv behandling for MIH, der fortjener en plads i enhver praktiserende repertoire.

vigtige grillbarer

• en spirende minimalt invasiv behandling gør det muligt for klinikere at behandle molære fortænder hypomineraliseringspåvirkede molarer på en effektiv og effektiv måde ved hjælp af sølvdiaminfluorid (SDF) og glasionomercement med høj viskositet (HVGIC).
• sammenlignet med sund emalje har berørte molarer en 10 gange højere risiko for at udvikle karies, da denne tilstands tilknyttede høje porøsitet og lave mekaniske modstand fører til hurtig emaljeopdeling.
• gulbrune defekter betragtes som alvorlige og har lavere hårdhedsværdier og større porøsitet end hvide defekter eller sund emalje.4
• før placering af HVGIC konditioneres tandoverfladen med 20% polyacrylsyre (“hulrumsbalsam”) i 10 sekunder, hvilket fjerner smearlaget, reducerer risikoen for dentindemineralisering og reducerer følsomheden.24
• det er vigtigt at bemærke, at anvendelse af SDF ikke gør hele hypomineraliseret tand sort — snarere vil kun områder med aktive karies læsioner plette.
• en anden fordel ved minimalt invasiv behandling med HVGIC er dens opacitet og evne til at maskere mørk SDF — plet uden behov for fjernelse af tandstruktur-hvilket øger den konservative karakter af denne tilgang.

1. Grossi J, Cabral RN, Ribeiro AP, Leal SC. Glas hybrid restaureringer som et alternativ til at genoprette hypomineraliserede molarer i ART-modellen. BMC Oral sundhed. 2018;18:65.
2. Hubbard M. Molar hypomineralisering: hvad er den amerikanske oplevelse? J Am Dent Assoc. 2018;149:329–330.
3. Pitiphat V, Savisit R, Chansamak N, Subarnbhesaj A. molær incisor hypomineralisering og tandkaries hos seks til syv år gamle thailandske børn. Pediatr Dent. 2014;36:487–582.
4. O G BM, Saat S, S H, O S FT. Klinisk evaluering af desensibiliserende behandling for fortænder påvirket af molær-fortænder hypomineralisering. J Clin Pediatr Dent. 2013;38:101–105.Hussein AS, Faisal M, Haron M, Ghanim AM, Abu-Hassan MI. Distribution af molær Fortand hypomineralisering hos Malaysiske børn, der går på universitetets Tandklinik. J Clin Pediatr Dent. 2015;39:219–223.
5. Rodd HD. Pulpal status for hypomineraliserede permanente molarer. Pediatr Dent. 2007;29:514–520.Takahashi K, Correia ADE s, Cunha RF. Molær incisor hypomineralisering. J Clin Pediatr Dent. 2009;33:193–198.
6. J Larslevik B, Klingberg GA. Tandbehandling, dental frygt og adfærd ledelsesproblemer hos børn med svær emalje hypomineralisering af deres permanente første kindtænder. Int J Paediatr Dent. 2002;12:24–32.
7. Lygidakis NA. Behandlingsmodaliteter hos børn med tænder påvirket af molær-fortænder emalje hypomineralisering (MIH): en systematisk gennemgang. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:65–74.
8. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effektivitet af sølvdiaminfluorid og natriumfluoridlak til at arrestere dentinkaries hos kinesiske førskolebørn. J Dent Res. 2002; 81: 767-770.
9. JH, Lo EC, Lin HC. Randomiseret klinisk forsøg på effektiviteten af sølvdiaminfluorid og glasionom til at arrestere dentinkaries hos førskolebørn. J Dent. 2012;40:962–967.
10. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, rollator D, van Palenstein Helderman M. effektivitet af sølvdiaminfluorid til at standse kariesbehandling. J Dent Res. 2009; 88: 644-647.
11. Dos Santos VE Jr, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. paradigmeskift i effektiv behandling af karies hos skolebørn i fare. Int Dent J. 2012; 62: 47-51.
12. Llodra JC, Rodrigues A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. effektivitet af sølvdiaminfluorid til caries reduktion i primære tænder og første permanente molarer af skolebørn: 36 måneders klinisk forsøg. J Dent Res. 2005;84:721–724.
13. hvordan, McGrath C, Lo ECM, Li JY. Sølvdiaminfluorid og uddannelse for at forhindre og arrestere rodkaries blandt ældste i samfundet. Caries Res. 2013; 47: 284-290.
14. Liu af, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomiseret forsøg på fluorider og fugemasser til forebyggelse af fissurkaries J Dent Res. 2012;91:753-758.
15. Tan HP, Lo ECM, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. Et randomiseret forsøg på forebyggelse af rodkaries hos ældre. J Dent Res. 2010; 89: 1086-1090.
16. Monse B, Heinrich-J, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman. Caries forebyggende effekt af silver diamine fluorid (SDF) og ART fugemasser i en skole-baserede daglige fluor tandbørstning program i Filippinerne. BMC Oral sundhed. 2012;12:52.
17. Braga MM, Mendes FM, de Benedetto, Imparato JP. Virkning af sølvdiamminfluorid på begyndende karies læsioner i udbrud af permanente første molarer: en pilotundersøgelse. J Dent Barn (Chic). 2009;76:28–33.
18. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. Et randomiseret klinisk forsøg på at arrestere dentinkaries hos førskolebørn af topiske fluorider, 18 måneders resultater. J Dent. 2015;44:57–63.
19. Fung MH, Duangthip D, Yong MC, Lo EC, Chu CH. Arrestere dentinkaries med forskellig koncentration og periodicitet af sølvdiaminfluorid. JDR Clin Trans Res. 2016; 1: 143-152.Chibinski AC, Feltrin J, Loguercio AD, Vambier DS, Reis A. Silver diamine fluor har effektivitet til at kontrollere kariesprogression i primære tænder: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Caries Res. 2017; 51: 527-554.
20. Mei ML, Nudelman F, Marsec B, et al. Dannelse af fluorhydroksyapatit med sølvdiaminfluorid. J Dent Res. 2017; 96: 1122-1128.
21. Frencken JE. Kunsten og videnskaben om minimal Intervention Tandpleje og atraumatisk genoprettende behandling. Comberton, Orleton, Storbritannien. Stephen Hancocks; 2018.
22. Fa BA, Jøde JA, Vong A, Young D. Sølvmodificeret atraumatisk genoprettende teknik (SMART): en alternativ kariesforebyggelse. Stroma Ed J. 2016; 3: 18-24.
23. Bendit j, ung DA. Silver Diamine fluorid: det nyeste værktøj i din Caries Management Toolkit. Tilgængelig på: dentalacademyofce.com/courses/3347/PDF/1707cei_Bendit_Young_web.pdf. adgang til 10. oktober 2018.
24. Thompson V, et al. Behandling af dybe karieslæsioner ved fuldstændig udgravning eller delvis fjernelse: en kritisk gennemgang. J Am Dent Assoc. 2008;139:705–712.
25. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operativ caries management hos voksne og børn. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 28: CD003808.l, Frencken JE, BJ L, et al. Håndtering af carious læsioner: hvorfor har vi brug for konsensus om terminologi og kliniske anbefalinger om fjernelse af carious væv? Adv Dent Res. 2016; 28: 46-48.l, Frencken JE, BJ L, et al. Håndtering af carious læsioner: konsensus anbefalinger om carious væv fjernelse. Adv Dent Res. 2016; 28: 58-67.
26. Innes NP, Frencken JE, BJ Larrndal L,et al. Håndtering af karies læsioner: konsensusanbefalinger om terminologi. Adv Dent Res. 2016; 28: 49-57.
27. Gugani N, Pandit IK, Srivastava N, Gupta M, Sharma M. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): et nyt koncept. Int J Clin Pediatr Dent. 2011;4:93–100.
28. jeg er, Mei ML, hule MF, Lo EC, Chu CH. Virkning af sølvdiaminfluorid og kaliumiodidbehandling på sekundær kariesforebyggelse og misfarvning af tænder i restaurering af cervikalglasionomercement. Int J Mol Sci. 2017; 18: E340.
29. Li R, Lo EC, Liu BY, Chu CH. Randomiseret klinisk forsøg med at arrestere tandrods karies gennem sølvdiamminfluoridapplikationer hos ældre i samfundet. J Dent. 2016;51:15–20.