i løbet af de sidste par år har der været en stigning i selvskading hos børn og unge i England, satser har vist sig at stige hurtigt, især i ungdomsårene (Morgan et al., 2017). Da der er større bevidsthed om selvskading gennem mentale sundhedskampagner og medieopmærksomhed, herunder dækning af nyheder og dramaserier, forbedres rapporteringen om selvskading på grund af bedre bevidsthed, eller er unge mennesker virkelig selvskadende i stigende grad? Hvor bekymret skal vi være over stigningen? I denne blog trækker jeg på det seneste arbejde fra mine kolleger i Multicenterundersøgelsen af Selvskading i England.
Multicenterstudiet om selvskade i England
Multicenterstudiet er et samarbejde på tre steder mellem University of Manchester, University of Manchester og Derbyshire Healthcare NHS Foundation Trust. Det indebærer indsamling af detaljerede data om selvskade fra præsentationer på hospitalets akutafdeling på tværs af fem generelle hospitaler; tre i Manchester, en i Manchester og en i Derby. Som et resultat har denne langsgående undersøgelse over 15 år (og tæller!) af data om demografi af personer, der har selvskadet, detaljerede metoder til selvskading, udfældningsmidler til selvskading, kliniske egenskaber (psykiatrisk behandling, tidligere selvskading) og henvisninger fra hospitalet. Dette betyder, at vi kan udforske tendenser til selvskading i forskellige grupper af individer over tid, såvel som resultater som gentagelse af selvskading.
Vi definerer selvskade som enhver handling af forsætlig selvforgiftning eller selvskade uanset motivation eller hensigt. Dette er den mest anvendte definition i britisk og europæisk forskning, hvor selvmordsadfærd ses som et spektrum af adfærd (Kapur et al., 2013).
udfordringer med overvågning af selvskade
en af de mange udfordringer ved nøjagtigt at overvåge selvskade hos børn og unge er, at det ofte kan være en skjult opførsel, mange kommer ikke til opmærksomhed fra tjenester. Hvis de er selvskadende privat og holder det skjult for forældre og lærere, vil vi ikke vide om omfanget af problemet i denne gruppe.
for dem, der gør opmærksom på tjenester, enten gennem primærpleje som deres læge eller sekundær pleje, såsom at præsentere for hospitalets akutafdeling for enten medicinsk behandling som følge af selvskading eller for mental sundhedspleje, overvågning af selvskading i disse grupper i væsentlig grad. Dette giver også mulighed for intervention, enten for selvskading eller andre problemer, som den unge oplever, såsom mobning eller stofmisbrug, og til identifikation og behandling af eventuelle underliggende psykiske problemer.
nyligt arbejde med forekomst og tendenser i selvskade hos børn og unge
vores seneste arbejde sammenlignede forekomsten af hospitalspræsenterende selvskade, samfundsforekomst selvskade og selvmord (Geulayov et al., 2018). Dødelighed (via ONS data linkage), hospitalsovervågning og skoleundersøgelsesdata blev analyseret, unge inkluderet i forskningen var i alderen 12-17 år fra England. Resultaterne blev præsenteret i form af en ice berg-model (Geulayov et al., 2018).
selvskade i samfundet/primærpleje
repræsenteret af det første og største niveau i isbjerget repræsentation, forekomsten af selvskade er højest i samfundet. Hvad er mest bekymrende om dette niveau er, at det er nedsænket, under vand, ved hjælp af isbjerget metafor. Mange af disse børn og unge kan ikke engang komme til opmærksomhed af kliniske tjenester –det er skjult. Epidemiologisk konstaterede incidensrater har indikeret et stort problem.
en undersøgelse foretaget af vores kolleger, der skabte overskrifter i Storbritannien, var baseret på forskning i selvskading af børn og unge i alderen 10-19 år i primærpleje. Morgan et al (2017) undersøgte forekomsten af selvskade ved hjælp af data fra UK Clinical Practice Research Datalink. Resultaterne viste, at forekomsten af selvskade hos piger var højere på tværs af alle aldersgrupper; især fandt forskerne en skarp 68% stigning i forekomsten af selvskade blandt unge piger i alderen 13-16 mellem 2011 og 2014. Kan stigningen skyldes større opmærksomhed og hjælpesøgning?
årsager til stigningen i selvskading blev ikke undersøgt, men det er muligt, at unge piger har tendens til at søge hjælp mere end drenge-hvilket kunne forklare, hvorfor stigningen ikke var tydelig hos drenge i samme alder. Stigningen kan dog også være en sand stigning i selvskading, som forskerne antyder.
ikke desto mindre, mens der er et presserende behov for intervention for piger, især i alderen 13-16 i gymnasiet, er der også behov for yderligere forskning for at undersøge, hvad der foregår i disse unge pigers liv, der får dem til at skade sig selv i stigende grad?
der er også et hul i den nuværende bestemmelse, let tilgængelig støtte til børn og unge til at gribe ind på et tidligt tidspunkt er nødvendig, især for dem, der muligvis ikke engagerer sig i tjenester eller dem, der ikke opfylder kravene til sekundære mentale sundhedsydelser.
en undersøgelse foretaget af vores forskningsgruppe undersøgte gentagelse af selvskading hos børn og unge, 5.205 unge i alderen 10-18 præsenterede for hospitalet med i alt 6.598 episoder af selvskading., 2012). 27% gentagen selvskade, gentagelse var forbundet med ældre alder, selvskæring og en tidligere historie med selvskade og psykiatrisk behandling. Selvskæring viste sig også at være forbundet med øget selvmordsrisiko sammenlignet med selvforgiftning af stoffer.
disse fund fremhæver, at børn og unge, der bruger selvskæring som en metode til selvskading, bør tages alvorligt, og at selvskading ikke kun er ‘opmærksomhedssøgende adfærd’.
i vores nylige arbejde blev selvskæring fundet at være den primære metode til selvskading i samfundet. Vi ved fra tidligere forskning, at selvskæring medfører en større risiko for selvmord. Yderligere arbejde er nødvendigt for at forstå, hvordan og hvorfor skæring er forbundet med en øget risiko. Kvalitativt arbejde kan også hjælpe med at forstå, hvorfor børn og unge skærer.
for dem, der gør opmærksom på deres praktiserende læger i primærpleje, er det vigtigt at undersøge årsagerne til selvskade og yderligere støtte. Det er vigtigt at bemærke, at selvskade ofte er et symptom på nød, snarere end en behandlingsbar lidelse alene, derfor bør det være en prioritet at identificere de primære årsager til selvskadende adfærd.
selvom vi alle gerne vil have, at selvskaden stopper med det samme eller helt, er dette ikke altid realistisk. Det kan tage tid, da det er blevet brugt som en håndteringsmekanisme, især for dem, der har været selvskadende i lang tid for at håndtere nød.
skolebaserede programmer har også en rolle. Uddannelse af skoler i at reagere på selvskade er vigtig for at hjælpe med forebyggelse og reduktion af risiko. Vi ved fra nyere arbejde, at selvmordsadfærd kan forekomme i klynger (Hulton et al., 2019). Den nye vejledning om identifikation og reaktion på selvmordsklynger fra Public Health England (2019) antyder, at en af nøglekomponenterne til et selvmordsklyngerespons er løbende overvågning. Derfor bør overvågning af forekomsten af enhver form for selvskading/selvmordshandling i skoler og i samfundet være rutinemæssig praksis. Unge mennesker er særligt sårbare over for’ smitte ‘ effekter.
skolepersonale bør også være opmærksomme på faktorer, der bidrager til selvskading, såsom mobning eller skadelig brug af sociale medier (PHE, 2019). Vejledningen fremhæver, at selvmordsklynger kan være forbundet med stigning i selvskading. Selvom det er vanskeligt at overvåge selvskade i samfundet, en tilgang er at overvåge selvskade, der resulterer i en præsentation af akutafdelingen. Dette er vigtigt for at opdage tendenser i bestemte aldre.
Emergency Department Hospital præsentationer for selvskade
det andet niveau af ‘isbjerget’ i modellen repræsenterer hospital-præsentere selvskade. Disse børn og unge bliver opmærksomme på kliniske tjenester. Et vigtigt fund på dette niveau var den signifikante forskel i forekomsten af selvskade mellem de yngre og ældre unge. Denne forskel var ikke tydelig i fællesskabsprøven. Piger i alderen 15-17 år havde den højeste forekomst af både hospitalspræsenterende og samfundsforebyggende selvskade.
dette niveau af isbjerget er den perfekte mulighed for intervention. Det er derfor afgørende, at hospitalsbaserede tjenester er godt resourced og en grundig psykosocial vurdering gives til alle børn og unge. Tidligere forskning har fundet, at psykosociale vurderinger er gavnlige og reducerer risikoen for gentagelse af selvskade (Carroll et al., 2016; Steeg et al., 2018). Passende efterbehandlingsordninger er også vigtige på dette niveau, herunder om nødvendigt psykologisk behandling eller skiltning/ henvisning til tjenester i tredje sektor. Det er lige så vigtigt, at samfundets mentale sundhedstjenester er let tilgængelige for disse unge, da det viser, at de er villige til at søge hjælp.
vores forskning tyder på, at de, der gentager selvskading, gentager hurtigt (Kapur et al., 2006). Derfor er tidlig opfølgning vigtig.
NICE-retningslinjerne for håndtering af selvskade anbefaler, at:
- alle børn og unge skal indlægges natten over på en pædiatrisk afdeling og vurderes fuldt ud inden udskrivning.
- de bør have adgang til CAMHS og stofmisbrug tjenester.
- vurdering bør også omfatte en fuldstændig evaluering af familien, deres sociale situation og børnebeskyttelsesproblemer & eventuelle henvisninger skal baseres på de identificerede behov.
- hver gentagen selvskadende episode skal behandles i sig selv, da årsagerne til selvskade kan være forskellige ved hver lejlighed.
endelig blev omfanget af problemet for hele England estimeret: cirka 21.000 børn og unge (i alderen 12-17 år) til stede på general hospital efter selvskade; men 200.000 selvskade i samfundet og ikke til stede på hospitalet. Disse skarpe tal understreger den store befolkningsbyrde for selvskading og omfanget af problemet. Det er sandsynligt, at rapportering af selvskading forbedres på grund af bedre bevidsthed, men det er lige så muligt, at der er en stigning i selvskading, yderligere forskning er nødvendig for at forstå årsagerne til stigningen.
der er en rolle for skolebaserede interventioner på fællesskabsniveau. Måske træning i, og reagere på og støtte børn og unge, at selvskade bør være obligatorisk på tværs af alle skoler, ligesom fysisk førstehjælpstræning er obligatorisk? Skoler tilbyder den unikke mulighed for tidlig indgriben og identifikation af eventuelle nye psykiske problemer.
gå tilbage til mit oprindelige spørgsmål, hvor bekymret skal vi være om de seneste stigninger i selvskading? Vores arbejde gør opmærksom på et stort antal unge, der skader sig selv i samfundet-og ikke er i kontakt med tjenester, ved hjælp af skæring som en metode til selvskade –som vi ved bærer større selvmordsrisiko. Selv om mange, der selvskader måske ikke har selvmordsintentioner, kan hensigten ændre sig over tid, og selvskade er den stærkeste risikofaktor for selvmord hos unge., 2012; Kapur et al., 2013). Derfor bør det ikke tages let. Det er også muligt, at selvskade kan vedtages som en maladaptiv mestringsstrategi, hvilket fører til gentagelse af denne adfærd-som kunne fortsætte i voksenalderen.
den vigtigste hjemmemeddelelse er, at selvskade skal tages alvorligt, og at medicinsk sværhedsgrad ikke bør bruges som markør for nødniveau.
interessekonflikter
Bushra arbejder inden for Multicenterstudiet for selvskade i England, som er finansieret af det britiske Department of Health and Social Care. Hun har ingen økonomiske interesser i arbejdet.
Carroll, R., Metcalfe, C., Steeg, S., Davies, N. M., Cooper, J., Kapur, N., & Gunnell, D. (2016). Psykosocial vurdering af selvskadende patienter og risiko for gentagen præsentation: en instrumentel variabel analyse ved hjælp af tidspunkt for Hospitalspræsentation. PLOS ONE, 11 (2), e0149713.
Geulayov, G., Casey, D., McDonald, K. C., Foster, P., Pritchard, K., brønde, C., Clements, C., Kapur, N., Ness, J., farvande, K., & Hatton, K. (2018). Forekomst af selvmord, Hospital-præsentation af ikke-dødelig selvskade og samfundsforekomst ikke-dødelig selvskade hos unge i England (isbjerget model for selvskade): En retrospektiv undersøgelse. The Lancet Psychiatry, 5 (2), 167-174.K., Bergen, H., Kapur, N., Cooper, J., Steeg, S., Ness, J., & farvande, K. (2012). Gentagelse af selvskading og selvmord efter selvskading hos børn og unge: resultater fra Multicenterundersøgelsen af Selvskading i England: gentagelse og selvmord efter selvskading. Tidsskrift for børnepsykologi og psykiatri, 53 (12), 1212-1219.K., Hill, N. T. M., Gould, M., John, A., Lascelles, K., & Robinson, J. (2019). Gruppering af selvmord hos børn og unge. Lancetbarnet & ungdoms sundhed. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19) 30335-9
Kapur, N., Cooper, J., King-Hele, S., R., Lovlor, M., Rodvej, C., & Appleby, L. (2006) gentagelse af selvmordsadfærd: en multicenter-kohortestudie. Journal of Clinical Psychiatry, 67 (10), 1599-609.
Kapur, N., Cooper, J., O ‘Connor, R., & Hatton, K. (2013). Ikke-selvmordsskade v. selvmordsforsøg: ny diagnose eller falsk dikotomi? British Journal of Psychiatry, 202, 326-328.Morgan, C., R. T., Carr, M. J., Kontopantelis, E., Green, J., tygge-Graham, C. A., … Ashcroft, D. M. (2017). Forekomst, klinisk ledelse og dødelighedsrisiko efter selvskade blandt børn og unge: kohortestudie i primærpleje. BMJ, j4351.
NICE (2004) selvskade i over 8 ‘ ere: kortvarig styring og forebyggelse af gentagelse. London: National Institute for sundhed og pleje ekspertise.
Folkesundhed England. (2019). At identificere og reagere på selvmordsklynger. Hentet fra https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/839621/PHE_Suicide_Cluster_Guide.pdf
Steeg, S., Emsley, R., Carr, M., Cooper, J., & Kapur, N. (2018). Rutinemæssig hospitalshåndtering af selvskading og risiko for yderligere selvskading: analyse af Tilbøjelighedsscore ved hjælp af rekordbaserede kohortdata. Psykologisk Medicin, 48 (2), 315-326.