abstrakt
introduktion. Denne undersøgelse er en sammenlignende evaluering af TVT, TOT og vores egen modifikation af tot (mTOT) til behandling af kvindelig stress urininkontinens fra en enkelt centeroplevelse. Materiale og metoder. Undersøgelsen blev udført på 527 patienter med SUI diagnosticeret på basis af urodynamiske undersøgelser. De blev opdelt i tre grupper-TVT:, (tot): og mTOT: . Alle patienterne gennemgik evaluering 1, 3 og 6 måneder efter operationen. Resultaterne blev statistisk analyseret og sammenlignet. Resultat. Objektiv og subjektiv effektivitet efter operationen var ikke signifikant forskellig i studiegrupperne og varierede fra 90,1% til 96,4%. Den gennemsnitlige operationstid var henholdsvis 32,3, 28,2 og 26,4 i TVT, TOT og mTOT. Gennemsnitlig indlæggelsestid var 2,51 dage. Gennemsnitlig vedligeholdelsestid for kateter var signifikant højere i TVT end i andre grupper. I TVT-gruppen var den samlede forekomst af komplikationer 13.4%, og det var signifikant højere end i TOT og mTOT (9,3% og 8,6%, hhv.). Konklusion. TVT, tot og mTOT er yderst effektive og sikre metoder til behandling af SUI. Der er ingen forskelle i effektiviteten mellem metoderne med en lidt højere procentdel af komplikationer i TVT-gruppen.
1. Introduktion
Stress urininkontinens (SUI) hos kvinder er en udbredt sygdom over hele verden. Det forårsager mange psykosociale problemer og genererer betydelige omkostninger for sundhedsbudgettet i mange lande. I 1993 konkluderede DeLancey som en af de første forskere, at dens patofysiologi er forbundet med en defekt i blærehalsen og urinrøret på grund af slapheden af omgivende væv og manglen på urinrørets indre sphincter . Forskellige faktorer kan påvirke udviklingen af SUI. De mest kendte er vaginale fødsler, overvægt og fedme, hormonelle lidelser og muskelsvaghed i bækkenmembranen. Første valg af behandling for SUI er konservativ behandling, hvis hovedelementer er livsstilsændringer (fysisk aktivitet, kostvaner og vægttab), blærekontroløvelser og bækkenbundsmuskeltræning (PFMT). I mangel af virkninger i den konservative behandling, herunder medicin og fysioterapi, er kirurgisk behandling nødvendig. Ud over åbne teknikker som Burch colposuspension er de mest anvendte i øjeblikket minimalt invasive metoder. Deres mål er suspensionen af blærehalsen og urinrøret ved hjælp af syntetiske materialer, den såkaldte slynge. Unormal placering af urinrøret og blærehalsen indebar muligheden for at indføre metoden til at korrigere denne tilstand, og i 1996 har Ulmsten og kolleger offentliggjort rapporten, der beskriver TVT (spændingsfri vaginal tape) teknik til behandling af SUI . Et par år senere blev tot (transobturator tape) – metoden beskrevet, hvor båndet udføres mellem obturatorhullerne . Begge metoder er nu bredt accepterede metoder til kirurgisk behandling af SUI. Transobturator-varianten er imidlertid blevet mere populær i dag på grund af lignende hærdningshastighed med relativt mindre komplikationer.
2. Formålet med undersøgelsen
formålet med undersøgelsen er at evaluere de sammenlignende resultater af kirurgisk styring af stress urininkontinens hos kvinder, der bruger spændingsfri vaginal tape (TVT), spændingsfri transobturator tape (TOT) og egen modifikation af TOT (mTOT). Undersøgelsen er baseret på over 10 års erfaring fra et enkelt center.
3. Materialer og metoder
i årene 2001-2012 i urologisk afdeling blev 527 kvinder med SUI behandlet ved hjælp af midurethrale slynger. Patienternes alder varierede mellem 45 og 64 år, gennemsnit 55,1 år. Alle patienter før behandling blev omhyggeligt undersøgt, og diagnosen SUI og kvalifikation til kirurgisk behandling blev etableret på grundlag af fysisk undersøgelse, urinalyse og urinkultur, abdominal ultralyd og urodynamiske undersøgelser i form af trykstrømningsundersøgelse. 456 patienter (86,5%) havde ren form for stress urininkontinens. De resterende 71 (13.5%) præsenterede blandet urininkontinens (MUI) med urgeinkontinens komponent. Behandlingsmuligheden blev valgt for patienterne i henhold til den rutinemetode, der blev brugt i afdelingen på det tidspunkt, hvor patienterne blev indlagt og behandlet. Patienterne blev opdelt i tre studiegrupper afhængigt af typen af kirurgisk procedure (tabel 1). Gruppe i tegnede sig for 142 patienter (26,9%) opereret med klassisk TVT-teknik. De blev behandlet i årene 2001-2005. Gruppe II bestod af 129 patienter (24.5%), der har gennemgået tot-proceduren i årene 2002-2009 ved hjælp af originale sæt dedikeret til denne type behandling. Gruppe III omfattede 256 kvinder (48,6%), der gennemgik TOT i årene 2004-2012 med vores egen ændring. I denne gruppe i stedet for det originale bånd dedikeret til TOT blev der brugt selvforberedt tape fra et polypropylennet, der var bestemt til reparation af abdominal brok. Det blev forberedt lige før proceduren af operatøren fra Dallop PP TDM KTM mesh (Figur 1, 2 og 3). Alle tot-procedurer blev udført under anvendelse af Stamey needle. Procedurerne blev udført af tre forskellige operatører med lignende erfaring i kirurgisk behandling af stress urininkontinens. De fleste procedurer blev udført under spinalbedøvelse (502, 95, 3%) og den anden i en kort generel anæstesi på grund af anæstesiologiske indikationer. Kvinde med MUI efter operationen blev underkastet farmakologisk behandling med antimuskariniske lægemidler. Postoperativ evaluering blev udført efter en, tre måneder og derefter hver 6.måned efter operationen. Den subjektive kurrate blev evalueret af patienternes tilfredshed med kirurgi fortolket som en patientrapporteret succesrate. Patienter besvarede et kort spørgeskema bestående af tre mulige svar: (A) jeg er meget tilfreds med behandlingsresultater, (b) Jeg er temmelig tilfreds med behandlingsresultater, og (c) jeg er ikke tilfreds med behandlingsresultater. Svar (A) og (b) blev fortolket som patienters relaterede succes. Objektiv kurhastighed blev evalueret på basis af hostetest og en times pad-test. Helt tør pude efter 1 times normal dagaktivitet blev fortolket som et negativt resultat. Under opfølgningen gennemgik alle patienterne også fysisk undersøgelse, urinalyse og ultralyd evaluering af postvoiding restvolumen. Opfølgningens varighed var 6-130 måneder. Alle data blev statistisk analyseret med Kolmogorov-Smirnov test. Til analyse af kontinuerlige variabler uden normalfordeling ikke-parametrisk-Mann-Hvidney test blev anvendt. Til analyse af kategoriske variabler blev anvendt. Statistisk undersøgelse blev udført ved hjælp af Statistica Statsoft v 9.0. værdier < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante.
4. Resultater
første evaluering af kurhastighederne blev opnået i 1 måned efter operationen (tabel 2). Mål (hoste test og 1-timers pad test) og subjektive (patientens tilfredshed) kur satser blev analyseret. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i effekten af operationen mellem studiegrupperne. Afhængig af helbredelseskriterierne varierede effekten fra 90,1% til 95,3% med de højeste værdier i patienternes tilfredshed.
tre måneder efter operationen blev anden evaluering udført (tabel 3). Både subjektive og objektive kurrater var lidt højere end 2 måneder tidligere og varierede fra 90,8% til 96,4%. Der blev ikke observeret signifikante forskelle mellem studiegrupperne.
sidste evaluering af effekten blev udført 6 måneder efter operationen, og den indeholdt de samme metoder som tidligere (tabel 4). Subjektive og objektive kurhastigheder varierede fra 91,5% til 96,4% uden forskelle mellem studiegrupperne.
operationstiden varierede fra 20 Til 42 minutter med henholdsvis 32,3, 28,2 og 26,4 i henholdsvis TVT, TOT og mTOT. Der var ingen statistiske forskelle mellem studiegrupperne. Hospitaliseringstiden varierede fra 2 til 5 dage, gennemsnitlig 2,51 dage uden signifikante forskelle mellem grupperne.
gennemsnitlig vedligeholdelsestid for kateter i gruppe i (TVT) var 1,84 dage, og den var signifikant højere end i TOT-og mTOT-grupper (1,58 og 1,52, hhv.). Det forekom sandsynligvis på grund af højere procentdel af blæreskader i TVT-gruppen.
der var ingen signifikante intraoperative og postoperative komplikationer observeret i studiegrupperne, der krævede reoperation. Blæreskade, de novo OAB (overaktive blæresymptomer), postvoiding af resturin >100 mL og tapeekstrudering blev analyseret som intra – og postoperative komplikationer (tabel 5). I TVT-gruppen var den samlede forekomst af komplikationer 13,4%, og den var signifikant højere end i TOT og mTOT (9,3% og 8,6%, hhv.). Analysen af individuelle komplikationer viste, at den eneste statistiske forskel blev observeret i hyppigheden af blæreskader under operationen, og den var højest i TVT-gruppen (4,2%); det forekom kun i få tilfælde i TOT og mTOT (0.7% begge). De novo OAB forekom hos 3,5 – 4,7% uden forskelle mellem grupperne og blev behandlet farmakologisk efter operationen. Postvoiding resterende urin over 100 mL blev opdaget i abdominal ultralyd under opfølgning i 2,3-4,9%. Tape ekstrudering blev opdaget i 5 tilfælde i hele studiegruppen uden statistisk signifikans mellem grupperne.
analyse mellem TVT og TOT i alt (både TOT og mTOT) blev også udført i den 6.måned efter operationen (Tabel 6). Det viste ingen statistisk forskel mellem TVT og TOT i alt i både subjektive og objektive kurhastigheder, men det viste sig højere procentdel af komplikationer i TVT-gruppen med statistisk signifikans.
sammenligning mellem TOT og mTOT blev også foretaget i den 6.måned efter behandlingen (Tabel 7). Det afslørede ingen forskelle i kurhastigheder og komplikationer mellem kvinder, der blev opereret med klassisk TOT og TOT med vores egen modifikation beskrevet ovenfor.
5. Diskussion
verdenslitteratur rapporterer, at TOT nu er blevet lidt mere populær, hovedsageligt på grund af den lignende effektivitet og en lidt lavere komplikationsrate . 80-85% succesrate i effektiviteten af TVT-metoden . De hyppigst rapporterede komplikationer ved denne metode er blæreperforering, blødningsforstyrrelser og de novo micturition haster . Offentliggjort effektivitet af TOT-teknikken er ens, med en lidt lavere procentdel af komplikationer . På grund af præferencerne hos centre, der udfører sådanne procedurer og præferencer hos de enkelte operatører, er antallet af videnskabelige sammenligninger af de to metoder lavt. Der er heller ingen standardiserede ensartede metoder til opfølgning i analyserede patientgrupper. Afhængigt af undersøgelsen gennemgik niveauet af patienters tilfredshed, resultaterne af standardiserede spørgeskemaer, pad-Test eller resultater af urodynamiske undersøgelser analyse i effektivitetsevalueringen. Derfor er der få metaanalyser, der sammenligner effektiviteten af begge metoder. I en prospektiv randomiseret undersøgelse, der sammenlignede effektiviteten af TOT og TVT, baseret på en analyse af 70 tilfælde, en sammenlignelig effekt af begge kirurgiske teknikker blev opnået med kortere Operationstid og risikoen for blæreskade til fordel for TOT . Italienske forskere, baseret på en sammenlignende analyse af 148 patienter, viste ingen forskel i statistisk signifikans i begge—effektiviteten og komplikationsgraden mellem de to grupper . I de seneste publikationer fra 2013 af Darabi et al., ingen signifikante forskelle i effektivitet og sikkerhed i begge grupper blev vist, undtagen vedligeholdelsestiden for blærekateter efter operationen . Der er et par analyser baseret på patientrelateret succesrate, samme som subjektiv kurhastighed i ovenstående artikel. For eksempel viste Britisk analyse fra 2012 i prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg 73% patientrapporteret succesrate for TOT . Stor sammenlignende analyse af 1000 tilfælde af SUI behandlet med TOT og TVT afslørede subjektive hærdningshastigheder i området fra 85 til 96% og objektiv effektivitet i området fra 86-91% . Baseret på 5-årig opfølgningsevaluering af TOT blev der offentliggjort en undersøgelse i 2013, der viste subjektive og objektive kurhastigheder på omkring 90% .
fænomenet de novo OAB-symptomer er en stort set debatteret postoperativ komplikation af midurethrale slynger. Nogle undersøgelser rapporterede de novo haster symptomer hos 4-33% af de opererede patienter . Forvirrende rolle kan også spille spontan udvikling af aldersrelateret OAB hos en vis procentdel af kvinder. I vores undersøgelse blev de novo OAB observeret i mindre end 5% af tilfældene og reduceret i tid under farmakologisk behandling.
der har også været nogle vurderinger af resultaterne i behandlingen af patienter med blandet urininkontinens ved hjælp af midurethrale slynger. Koreanske forfattere konkluderede i 2003, at behandling med TVT og TOT reducerede procentdelen af daglig inkontinens fra haster hos disse patienter med den højere effekt i TVT-gruppen . Dette bekræftede den finske undersøgelse fra 2013, hvor 70% af patienterne med symptomer på detrusor-overaktivitet erklærede forbedring efter operationen; der var ingen signifikant forskel mellem de to driftsteknikker . En metaanalyse af amerikanske forskere i 2007, baseret på 492 tilfælde, viste ingen signifikante forskelle i effektiviteten mellem de to metoder. Konklusionen blev gjort, at et lille antal rapporter ikke er klare for at vise, om nogen af disse metoder er effektive til behandling af urininkontinens med blandet ætiologi .
de vigtigste økonomiske forskelle mellem alle disse tre metoder var omkostningerne ved materialer, der blev anvendt i proceduren. I mTOT brugte vi et bånd Lavet af originalt mesh, der blev brugt til reparation af brok. Et bånd til mTOT lavet af det koster omkring 10 EUR. Original tot tape i Polen koster omkring 170 EUR.
6. Konklusioner
(i)alle slyngeprocedurer er effektive til behandling af stress urininkontinens og i 6.måned efter operationen opnåede hærdningshastigheder fra 91,5% til 96,4% i subjektive og objektive parametre for effektivitet.(ii) der er ingen forskelle i effektiviteten af behandlingen af SUI mellem TVT, TOT og selvmodifikation af TOT.(iii) der er en lidt højere risiko for blæreskade under TVT-proceduren end i TOT og mTOT.(iv) selvmodifikation af TOT, som består af selvforberedt polypropylenbånd i stedet for originalt tape, er lige så effektiv og sikker som original TOT med lavere omkostninger ved proceduren.(v)Slyngeprocedurer til behandling af SUI er sikre og forårsager ikke alvorlige komplikationer.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.