spontan ruptur af en miltarterieaneurisme behandlet med en miltbevarende procedure: en sagsrapport

abstrakt

Miltarterieaneurisme er en sjælden og livstruende tilstand i tilfælde af spontan brud. Et sjældent tilfælde af et sådant brud, der behandles med succes med en endovaskulær procedure, præsenteres. En 21-årig mand præsenterede for akutafdelingen efter en episode af bevidsthedstab. Efter indledende konservativ behandling udviklede han hæmodynamisk ustabilitet 12 timer senere med samtidig diffus mavesmerter. Abdominal CT afslørede en brudt miltarterieaneurisme, som straks blev behandlet med spoleembolisering. Patienten havde et utilsigtet opsving og blev afladet den 12.dag efter proceduren. Selvom åben kirurgi er valget af behandling i tilfælde af brudte miltarterieaneurismer, kan endovaskulær embolisering også betragtes som en sikker procedure med lav komplikation og dødelighed.

introduktion

Miltarterieaneurisme er den mest almindelige viscerale aneurisme, men er ikke desto mindre en sjælden tilstand med en prævalens på 0,1–2%, hvilket giver en vanskelig diagnose. Det er defineret som en dilatation af >1 cm af karret og er forbundet med portal eller systemisk hypertension, hormonelle ændringer under graviditet, fibromuskulær dysplasi, intravenøst stofmisbrug og andre tilstande; det kan klassificeres som enten ægte aneurisme og pseudoaneurysm . Det diagnosticeres normalt hos patienter >50 år og er fire gange mere almindelig hos kvinder .

spontan intraperitoneal ruptur er en livstruende tilstand, der kan forekomme i 2-10% af tilfældene, og den har en dødelighed på 40%. Åben kirurgi er stadig guldstandarden til behandling af sådanne tilfælde; endovaskulære teknikker har imidlertid også fået accept, fordi de har lavere sygelighed og dødelighed end åbne teknikker .

Vi præsenterer her et tilfælde af brudt miltarterieaneurisme hos en 21-årig mand med en oprindeligt vildledende klinisk tilstand. Endovaskulær embolisering var den valgte behandling og havde gunstige resultater uden yderligere komplikationer.

Case Report

en 21-årig mandlig patient med en begivenhedsløs medicinsk historie kom til akutafdelingen på vores hospital efter en episode, hvor han mistede bevidstheden. Patienten var hæmodynamisk stabil med blodtryk og hjerterytme inden for normale grænser; EKG frembragte heller ingen abnormiteter. På præsentationstidspunktet var han i en god neurologisk tilstand og nævnte ikke nogen bryst-eller mavesmerter. Blodlaboratorieundersøgelse viste normale værdier af hæmoglobin, hæmatokrit, glucose og andre markører. Han blev derefter optaget til Institut for intern medicin til yderligere undersøgelse.tolv timer senere klagede patienten over diffus mavesmerter, mens der blev observeret et fald i hæmoglobin (9,5 mg/dL) og hæmodynamisk ustabilitet præsenteret med en stigning i hjertefrekvensen til 100 bpm. Han blev oprindeligt behandlet med intravenøse væsker; kirurgisk udtalelse blev derefter søgt. Klinisk undersøgelse afslørede udtalt rebound ømhed på alle abdominale kvadranter og nedsatte abdominale lyde. For at undersøge muligheden for intraperitoneal blødning og i betragtning af patientens stabilitet blev en akut abdominal CT-scanning med i.V. kontrast indikeret. CT-scanning afslørede tilstedeværelsen af en sprængt proksimal miltarterieaneurisme, der måler 26 mm kilogram 18 mm, 6 cm fra dens oprindelse (Fig. 1).

takket være patientens ret stabile hæmodynamiske tilstand og det faktum, at vores institution er udstyret til at tilvejebringe en endovaskulær tilgang, blev åben kirurgi udelukket som den første terapeutiske mulighed; angiografi med spoleembolisering af aneurisme og proksimal miltarterie blev derefter udført. Under lokalbedøvelse (injektion af lidokainopløsning 2%, Astra Sineca, Athen, Grækenland) blev der udført en perkutan punktering af den højre fælles lårarterie og selektiv kateterisering af miltarterien ved anvendelse af et 4-F Simmons 1 kateter (Cordis, Tipperary, Irland). Efterfølgende angiografi afslørede aneurismen, men et forsøg på at passere et mikrokateter (Progreat Lyrus, Terumo, Leuven, Belgien) distalt gennem aneurismen mislykkedes. Embolisering af selve aneurismen og af den proksimale miltarterie blev besluttet, og 2D og 3d Mekanisk aftagelige fibrede mikrospoler (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irland) og n-butyl-cyanoacrylat (NBCA) lim (Histoacryl-kar, brun, Hessen, Tyskland) blev anvendt, hvilket bevarede alle kollaterale kar til milten.

efter embolisering blev patienten stabiliseret, og der blev ikke observeret tegn på abdominal blødning ved billeddannelse. Han blev derefter overført til vores kirurgiske afdeling for yderligere intens overvågning og behandling med intravenøse væsker og blodtransfusioner. Hans bedring forblev begivenhedsløs, da han ikke udviklede yderligere blødning. Han blev udskrevet den 12.dag efter emboliseringen i god stand; opfølgende undersøgelse på 8. måned basis viste bevarelse af milten, fuldstændig eliminering af aneurisme og ingen andre unormale fund (Fig. 2).

Diskussion

Miltarterieaneurisme er den mest almindelige viscerale arterieaneurisme. Det kan forblive asymptomatisk og diagnosticeres som et tilfældigt fund; stigninger i størrelse, især over 2 cm i diameter, øger risikoen for brud . Dette kan forårsage hæmodynamisk ustabilitet og mavesmerter, fund, som vores patient ikke oprindeligt viste, hvilket førte til forsinket diagnose. Andre symptomer omfatter kvalme, opkastning, øvre eller nedre gastrointestinal blødning og anæmi .

mens åben kirurgi forbliver guldstandarden for behandling, viste en nylig multicenterundersøgelse af Trans-kateter arteriel embolisering, at kun 6% af patienterne præsenterede komplikationer såsom akut pancreatitis, miltinfarkt, abscess eller intraperitoneal hæmatom, og der var ingen dødelighed på hospitalet . Den endovaskulære tilgang kan være den hurtigste måde at stoppe blødningen på, fordi den præsenterer milt iskæmi gennem revaskularisering af sikkerhedsgrene .

endovaskulær tilgang inkluderer spoler, bare eller overdækkede stenter, NBCA og Amplatserens vaskulære stik, med eller uden vedligeholdelse af forældrearteriestrømmen . I vores tilfælde var proksimal og distal okklusion nødvendig for at forhindre blødning i tilbagestrømning gennem kollaterale kar.

Emboliseringssuccesrater varierer fra 55% til 100%, men komplikationer kan forekomme, såsom postemboliseringssyndrom, milt-og tarminfarkter, abscesser og migration af emboliseringsmaterialet. Anatomiske egenskaber, såsom en kort bred hals, og fartøjets lille diameter eller tortuositet kan også kompromittere brugen af disse teknikker . Imidlertid kan splenektomi med den efterfølgende risiko for infektioner og overvældende sepsis med høj dødelighed således undgås.

afslutningsvis er endovaskulær behandling for brudt miltarterieaneurisme en sikker og gennemførlig procedure, der kan udføres straks under lokalbedøvelse, og det betragtes som blidere sammenlignet med åben kirurgi. Selvom åben teknik stadig betragtes som guldstandarden, endovaskulære teknikker kunne foretrækkes afhængigt af patientens tilstand, anatomiske egenskaber og medicinsk ekspertise.

interessekonflikt Erklæring

forfatterne har ingen interessekonflikt at erklære.

forfatterens bidrag

E. E., V. S. og N. L.: beskrivelse af patientens behandling; K. K. og M. K. bibliografisk forskning; K. K. udarbejdede manuskriptet. Alle forfattere reviderede manuskriptet kritisk, godkendte den endelige version, der skal offentliggøres, og accepterer at være ansvarlig for alle aspekter af arbejdet.

finansiering

ingen.

.

;

:

–

.