Botox-Behandlung von chronischen refraktären Rückenschmerzen

Studien zeigen, dass ein spezifisches Behandlungsprotokoll mit Botulinum-Neurotoxin A bei etwa 50% dieser Patienten eine nachhaltige Verringerung chronischer, refraktärer Rückenschmerzen bewirken kann.

Rückenschmerzen sind die zweithäufigste Ursache für Arztbesuche in den USA, nach Atemwegsinfektionen.1 Chronische Rückenschmerzen sind ein großes Gesundheitsproblem, das den praktizierenden Arzt mehr denn je herausfordert, insbesondere seit dem kürzlichen Rückzug mehrerer Cox 2-Hemmer vom Markt aufgrund inakzeptabler Nebenwirkungen.

In diesem Artikel diskutiert der Autor Erfahrungen mit Botulinumtoxin A (Botox-Allergan Inc) bei der Behandlung von chronischen, refraktären Rückenschmerzen. Zwei nachstehend beschriebene Studien weisen auf eine Schmerzlinderung bei 50% der mit diesem Protokoll behandelten Patienten hin. Das Behandlungsprotokoll wird im Anschluss an die Studienergebnisse ausführlich beschrieben.

Die folgenden zwei Studien sind die einzigen prospektiven Studien, die die Wirkung von Botulinumtoxin A bei chronischen, refraktären Kreuzschmerzen untersucht haben:

Eine randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Studie2

Zwischen den Jahren 1998 und 2000 führte der Autor eine randomisierte, placebokontrollierte doppelblinde Studie an 31 erwachsenen Patienten mit chronischen (>sechs Monaten), einseitigen. Diese Studie wurde basierend auf berichteten menschlichen Beobachtungen und Tierdaten durchgeführt, die auf eine analgetische Wirkung von Botox hinwiesen. Insbesondere mehrere randomisierte, verblindete Studien an Menschen hatten gezeigt, dass die Injektion von Botox in die Nackenmuskulatur die Nackenschmerzen signifikant reduzierte.3-5 Neuere Tierdaten haben auch eine Vielzahl von analgetischen Funktionen für Botox vorgeschlagen, einschließlich:

1. Verringerung von Muskelkrämpfen durch Blockierung der Acetylcholinfreisetzung aus präsynaptischen Vesikeln,
2. verminderte Freisetzung von Schmerzneurotransmittern (Substanz P und Bradykinin) aus den Dorsalwurzelganglien,6
3. Verringerung der Muskelspindelentladung, die zu einer verminderten zentralen Sensibilisierung führt,7 und
4. verminderte Entladung sympathischer Neuronen8 möglicherweise die Rolle des sympathischen Nervensystems bei der Aufrechterhaltung der chronischen Schmerzen unterbrechen.

In der Studie des Autors wurde das Schmerzniveau und sein Einfluss auf die Aktivitäten des täglichen Lebens bei jedem Patienten anhand der visuellen Analogskala (VAS) und des Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ) bewertet. Die Werte wurden zu Studienbeginn, 3 Wochen und 2 Monate nach der Botox-Injektion dokumentiert.

Studie 1 Ergebnisse: Die Ergebnisse wurden als signifikante Reaktion interpretiert, wenn es entweder eine 50% oder mehr Abnahme der Schmerzintensität gab, die durch VAS dargestellt wurde, oder eine zweistufige oder mehr Verbesserung in mindestens einer Funktion (Sitzen, Stehen, Gehen usw.) in OLBPQ zusätzlich zur Verbesserung einer Schmerzuntergruppe. Beachten Sie, dass OLBPQ 10 Teilmengen mit jeweils sechs Schritten hat, die von der normalen Funktion bis zur totalen Dysfunktion reichen. Die injizierte Gesamtdosis betrug 200 Einheiten/ Patient. Die Details der Botox-Präparation und Injektionstechnik — ähnlich wie in verblindeten und prospektiven Studien — werden am Ende dieses Artikels vorgestellt.

Achtundzwanzig von 31 Patienten beendeten die zweimonatige Untersuchung. Nach zwei Monaten hatten 9 von 15 (60%) Patienten in der Botox-Gruppe eine signifikante Verringerung der Schmerzintensität (VAS) gegenüber 2 von 16 (18, 8%) in der Kontrollgruppe (Kochsalzlösung) (p = 0, 011). Eine Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens (OLBPQ) wurde bei 10 von 15 (66%) der Botox-Gruppe gegenüber 3 von 16 (18, 8%) in der Salzgruppe (P = 0, 009) festgestellt. Bei keinem Patienten traten Nebenwirkungen auf.

Prospektive 14-monatige Studie zur Bewertung von Nutzen und Sicherheit einer wiederholten Botox-Behandlung der paraspinalen Muskulatur bei chronischen, refraktären Rückenschmerzen

Diese prospektive Langzeitstudie begann im Jahr 2002 und wurde wie die erste Studie am Walter Reed Army Medial Center in Washington, DC, durchgeführt. Der Plan dieser Studie und die Ergebnisse der ersten sechs Monate (mit Bewertung nach der zweiten Behandlung) wurden in einer früheren Mitteilung detailliert beschrieben.9 Kurz gesagt, die Wirkung von Botox wurde bei chronischen Rückenschmerzen (> 6 Monate) bei 75 Patienten untersucht. Die Technik der Botox-Verabreichung ähnelte der oben genannten verblindeten Studie (siehe unten). Alle Patienten hatten eine MRT, um eine Pathologie auszuschließen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erforderte. Jede der folgenden Bewertungsskalen wurde zu Studienbeginn verwendet, und bei 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 und 14 Monate:

• Schmerzintensität: VAS (Visuelle Analogskala)
• Schmerzfrequenz: PIQ (Pain impact questionnaire)
• Aktivitäten des täglichen Lebens OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• Wahrnehmung von Veränderungen durch den Patienten PIQ

Botox wurde nach der Grundlinienbewertung und in Abständen von vier Monaten injiziert. Wenn der Patient jedoch ansprach und nach vier Monaten eine weiterhin signifikante Schmerzlinderung meldete, wurde die Behandlung bis zu den Ergebnissen der nächsten Bewertung um zwei Monate verschoben.

Ergebnisse der Studie 2. Ein signifikantes anfängliches Ansprechen (nach einem Monat) wurde bei 39 von 75 Patienten (53%) festgestellt. Von 39 Respondern beendeten 33 das 12-monatige Follow-up. Einer der 33 wurde nach der zweiten Injektion zum Non-Responder. Die restlichen 32 zeigten weiterhin ein günstiges Ansprechen mit wiederholten Behandlungen über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Ein studentischer T-Test wurde verwendet, um den statistischen Unterschied zwischen den Mittelwerten zu Studienbeginn und nach den Behandlungen zu bewerten. Der Unterschied war statistisch signifikant (P

Bei 33% der Responder dauerte das anfängliche Ansprechen auf Botox mehr als 4 Monate. Bei einem Patienten führte eine einzige Behandlung zu einer anhaltenden Linderung für 12 Monate. Bei drei Patienten traten Nebenwirkungen auf. In allen drei Fällen handelte es sich um eine leichte grippeähnliche Reaktion, die 2-5 Tage anhielt.

Neuere Tierstudien

Unter diesen Studien ist die Arbeit von Cui et al10 von besonderem Interesse. Diese Forscher untersuchten die Wirkung der Botox-Vorbehandlung auf das Formalin-Schmerzmodell. Die Injektion von Formalin in die Pfote einer Ratte erzeugt eine Schmerzreaktion mit zwei Spitzen: Die erste hängt mit einer Reizung der C-Fasern zusammen und die zweite (intensiver) aufgrund einer Entzündung und Ansammlung von Glutamat. Die Vorbehandlung der Pfote mit Botox eine Woche vor der Injektion von Formalin reduzierte die entzündlichen Schmerzen dosisabhängig signifikant und reduzierte die Akkumulation von Glutamat. Abbildung 1 zeigt die Wirkung der Vorbehandlung mit Kochsalzlösung und zwei Dosen Botox auf den entzündlichen Schmerz, der durch die Formalininjektion verursacht wird.

Behandlungsprotokoll

Botulinumtoxin A wurde durch Kombination von vakuumgetrocknetem BoNT-A mit konservierungsmittelfreier 0,9% iger Kochsalzlösung bis zu einer Konzentration von 100 Einheiten/ml hergestellt. Injektionen wurden unter Verwendung einer 1 cc -Tuberkulinspritze einseitig oder bilateral basierend auf dem vorherrschenden Muster der Schmerzverteilung vorgenommen.

Die erste ausgewählte Injektionsstelle befand sich auf der Wirbelebene mit den stärksten Schmerzen (definiert durch den Patienten und den Arzt unter Verwendung eines tiefen Fingerdrucks). Nachfolgende Injektionsstellen erstreckten sich auf mindestens eine (und oft zwei) Ebenen oberhalb und unterhalb der Schmerzstelle. Daher wurden die meisten Patienten an fünf Stellen in para-spinale Muskeln zwischen L1- und S1-Wirbelebenen injiziert (siehe Abbildung 2). Das Rationale für diese Methodik ist es, die Länge der para-spinalen Muskeln so weit wie möglich abzudecken, da die oberflächlichen Recti-Muskeln lang sind und sich über mehrere Wirbelebenen erstrecken. Darüber hinaus ist bekannt, dass bei Patienten mit Rückenschmerzen die Schmerzquelle einige Segmente höher liegen kann als das Niveau des wahrgenommenen Schmerzes. Wenn sich der Schmerzbereich lateral ausdehnte, wurde eine zusätzliche Injektion (gleiche Dosis) auf gleicher Höhe zu einem lateraleren Aspekt der paraspinalen Muskeln verabreicht.

Bei dünnen Patienten mit wenig Fettgewebe im Rücken wurde eine ¾-Zoll-Nadel mit Penetration in die Nadelnabe verwendet, um die gesamte Dosis an der Injektionsstelle in einem Depot abzugeben. Bei Patienten mit reichlich vorhandenem Fettgewebe im Rücken wurde eine 1,5-Zoll-Nadel verwendet und das Arzneimittel in einer Tiefe von 1 oder 1,5 Zoll injiziert. Injektionen wurden ohne elektromyographische Anleitung durchgeführt. Die Dosis pro Injektionsstelle betrug 50 Einheiten (40 Einheiten für sehr dünne Patienten). Die Gesamtdosis pro Sitzung lag zwischen 200 und 500 Einheiten, abhängig vom Vorhandensein einseitiger oder beidseitiger Schmerzen. Die Gründe für die Nichtüberschreitung von 500 Einheiten bei bilateralen Schmerzen (300 unilaterale Schmerzen) sind zweierlei: Sicherheit (d. h. Minimierung möglicher ZNS-Effekte, die sich aus der Ausbreitung des Toxins auf das Rückenmark durch die Nervenwurzeln ergeben könnten) und Vermeidung der Antikörperbildung nach wiederholten Behandlungen, die mit der Verabreichung großer Dosen pro Sitzung und kurzen Intervallen zwischen den Injektionen in Verbindung gebracht wurden.

Fazit

Nach den Erfahrungen des Autors wurde festgestellt, dass die Behandlung von Rückenschmerzen mit Botulinumtoxin A bei etwa der Hälfte der Patienten Rückenschmerzen lindert. Die Ergebnisse der Langzeitbeobachtung zeigen, dass 90% der Responder über einen Zeitraum von 12 Monaten weiterhin ansprechen. Die Nebenwirkungen sind wenige, mild und vorübergehend. Der Erfolg kann vollständig auf einer Methodik beruhen, die den gesamten unteren Rückenbereich abdeckt und eine ausreichende Dosis pro Stelle verwendet, um die maximale Wirkung auszuüben.

Derzeit ist diese Behandlung off-label und nicht von der FDA zugelassen. Aufgrund der hohen Kosten von Botox sollte dieser Ansatz refraktären Patienten vorbehalten sein und nur von Ärzten mit erheblichen Fähigkeiten und Erfahrungen in der Botox-Behandlung von myofaszialen Schmerzsyndromen durchgeführt werden.n

• 1. Deyo R und Phillips W. Rückenschmerzen: eine Herausforderung für die Grundversorgung. Wirbelsäule. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M und Jabbari B. Botulinumtoxin A und chronische Rückenschmerzen. Neurologie. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Doppelblindstudie von Botulinumtoxin bei spasmodischem Torticollis. Lancet. 1986. 2: 245-247 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinumtoxin-Injektionen bei zervikaler Dystonie. Neurologie. 1990;40:277-80.
• 5- Freund BJ und Schwartz M. Behandlung von Schleudertrauma assoziierten Nackenschmerzen mit Botulinumtoxin-A: eine Pilotstudie. In: J Rheumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR, und Foster KA. Empfindlichkeit embryonaler Neuronen der Dorsalwurzelganglien der Ratte gegenüber Clostridium botulinum-Neurotoxinen. Toxicon. 2000. 38:245-258 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum-A-Toxin-Effekte auf Rattenkiefermuskelspindeln. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ und Whaler RC. Beeinträchtigung der sympathischen Übertragung durch Botulinumtoxin. Natur. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L und Jabbari B. Behandlung chronischer Rückenschmerzen mit aufeinanderfolgender Behandlung mit Botulinumtoxin A über sechs Monate. Clin J Schmerz. August 2005 (im Druck).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J, und Aoki KR.. Die subkutane Verabreichung von Botulinumtoxin A reduziert Formalin-induzierte Schmerzen. Schmerz. 2004. 107:125-33