Epidemische Depressionen treten zu einer Zeit auf, in der das Gebiet der psychischen Gesundheit sehr robust erscheint. Es gibt mehr psychiatrische Fachkräfte, die mehr Menschen behandeln als je zuvor in der Geschichte: Psychiater, klinische Psychologen, lizenzierte Sozialarbeiter, Berater und Therapeuten aller Art. Wir haben ein mächtiges „therapeutisches Arsenal“ an Medikamenten, die uns glücklicher, ruhiger und gesünder machen. Wenn ich die pharmazeutischen Anzeigen durchblättere, die so viel Platz in psychiatrischen Zeitschriften einnehmen, habe ich das Gefühl, dass wir alle in großer emotionaler Gesundheit sein sollten. Depressionen und Angstzustände sollten ebenso vollständig besiegt werden wie Pocken und Polio. Aber mehr denn je sind wir unzufrieden und erleben kein optimales emotionales Wohlbefinden. Was ist falsch an diesem Bild? Warum kann uns das große Unternehmen der professionellen psychischen Gesundheit nicht helfen, uns besser zu fühlen?
Ich möchte, dass Sie die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Grundannahmen der psychiatrischen Schulmedizin veraltet sind und uns nicht mehr gut dienen. Diese Annahmen bilden das biomedizinische Modell der psychischen Gesundheit und dominieren das gesamte Feld.
1977 veröffentlichte die Zeitschrift Science einen provokanten Artikel mit dem Titel „The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine.“ Ich halte es für einen Meilenstein in der Medizinphilosophie und die intellektuelle Grundlage der heutigen integrativen Medizin. Der Autor, George L. Engel, M.D., war Professor für Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Universität von Rochester (New York). Entschlossen, den einschränkenden Einfluss des kartesischen Dualismus zu überwinden, der Geist und Körper getrennten Bereichen zuordnet, stellte sich Engel Medizinstudenten der Zukunft vor, die lernten, dass Gesundheit und Krankheit aus einer Interaktion von biologischen, psychologischen, sozialen und Verhaltensfaktoren resultieren, nicht aus biologischen Faktoren allein. Er zeugte das Gebiet der psychosomatischen Medizin und widmete einen Großteil seiner Karriere der Erweiterung unseres Verständnisses von Krankheiten. Er interessierte sich besonders für psychische Gesundheit.
George Engel starb 1999 mit seiner Vision weitgehend unrealisiert. Tatsächlich ging dem Bereich der psychosomatischen Medizin irgendwann vor seinem Tod die Puste aus und er konnte den Aufstieg der biologischen Medizin nie in Frage stellen.Krankheit ist ein sehr beunruhigendes Phänomen, und Menschen haben im Laufe der Geschichte eine Vielzahl von Glaubenssystemen entwickelt, um es zu erklären, vom Zorn der Götter über den Besitz von Geistern bis hin zur Disharmonie mit den Naturgewalten. Das dominierende Krankheitsmodell in unserer Zeit ist die Biomedizin, die auf der Grundlage der Molekularbiologie aufgebaut ist. Engel erklärt: „Es wird davon ausgegangen, dass Krankheiten vollständig durch Abweichungen von der Norm messbarer biologischer (somatischer) Variablen erklärt werden. Es lässt in seinem Rahmen keinen Raum für die sozialen, psychologischen und Verhaltensdimensionen von Krankheit. Das biomedizinische Modell verlangt nicht nur, dass Krankheit als eine vom Sozialverhalten unabhängige Entität behandelt wird, sondern auch, dass Verhaltensaberrationen auf der Grundlage gestörter somatischer (biochemischer oder neurophysiologischer) Prozesse erklärt werden. Somit umfasst das biomedizinische Modell sowohl den Reduktionismus, die philosophische Ansicht, dass komplexe Phänomene letztendlich von einem einzigen Primärprinzip abgeleitet werden, als auch den Geist-Körper-Dualismus.“
Engel fährt fort: „Das biomedizinische Modell hat . . . werden Sie zu einem kulturellen Imperativ, dessen Grenzen leicht übersehen werden. Kurz gesagt, es hat jetzt den Status eines Dogmas erlangt. . . . Biologisches Dogma verlangt, dass alle Krankheiten, einschließlich ‚geistiger‘ Krankheiten, in Bezug auf die Störung der zugrunde liegenden physikalischen Mechanismen konzeptualisiert werden.“ Er schlug eine Alternative vor: ein biopsychosoziales Modell von Gesundheit und Krankheit.Es steht außer Frage, dass die Biomedizin im vergangenen Jahrhundert unser Wissen über die Humanbiologie erweitert hat, aber der eigentliche Test eines wissenschaftlichen Modells — das Maß seiner Überlegenheit gegenüber einem alternativen Glaubenssystem — ist, ob es unsere Fähigkeit erhöht, Naturphänomene zu beschreiben, vorherzusagen und zu kontrollieren. In meinen Büchern über Gesundheit und Heilung habe ich viel darüber geschrieben, wie die strikte Anwendung des biomedizinischen Modells es uns tatsächlich erschwert hat, häufige Krankheiten zu verstehen und zu behandeln. Zum Beispiel habe ich darauf hingewiesen, dass es die Tatsache nicht berücksichtigt, dass viele mit H. pylori infizierte Menschen niemals Magengeschwüre entwickeln oder überhaupt Symptome haben. Sie koexistieren in ausgewogener Weise damit. Zu sagen, dass H. pylori-Infektion stark mit Magengeschwüren korreliert ist, ist genau. Zu sagen, dass es die einzige Ursache von Geschwüren ist, ignoriert die Komplexität der Kausalität und den möglichen Einfluss von Emotionen.1980 überarbeitete die American Psychiatric Association das Diagnostic and Statistical Manual–III (DSM-III) radikal, um dem biomedizinischen Modell zu entsprechen. Infolgedessen ging die Rolle der Psychiater von Vermittlern der Einsicht in Patienten zu Spendern von Medikamenten zur Modifizierung der Gehirnchemie über. Obwohl einige Psychiater immer noch auf Gesprächstherapie angewiesen sind, ist der Beruf als Ganzes von allen medizinischen Fachgebieten am meisten dominiert und meiner Meinung nach vom blinden Glauben an die Biomedizin behindert. Psychiater wurden aufgrund eines kollektiven Minderwertigkeitskomplexes in Bezug auf ihren Platz in der medizinischen Hierarchie leicht verführt. Immer noch als Hexendoktoren und Shrinks (von Headshrinkern) bezeichnet, haben sie selbst eine Geschichte der Frage, ob sie echte Ärzte sind und ob sie die gleiche medizinische Grundausbildung wie Kardiologen und Chirurgen benötigen. Mit dem spektakulären Aufstieg der Biomedizin nahmen ihre Beschwerden zu, und da sie nicht zurückgelassen werden wollten, suchten sie nach Möglichkeiten, noch biologisch korrekter zu sein als ihre Kollegen in anderen Fachgebieten. Sie sahen ihr Ticket zur Akzeptanz auf dem neuen und sich schnell entwickelnden Gebiet der Psychopharmakologie — der Untersuchung der Wirkung von Medikamenten auf psychische und emotionale Störungen.
Es ist eine gute Wette, dass vor dreißig Jahren nicht einer von tausend Amerikanern von Serotonin oder irgendwelchen Neurotransmittern gehört hatte. Wenn Sie heute online googeln, werden ungefähr 11 Millionen Ergebnisse angezeigt, und Amazon verkauft fast dreitausend Bücher mit dem Wort im Titel. „Serotonin“ ist der Name eines professionellen Wrestling-Teams und eines Albums der britischen Rocker The Mystery Jets. Sie können Ihren Freunden sogar Ihren Herbstblues mit einer Grußkarte verkünden, auf der steht: „Die Blätter und mein Serotoninspiegel fallen.“ Eine einst obskure Neurochemikalie ist zur Währung der Popkultur geworden, und die Zunahme dieser Wohlfühlverbindung hat sich zu einer öffentlichen Obsession entwickelt.
Nichts davon geschah von alleine. Um Antidepressiva zu verkaufen, starteten die Arzneimittelhersteller eine unerbittliche weltweite Marketing- und PR-Kampagne, in der Serotonin als destillierte biochemische Essenz des Glücks beworben wurde. Die Botschaft war, dass selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – SSRIs – den synaptischen Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen, indem sie die Reabsorptionsrate durch präsynaptische Neuronen verlangsamen und die Depression beenden. Psychiater und andere Ärzte erhielten die technische Version dieser Botschaft, während die Verbraucher eine vereinfachte erhielten, die oft auf den Schlachtruf „Serotonin steigern!“
Das einzige Problem ist, dass es wahrscheinlich nicht wahr ist.Wie die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie und andere Versuche, komplexe mentale Phänomene simplen biochemischen Ursachen zuzuschreiben, ist die Serotonin-Hypothese der Depression bestenfalls wackelig. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Senkung des Serotoninspiegels die Stimmung nicht negativ beeinflusst. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass ein neues Arzneimittel namens Tianeptin, das in Frankreich und anderen europäischen Ländern unter dem Handelsnamen Coaxil verkauft wird, genauso wirksam ist wie Prozac. Tianeptine arbeitet, indem es synaptisches Serotonin senkt. Wie der Psychologieprofessor Irving Kirsch von der University of Hull in England gegenüber Newsweek sagte: „Wenn Depressionen gleichermaßen von Medikamenten beeinflusst werden können, die Serotonin erhöhen, und von Medikamenten, die es verringern, ist es schwer vorstellbar, wie die Vorteile aufgrund ihrer chemischen Aktivität sein können.“
Es ist in der Tat, zumal sich Beweise ansammeln, dass SSRIs in den meisten Fällen nicht besser als Placebos funktionieren, um die Stimmung zu steigern. Die erste derartige Analyse, die 1998 veröffentlicht wurde, betrachtete achtunddreißig von Herstellern gesponserte Studien, an denen mehr als dreitausend depressive Patienten teilnahmen. Es fand vernachlässigbare Unterschiede in der Verbesserung zwischen denen auf den Drogen und denen auf Dummy-Pillen. Mindestens 75 Prozent des Nutzens dieser Klasse von Antidepressiva schienen ein Placebo-Effekt zu sein. Dieser Befund wurde inzwischen durch andere Untersuchungen bestätigt.
Das neue Modell
Ich habe über mögliche Ursachen epidemischer Depressionen in unserer Gesellschaft geschrieben, darunter Lebensstilfaktoren wie eine Ernährung mit hohem Anteil an verarbeiteten Lebensmitteln, mangelnde körperliche Aktivität, soziale Isolation aufgrund von Wohlstand und veränderte Gehirnaktivität aufgrund von Informationsüberflutung. In seinem engen Fokus auf Molekularbiologie, Das biomedizinische Modell erfasst dies nicht, und Praktiker in seinem Bann können depressiven Patienten nicht den Rat geben, den sie benötigen, um die komplexen Ursachen ihrer Probleme anzugehen. Alles, was sie tun können, ist Medikamente zu verabreichen, die für die Mehrheit der Patienten genauso gut Zuckerpillen sein könnten.In dem Bemühen, psychiatrischen Fachkräften mehr und bessere Möglichkeiten zu geben, berief ich im März 2010 die erste nationale Konferenz über integrative psychische Gesundheit ein. Zusammen mit Victoria Maizes, M.D., Executive Director des Arizona Center for Integrative Medicine, Ich lud Psychiater ein, Psychologen, Sozialarbeiter, und andere Angehörige der Gesundheitsberufe zu einer dreitägigen Veranstaltung in Phoenix, um „zu lernen, wie sie ihre Patienten in einem neuen Paradigma der integrativen psychischen Gesundheitsversorgung behandeln können, bei dem wissenschaftlich bewährte alternative Methoden in Kombination mit Medikamenten und traditioneller Therapie eingesetzt werden, um die physischen Patienten anzusprechen, psychologisch, und spirituelle Bedürfnisse.“
Am Schlusstag der Konferenz sprach ich über das Scheitern des biomedizinischen Modells und die großen Vorteile des neuen integrativen Modells der psychischen Gesundheit. Ich zitierte Albert Einstein zum Thema konzeptionelle Modelle:
„Das Erstellen einer neuen Theorie ist nicht so, als würde man eine alte Scheune zerstören und an ihrer Stelle einen Wolkenkratzer errichten. Es ist eher so, als würde man einen Berg besteigen, neue und breitere Ausblicke gewinnen und unerwartete Verbindungen zwischen unserem Ausgangspunkt und seiner reichen Umgebung entdecken. Aber der Punkt, von dem aus wir begonnen haben, ist immer noch vorhanden und kann gesehen werden, obwohl er kleiner erscheint und einen winzigen Teil unseres breiten Blicks bildet, den wir durch die Beherrschung der Hindernisse auf unserem abenteuerlichen Weg nach oben gewonnen haben.“
Das neue integrative Modell der psychischen Gesundheit ignoriert die Gehirnbiochemie nicht. Es berücksichtigt Korrelationen zwischen Ungleichgewichten bei Neurotransmittern und Stimmungsstörungen. Sie lehnt auch die Psychopharmakologie nicht ab. Integrative Behandlungspläne für Depressionen, insbesondere für schwere Depressionen, können durchaus Medikamente enthalten, aber meine Kollegen und ich ziehen es vor, zuerst andere Methoden auszuprobieren und Antidepressiva zur kurzfristigen Krisenbewältigung einzusetzen, anstatt sich auf sie als langfristige Lösungen zu verlassen.
Rückblickend war es wahrscheinlich ein notwendiges Stadium der medizinischen Evolution, den Menschen als nichts anderes als die Summe biochemischer Wechselwirkungen zu sehen. Den medizinischen Systemen der Vergangenheit fehlte die Technologie, um die biologischen Grundlagen der menschlichen Gesundheit genau und präzise zu untersuchen. Jetzt haben wir diese Technologie, und wir haben sie gut genutzt, um unschätzbare Einblicke in unseren physischen Körper zu gewinnen. Aber es ist unmöglich, die menschliche Gesundheit wiederherzustellen oder zu fördern, wenn wir nicht mit einer vollständigen Definition eines Menschen beginnen. Eine unvollständige Definition führt immer zu unvollständigen Diagnosen und nicht optimalen Behandlungen.
Dieser Blog ist ein Auszug aus „Psychotherapie am Scheideweg“ von Andrew Weil. Die Vollversion ist in der Ausgabe Januar / Februar 2012 verfügbar, Sind Eltern veraltet? Das Dilemma der Kindererziehung im 21.Jahrhundert.
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Foto © John B. Carnett
Thema:Berufliche Entwicklung / Psychopharmakologie
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