Kognitive Verhaltenstherapie bei bipolaren Störungen
Francisco Lotufo Neto
Abteilung für Psychiatrie der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo
Korrespondenz
ZUSAMMENFASSUNG
Ziele und Haupttechniken der kognitiven Verhaltenstherapie zur Behandlung von Patienten mit bipolaren Störungen werden beschrieben.
Schlüsselwörter: Kognitive Therapie, Bipolare Störung/ Therapie; Bipolare Störung/Psychologie; Stimmungsstörungen; Psychotherapie
Einleitung und Ziele
Die bipolare Störung (BD) hat eine starke biologische Komponente und wird hauptsächlich mit Stimmungsstabilisatoren behandelt. Die Rolle der Psychotherapie bei der Behandlung von BD ist jedoch beträchtlich und das Potenzial dieser Behandlung wurde wenig erforscht. Wir stehen vor einer chronischen Krankheit, die über das Leben des Patienten überwacht und kontrolliert werden muss. Daher ist die Zusammenarbeit der Patienten wichtig, und die Therapie kann hilfreich sein. Das Syndrom wird durch Stressfaktoren beeinflusst und hat erhebliche psychosoziale und zwischenmenschliche Konsequenzen sowie negative Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten. Ein erheblicher Prozentsatz der BD-Patienten spricht nicht gut auf aktuelle Behandlungen an, selbst wenn sie sich an ihre Behandlungsschemata halten, und weist weiterhin Phasen auf, ganz zu schweigen von anderen Problemen wie Stigmatisierung, Demoralisierung und familiären Problemen sowie den Schwierigkeiten und psychodynamischen Konflikten, mit denen wir alle konfrontiert sind. Es gibt ein weites Feld für die Behandlung mit Psychotherapie.1
Die Ziele der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für BD-Patienten:
1) Patienten, Familie und Freunde über BD, seine Behandlung und die mit der Krankheit verbundenen Schwierigkeiten aufzuklären
2) Dem Patienten zu helfen, eine aktivere Rolle bei der Behandlung zu übernehmen
3) Methoden zur Überwachung des Auftretens, der Schwere und des Verlaufs der manisch-depressiven Symptome zu vermitteln.
4) Erleichterung der Einhaltung der Behandlung
5) Nichtpharmakologische Optionen für den Umgang mit problematischen Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen anzubieten.
6), um dem Patienten zu helfen, milde Symptome zu kontrollieren, ohne das Medikament ändern zu müssen.
7), um dem Patienten bei der Bewältigung von Stressfaktoren zu helfen, die entweder die Behandlung beeinträchtigen oder manische oder depressive Episoden auslösen können.
8) Den Patienten zu ermutigen, die Krankheit zu akzeptieren
9) Das damit verbundene Trauma und Stigma zu reduzieren.
10), um die Schutzwirkung der Familie zu erhöhen.
11) Strategien für den Umgang mit Problemen, Symptomen und Schwierigkeiten zu vermitteln.
Es gibt Unterschiede zwischen CBT und traditioneller Psychotherapie, die am meisten damit zusammenhängen, dass sich Patienten bei CBT normalerweise nicht in der akuten Phase der Krankheit befinden. Es ist ziemlich schwierig für einen Patienten, sich während der Manie einer Therapie zu unterziehen. Eine lehrreichere Form wird durch CBT präsentiert, einige Techniken werden einfach gelehrt und der Zeitplan für jede Sitzung kann durch ein Protokoll festgelegt werden oder nicht. Die traditionelle Therapie wird jedoch in keiner Weise außer Acht gelassen.
Behandlungsphasen
Bei BD-Patienten besteht die CBT immer aus mehreren Phasen. Da BD eine chronische Störung ist, ist das pädagogische Element wichtig, um die Zusammenarbeit zu erleichtern. Der Patient wird ermutigt, Fragen zur Störung, ihren Ursachen und ihrer Behandlung zu stellen. Wie bei jeder Art von kognitiver Therapie wird das kognitive Modell gezeigt und der Patient lernt, kognitive Veränderungen sowie automatische Gedanken und Gedankenverzerrungen, die bei Depressionen und Manien auftreten, zu identifizieren und zu analysieren. Psychosoziale und zwischenmenschliche Probleme werden diskutiert und Techniken zum besseren Umgang mit solchen Problemen vermittelt. Beispiele finden Sie unter „Problemas e Treino de Habilidades Sociais“ („Probleme und Training sozialer Fähigkeiten“) von Hawton & Kirk.2
Es ist wichtig, eine therapeutische Allianz zu schaffen und die aktive Teilnahme des Klienten an der Behandlung zu fördern. Daher ist es wichtig, die Philosophie oder Logik, auf der die etablierte Behandlung basiert, zu teilen, Bedenken hinsichtlich der Behandlung zu besprechen, Therapiepläne auszuhandeln und die vom Patienten gewählte Behandlung einzuleiten.
Die Aufmerksamkeit für die Familie ist ein wichtiges Element der therapeutischen Allianz. Der Therapeut sollte Symptome und Behandlungsformen sowie Erwartungen für die Zukunft mit der Familie besprechen. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Familie auch mit Schmerzen und Leiden umgehen muss, und der Therapeut sollte eine dafür günstige Atmosphäre schaffen. Darüber hinaus sollte kleinen Kindern Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sie in einer Krise vergessen und verängstigt oder sogar vernachlässigt werden können.
Es ist wichtig, dass der Patient entscheidet, wer in die Behandlung einbezogen werden soll. Dies ist nützlich, wenn der Patient schließlich ins Krankenhaus eingeliefert wird oder um zu entscheiden, wer die Kreditkarten und das Scheckbuch aufbewahren und sich um andere wichtige Details kümmern soll.
Wenn einer Person geraten wird, eine chronische Störung zu haben, kann die Bedeutung dieser Offenbarung von Individuum zu Individuum variieren.
Der Therapeut sollte immer daran denken, diese Angelegenheit zu Beginn und im Verlauf der Behandlung zu besprechen. Der Patient kann über chronische Unfähigkeit besorgt sein; die Rolle von Lebensereignissen und Stress bei der Auslösung neuer Episoden, der lebenslange Gebrauch von Medikamenten, das erbliche Problem (heiraten und Kinder bekommen), Schwangerschaft und Stillen.
Die Einhaltung der medikamentösen Behandlung sollte in der Therapie besprochen werden, da die Patienten in der Regel nicht kooperativ sind. Nichteinhaltung kann durch Vorurteile, falsche Konzepte, Probleme in der therapeutischen Allianz, Nebenwirkungen, falsche Dosierungen, Vergessen der Einnahme von Medikamenten, Einnahme von mehr als der vorgeschriebenen Dosierung, Einnahme von Medikamenten für Familie oder Freunde, Verwechslung des Medikamentenplans, Verwendung von Alkohol oder Drogen, Einnahme anderer Medikamente, die Stimmungsstabilisatoren (Diuretika, entzündungshemmende Medikamente) beeinträchtigen, oder fehlende Ressourcen zur Bezahlung der Behandlung verursacht werden. Schwere Psychopathologie und Persönlichkeitsstörungen sind prädiktiv für die Nichteinhaltung der Behandlung.3
Techniken zur Überwachung der Symptome
Ein weiteres wichtiges Element der Psychotherapie ist die frühzeitige Erkennung des Beginns einer Phase, so dass sie durch Intervention effektiv kontrolliert werden kann, wodurch Probleme und Krankenhausaufenthalte verhindert werden. Dies geschieht durch das Unterrichten von Patienten und Familien, um die Symptome der Störung zu identifizieren und zu überwachen. Eine Reihe von Techniken kann in diesem Prozess helfen.3
Life Mapping ist eine Technik, die in der Psychotherapie weit verbreitet ist. Bei dieser Technik zeichnet der Patient eine Linie auf ein Blatt Papier, identifiziert mit Höhen, Tiefen und Farben den Verlauf seines Lebens und seiner Krankheit. Der Patient kann die Anzahl, Reihenfolge, Intensität und Dauer der depressiven und manischen Phasen, die Auswirkungen der Behandlung und wichtige Ereignisse aufschreiben. Dies gibt dem Patienten einen breiteren Überblick über den Krankheitsverlauf, Stressfaktoren und den Einfluss der Behandlung.Die Identifizierung der Symptome soll der Person und der Familie helfen, spezifische Symptome der depressiven und manischen Phasen zu identifizieren, zwischen normalen und pathologischen Stimmungszuständen zu unterscheiden, sich der klinischen Situation bewusst zu sein und mit familiären Konflikten umzugehen, bei denen das Problem häufig auf die Krankheit des Patienten zurückzuführen ist. Darüber hinaus hilft der Therapeut dem Patienten zu verstehen, welche Veränderungen im Leben während Depressionen und Manien zu erwarten sind und wie sich die Art und Weise, wie er sich selbst, andere und die Zukunft sieht, ändern kann. Werden andere bemerken oder erkennen, was passiert? Was werden die Leute sagen? Manische und depressive Symptome werden überprüft und identifiziert, die zu Beginn der Phase aufgetreten sind. Schließlich bittet der Therapeut die Familie um Hilfe (beschreibt den Unterschied zwischen dem normalen Zustand des Patienten und dem Beginn der Krankheit).Indikatoren für normales Verhalten sind die folgenden Fähigkeiten: länger sitzen und ein Buch oder eine Zeitung lesen, ohne sich zu langweilen; ein guter Zuhörer in einem sozialen Gespräch sein; soziale Grenzen nicht testen oder Risiken eingehen; Aufgaben erledigen, ohne abgelenkt zu werden; nicht übermäßig ängstlich oder besorgt über die täglichen Anforderungen (Verantwortlichkeiten, finanzielle Verpflichtungen usw.) werden; Freude an Momenten der Ruhe und Gelassenheit haben; nachts gut schlafen und konstruktive Kritik akzeptieren, ohne sich zu ärgern.
Die folgenden sind typische erste Symptome von Manie oder Hypomanie:4
1) Vermindertes Schlafbedürfnis
2) Starke Abnahme der Angst
3) Hohes Maß an Optimismus, mit wenig Planung
4) Drang, sich auf Menschen zu beziehen, aber mit wenig Fähigkeit zuzuhören
5) Verminderte Konzentration
6) Erhöhte Libido mit verminderter Rationalität und Fähigkeit zur Verlegenheit
7) Ehrgeizigere Ziele, aber mit geringer Systematisierung von Aufgaben
Ein weiteres Instrument ist das Stimmungsdiagramm. Es ermöglicht dem Patienten, tägliche Veränderungen in Stimmung, Denken und Verhalten zu überwachen, sowie bei der Identifizierung von Stimmungs- oder Aktivitätsschwankungen und subsyndromalen Symptomen zu helfen, um gegebenenfalls Hilfe und Beratung zu suchen. Die Grafik sollte an die Besonderheiten des klinischen Profils des Patienten angepasst werden.
Probleme in den manischen Phasen
Einige Probleme sind in der manischen Phase häufig und der Patient kann davon profitieren, einige Techniken zu lernen, um besser mit ihnen umzugehen.3-4 Um beispielsweise das Interesse zu steigern und Ideen und Aktivitäten zu verbessern, könnte das Stimmungsdiagramm verwendet werden, um den Beginn der Phase zu identifizieren, während sie noch kontrolliert werden kann, die Person bei der Auswahl von Aktivitäten zu unterstützen, die wahrscheinlich erfolgreich sind (das Ziel kann auch sein, die Aktivitäten zu begrenzen), einen Zeitplan für Aktivitäten festzulegen (einschließlich Schlafen und Essen), Prioritäten zu bestimmen und den Energieverbrauch zu bewerten. Ein weiteres Problem von entscheidender Bedeutung ist der Schlafverlust. Es ist bekannt, dass eine schlaflose Nacht eine manische Phase einleiten kann. Dieses Problem erfordert die Erstellung eines Schlafhygieneprogramms, das geeignete Gewohnheiten fördert und übermäßige Reize (Bewegung, Koffein usw.) vermeidet.) und einschließlich Techniken und Strategien zur Entspannung und zum Umgang mit Bedenken (zum Beispiel: Erstellen von Listen und Zeitplänen und deren Überprüfung).
Ein weiteres Problem ist die Reizbarkeit, die sich in Aggressivität verwandeln kann. Der Therapeut sollte dem Patienten beibringen, Reizbarkeit als manisches oder depressives Symptom zu erkennen und der Person zu helfen, alternative Reaktionen statt Reaktionen zu entwickeln. Zum Beispiel könnte ein Therapeut vorschlagen, dass der Patient, wenn er mit einer potenziell irritierenden Situation konfrontiert wird, versucht, die Reizbarkeit zu erkennen, bevor sie zunimmt, nichts sagt und den Ort für eine Weile verlässt oder (wenn er nicht widerstehen kann, Irritation auszudrücken) Empathie für die Gefühle anderer ausdrücken und sich entschuldigen.
Ein weiteres Problem ist die Überempfindlichkeit gegen Ablehnung und Kritik. Die Familie sollte bemerken, wenn der Patient verärgert ist, und unter Berücksichtigung der Perspektive des Patienten reagieren. Wenn es extravagante Ausgaben gibt, sollte die Art einer solchen Handlung und ob der Patient in der Lage ist, sie zu kontrollieren, untersucht werden, und der Patient sollte auf andere manische Symptome überprüft werden.
Während der Manie treten eine Reihe kognitiver Veränderungen auf. Dazu gehören übertriebener Optimismus, Größenwahn, paranoide Gedanken, Sprechdruck, rasende und unorganisierte Gedanken, quantitative Wahrnehmungsveränderungen, Ressentiments aufgrund mangelnden Vertrauens, dass der Therapeut und die Familie ein echtes Interesse am Wohlergehen des Patienten haben. Andere negative Verzerrungen sind häufig und führen zu unangemessenen Verhaltensweisen:
1) Gesteigerter Sexualtrieb und die Vorstellung, dass sexuelles Interesse von anderen erwidert wird
2) Glauben, dass andere zu langsam sind
3) Vorzeitig an die Spitze der Befehlskette rücken
4) Eine sarkastische Haltung einnehmen und unangemessene Kommentare abgeben
5) Die Wertschätzung überschätzen, die andere für seine Ideen haben
6) diejenigen, die seine Ideen nicht akzeptieren, als dumm oder uninteressiert betrachten
7) Denken, dass er oder sie keine Medikamente braucht, um sich wohl zu fühlen
8) Denken, dass er oder sie immer Recht hat, nicht die Meinungen zu nehmen 9) In der Gegenwart leben, weil „morgen noch besser wird“
Diese kognitiven Verzerrungen in der Manie führen dazu, dass der Einzelne Risiken unterschätzt und die Gewinnmöglichkeiten übertreibt und die Dinge richtig macht. Darüber hinaus glaubt der Patient wahrscheinlich, dass er mehr Glück hat, überschätzt Fähigkeiten, minimiert Lebensprobleme und schätzt sofortige Befriedigung.
Umgang mit Stressfaktoren
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dem Patienten beizubringen, besser mit stressigen Lebensereignissen umzugehen. Einige dieser Probleme sind in der zwischenmenschlichen Therapie gut beschrieben. Diese Art der Therapie befasst sich mit Themen wie Trauer um den Tod von jemandem, Konflikte mit engen Bekannten, Veränderungen in der existenziellen Rolle, Defizite sozialer Fähigkeiten, Verlust der Vorstellung, dass er oder sie ein gesunder Mensch ist, und Beziehungsprobleme zwischen Jugendlichen und geschiedenen Eltern in Bezug auf die neuen Familien.
Diese Probleme können zur Verschlimmerung und Aufrechterhaltung von Depressionen beitragen und treten normalerweise beim Einsetzen manischer Phasen auf oder werden durch diese verschlimmert. Der Patient sollte lernen, Prioritäten zu definieren und zu bewerten und darüber nachzudenken, wie vergangene Probleme gelöst wurden. Der Therapeut sollte Interventionen vorschlagen, die zuvor nicht ausprobiert wurden, die Intelligenz und den Einfallsreichtum des Patienten respektieren und Hindernisse für Veränderungen analysieren. Problemlösungstechniken sind sehr nützlich und sollten auch gelehrt werden. Das Training sozialer Fähigkeiten ist ein wesentliches Instrument, um Patienten mit schweren Profilen und stark beeinträchtigtem sozialen Leben Selbstbestätigung und grundlegende Verhaltensstrategien beizubringen.
Probleme in depressiven Phasen
Charakteristische Probleme werden auch in depressiven Phasen dargestellt.4-5 In Fällen von Schuld in Verbindung mit Trägheit und lethargischem Verhalten ist es wichtig, persönliche verzerrte Erklärungen für die Trägheit zu analysieren, sie als Symptom und nicht als Charakterfehler zu sehen und die verfügbare Energie des Patienten auf das Mögliche und Wichtigste zu lenken.
Hier sind einige hilfreiche Techniken: Erstellen eines Zeitplans für Aktivitäten; Konzentration auf wesentliche Aufgaben (Rechnungszahlung, Hausputz, wichtige Anrufe tätigen usw.); aufgaben in kleinere Schritte aufteilen und mit denen beginnen, die eher erfolgreich sind; realistische Ziele setzen; eine Liste angenehmer Aktivitäten erstellen und sich an diesen Aktivitäten beteiligen.
Einige depressive Patienten setzen sich unrealistische Ziele. Diese Patienten können von der Bewertung ihrer eigenen selbst etablierten Muster, der Bestimmung der Zeit, die benötigt wird, um eine bestimmte Aufgabe zu erledigen, der Planung realistischer Aufgaben und der Analyse kognitiver Schemata für den Umgang mit Perfektionismus und Inkompetenz profitieren.
Viele Patienten verlieren die Fähigkeit, Vergnügen zu erleben und sich nicht an Freizeitaktivitäten zu beteiligen. Eine solche Aktivität erhöht die Möglichkeit der Sanierung. Daher sollte Unterhaltung verordnet werden, und der Patient sollte ermutigt werden, eine Liste angenehmer Aktivitäten zu erstellen, mit negativen Gedanken umzugehen, die die Wahrnehmung positiver Aspekte behindern, und mit Ablehnung, Angstzuständen und Versagen umzugehen.
Viele Patienten haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder Entscheidungen zu treffen. Solche Patienten weisen normalerweise einen Mangel an geistiger Fähigkeit auf, die wahrgenommene Fülle von Optionen zu organisieren; unfähigkeit, Ideen zu generieren (Leerzeichen zu zeichnen) und die Gewohnheit, die Vorteile und Konsequenzen jeder Option abzuwägen, ohne zu einer Schlussfolgerung zu gelangen. In schwereren Fällen können Patienten es hilfreich finden, jemanden zu bitten, die Entscheidung für sie zu treffen, oder die Entscheidung im Voraus zu treffen. Solche Patienten können davon profitieren, sich zu entspannen und Ablenkungen in der Umgebung zu reduzieren sowie nur einen Teil der Aufgabe zu erledigen, zu lernen, Vor- und Nachteile zu analysieren und ihre Erwartung katastrophaler Folgen ihrer Entscheidungen zu analysieren.Depressive Patienten präsentieren automatische Gedanken sowie verzerrte Regeln und Überzeugungen, die zu Hilflosigkeit und Selbstmordgedanken führen. Das Folgende sind einige Beispiele:4
1) Meine Probleme sind enorm und der einzige Weg, sie zu lösen, besteht darin, mein Leben zu beenden.
2) Ich bin eine Last für alle; Es wäre besser, wenn ich wegziehen würde.
3) Ich hasse mich selbst; Ich verdiene es zu sterben.
4) Nur der Tod kann meinen Schmerz lindern.
5) Ich bin so sauer auf alle, dass ich mich umbringen werde, nur um ihnen eine Lektion zu erteilen.
Suizidgedanken sind immer eine Behandlungspriorität. Dies sollte diskutiert und die Letalität bewertet werden. Der Therapeut sollte dem Patienten helfen, seine Gedanken zu rekonstruieren, und dem Patienten helfen, Optionen auf bestimmte Weise zu bewerten, anstatt auf radikal negative Weise.
Personen mit bipolarer Störung können verschiedene Kommunikationsprobleme aufweisen. Eine davon wird durch Überempfindlichkeit verursacht, bei der die Gefühle des Patienten leicht verletzt werden und Kritik und Ablehnung erwartet werden. Wenn solche Patienten Ablehnung spüren oder erwarten, sind ihre Reaktionen (Traurigkeit, Wut, Schuld oder Verlegenheit) unverhältnismäßig. Der Therapeut sollte Strategien für den Umgang mit Wut und die Bewertung der Gültigkeit der Gedanken und Annahmen des Patienten lehren. Es ist auch wichtig, der Familie beizubringen, das Problem aus der Perspektive des Patienten zu verstehen, anstatt darauf zu reagieren.Einfache Methoden, wie Patienten beizubringen, zuzuhören, zu wiederholen, was verstanden wurde, um Bestätigung zu bitten und klar und spezifisch zu sprechen, können sehr wertvoll sein.
1. In: Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Lösung von Problemen. In: Schmidt K, Schmidt K, Schmidt K, Schmidt K, Schmidt K, Schneider K, Schneider K, Schneider K, Schneider K, Schneider K, Schneider K, Schneider K, Schneider K. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: das Leben ist schön. São Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitive Verhaltenstherapie bei bipolaren Störungen. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; Amerikanische Psychologische Vereinigung. Bipolare Störung: ein kognitiver Ansatz. Washington (DC): Amerikanische Psychologische Vereinigung; 2002.
5. Grünberger D, Padesky Ca. A mente vencendo o humor. Porto Alegre, Portugal; 1999.