Diskussion
Die Trabekel carneae treten als schwach entwickelte Strukturen erstmals in den rechten Ventrikeln von Vogelherzen auf . Bei Primaten kann eine allmähliche Proliferation und Konzentration eines Netzes von ihnen beobachtet werden, wodurch eine komplexe räumliche Anordnung entsteht. Einer von ihnen, am häufigsten der größte und von der Crista supraventricularis als Dehnung abgeleitet, ist die septomarginale Trabekel. Es ist ein konstantes Element der Anatomie des menschlichen rechten Ventrikels, gekennzeichnet durch zwei Merkmale: bindung des interventrikulären Septums an die Vorderwand des rechten Ventrikels und seine Verbindung mit dem vorderen Papillarmuskel.
Innerhalb der Studiengruppe war die septomarginale Trabekel, obwohl ihre Größe variabel war, immer ein deutlich entwickeltes Muskelelement. Einige Arbeiten legen nahe, dass seine Struktur bei anderen Primatenarten einer dicken falschen Chorda tendinea ähnlich sein und mit dieser verwechselt werden kann . Da diese Art von Chordae, die sich im linken Ventrikel befinden, zuerst untersucht wurde, wurden viele Synonyme verwendet, um diese Strukturen zu benennen: linksventrikuläre Chordae oder Schnüre, linksventrikuläre Chordae tendineae, Muskelsaiten, Faszikel, linksventrikuläre Bänder oder Moderatorbänder und septomarginale Trabekel . Diese breite Palette von Namen führt zu einer irreführenden Nomenklatur der septomarginalen Trabekel. Ende des 19.Jahrhunderts beschrieb Turner in seiner Arbeit eine histologische Struktur des „Moderatorbandes“ im linken Ventrikel, das, wie die Beschreibung vermuten lässt, wahrscheinlich zu den Trabeculae carneae gehörte. Truex & Copenhaver sowie Sandusky und White beschrieben die Trabekel nur im rechten Ventrikel. Einige Autoren schlagen vor, dass „Moderatorbänder“ winzige Muskelbänder sind, die direkt von der septomarginalen Trabekel abstammen, die ebenfalls zur Vorderwand hin verlaufen. Es erscheint vernünftig, den Namen septomarginaler Trabekel sowie das Band für die Strukturen des Muskelgewebes im rechten Ventrikel des Herzens zu reservieren. Alle Trabekel, die aus dem unteren Segment der Crista supraventricularis stammen, könnten als Moderatorbänder bezeichnet werden, während der erste Ast an der Seite des atrioventrikulären Auslasses, der mit dem vorderen Papillarmuskel verbunden ist, als septomarginale Trabekel bezeichnet werden sollte. Unsere früheren Beobachtungen beweisen, dass seine antero-inferiore Oberfläche oft kleine sekundäre Trabekel ergibt, die zur vorderen Wand des rechten Ventrikels verlaufen. Eine ähnliche Beobachtung wurde zuvor von Restivo et al. . Ihre Anwesenheit, Anzahl und Größe können den Verlauf, die Topographie und die endgültige Dicke der septomarginalen Trabekel bestimmen. Allmählich gibt es einige seiner Fasern an die Äste ab und verliert seine Masse, um in seinem distalen Teil eine schlecht entwickelte Struktur zu werden. Bei Abwesenheit der sekundären Trabekel ist ihre Größe über ihre gesamte Länge nahezu konstant. Darüber hinaus kann unter Berücksichtigung unserer zuvor veröffentlichten Ergebnisse der Schluss gezogen werden, dass die Breite des unteren Teils der Crista supraventricularis und folglich die Anzahl ihrer Äste einen gewissen Einfluss auf die Größe der septomarginalen Trabekel haben kann.
Das Verhältnis der Höhe der Lage der proximalen Befestigung der septomarginalen Trabekel zur Höhe des interventrikulären Septums war ein weiteres Thema der Analyse. Die Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen waren im statistischen Chi-Quadrat-Test nicht signifikant. In: Lamers et al. berichtet, dass in der frühen Periode des fetalen Lebens die septomarginale Trabekel einen Anfang hoch am Septum hat, und es allmählich absteigt. Eine solche Beziehung wurde in anderen Studien nicht beschrieben, ebenso wenig wie die Bewertung des Winkels zwischen der langen Achse der Trabekel und der Crista supraventricularis. Nach der statistischen Analyse hängt die Größe des oben genannten Parameters von der Art der Teilung des unteren Teils der Crista supraventricularis sowie von der Anwesenheit oder Abwesenheit von sekundären Trabekeln ab. Der Grad des Winkels unterschied sich zwischen den untersuchten Gruppen nicht signifikant. Der Wert war jedoch in der Gruppe der Erwachsenen etwas größer (61-90 °) als bei Föten oder Kindern. Große Winkel, unabhängig vom Alter, wurden auch in Herzen mit einer größeren Anzahl von Crista supraventricularis-Ästen gefunden. Darüber hinaus hatte das Vorhandensein von sekundären Trabekeln auch einen Einfluss auf die Variabilität des analysierten Parameters. Je mehr Zweige das untere Segment der Crista gab und je höher die Trabekel begann und je breiter der Verzweigungswinkel und je größer die Anzahl der sekundären Trabekel war, desto länger und dünner war die Trabekel, die schräg oder horizontal über die gesamte Breite des Ventrikels verlief. Auf der anderen Seite, je breiter das untere Segment der Crista war, mit weniger oder keinen Zweigen und / oder sekundären Trabekeln, desto kürzer war die Trabekel, steil und vertikal nach unten verlaufend.
Die Analyse der Beziehung zwischen der septomarginalen Trabekel und dem vorderen Papillarmuskel führte zur Unterscheidung spezifischer Typen. Auf der Grundlage der Studie wurden einige Versuche unternommen, den Ursprung der einzelnen Elemente dieser Struktur zu erklären. Beninghoff unterschied zunächst zwei Komponenten: die septo-papilläre, die das Septum mit dem vorderen Papillarmuskel verbindet, und die papillo-marginale, die weiter vom Muskel zur Vorderwand verläuft. Einige andere Wissenschaftler identifizieren neben dem oben genannten auch einen sogenannten versteckten Teil. Es ist das anfängliche Fragment des septo-papillären Segments unmittelbar vor seiner Trennung vom interventrikulären Septum . Netter präsentiert in seinen illustrierten Atlanten die Trabekel als dreiteilige Struktur. Nach Beninghoff korrespondiert das proximale (septo-papilläre) Segment mit dem Muskelstreifen bei Reptilien, während das distale (papillo-marginale) Segment aus dem Netz peripherer Trabekel stammt. Szostakiewicz-Sawicka bestätigte später die obige Beobachtung. Puff und Goerttler stellten fest, dass bei 12 mm langen menschlichen Embryonen der vordere Papillarmuskel eng mit dem interventrikulären Septum verbunden ist und von diesem isoliert zu sein scheint. Bei anderen, größeren Embryonen befand sich der vordere Papillarmuskel zentral und war mit einem fibro-muskulären Band mit dem Septum verbunden, das von den Autoren als septo-papillares Segment der septomarginalen Trabekel angesehen wurde. In 10-mm-Herzen von 12 Föten war die Konfiguration ähnlich, aber mit einer Tendenz, dass der Muskel peripherer und parietaler lokalisiert war.Die diskutierten Arbeiten deuten auf eine allmähliche „Migration“ des Muskels in der frühen Phase des fetalen Lebens hin, von der peri-septalen über die zentrale zur parietalen Lokalisation, was zur Entwicklung der septomarginalen Trabekel führen kann. Wahrscheinlich konsolidiert sich der Muskel während dieses Prozesses allmählich mit der Trabekel in der Nähe der Vorderwand des rechten Ventrikels. Der Distinguished Morphological Type III könnte eine Illustration dieses Phänomens sein. Nur in wenigen Fällen verschmilzt die septomarginale Trabekel bereits im zentralen Bereich des Ventrikels mit dem vorderen Papillarmuskel, was zur Entwicklung von Typ IVa führt. Es ist offensichtlich, dass der vordere Papillarmuskel in den meisten Fällen parietal liegt.
Marciniak bezieht sich auf den vorderen Papillarmuskel, der aus der septomarginalen Trabekel in der Mitte ihrer Länge entsteht, was dem in der vorliegenden Arbeit definierten Typ IVa entspricht. Podlecki während seiner Beobachtungen von 80 menschlichen Herzen unterschieden 3 Arten von anterioren Papillarmuskel Lage in Abhängigkeit von seiner Beziehung zum Septum und dem lateralen Winkel des Ventrikels. In 2/3 des untersuchten Materials befand sich der Muskel an der Vorderwand oder in der Nähe, während er in den übrigen Fällen intermedial lag. Seine Ergebnisse bestätigen die signifikant höhere Inzidenz der parietalen Lokalisation des vorderen Papillarmuskels im rechten Ventrikel des Herzens.
In unseren Beobachtungen war das Auftreten einer lockeren Verbindung des vorderen Papillarmuskels und der septomarginalen Trabekel sehr zufällig, und in solchen Fällen befand sich der Muskel in der Regel an der vorderen Wand des rechten Ventrikels (Typ I).
Sowohl in der Literatur als auch in unseren eigenen Daten können wir eine Hypothese über den Ursprung der genannten Segmente der septomarginalen Trabekel sowie über die Abfolge der Veränderungen, die sie in der menschlichen Ontogenese und Phylogenese der Primaten erfahren, stützen. Die primitivste morphologische Konfiguration, die wir finden, ist die bei Lemuren, bei der der vordere Papillarmuskel aus dem interventrikulären Septum austritt und gleichzeitig die septomarginale Trabekel fehlt. Für eine weiter entwickelte Konfiguration hat der vordere Papillarmuskel eine variable Position, peri-septal, zentral oder parietal, und verschmilzt nicht fest mit der vorderen Wand des rechten Ventrikels (Typ Ia). In Verbindung mit der „Migration“ des Muskels vom Septum zur Wand wird die septomarginale Trabekel gebildet. In einem solchen Fall ist es vollständig vom Muskel getrennt. Dennoch sind die beiden Strukturen oft durch ein dünnes Band aus fibrösem Gewebe verbunden. Ein fortgeschritteneres Stadium ist eine enge Verbindung des vorderen Papillarmuskels mit dem Muskelgewebe der vorderen Wand des rechten Ventrikels. Die Verbindung von Muskel und Trabekel befindet sich ebenfalls parietal (teilweise bei Typ IIa, IIb oder vollständig bei Typ IIIa, IIIb). Typ IV kommt hauptsächlich im Herzen von Erwachsenen vor. Nach unserem Konzept entsteht Typ IVa, wenn der vordere Papillarmuskel während seiner „Migration“ zur Vorderwand nicht das Ziel erreicht und mit einer festen, gut entwickelten septomarginalen Trabekel im zentralen Teil des rechten Ventrikels verschmilzt (Typ IVa). In solchen Fällen kann ein einzelnes, auffälliges, gut entwickeltes papillo-marginales Segment gefunden werden, das eine Fortsetzung des septo-papillären Segments darstellt. Um den wahrscheinlichen Mechanismus der Entwicklung von Typ IVb und IVc zu verstehen, sollte man auf Typ III. Der einzige Unterschied zwischen den Untertypen a und b war die Höhe der Verbindung von Muskel und Trabekel. Typ IIIa ist eine Ausgangsbasis für die Differenzierung des Typs IVb, sofern er von einem schlecht entwickelten Netz parietaler Trabekel begleitet wird. Mit einem gut entwickelten Netz von parietalen Trabekeln kann man auch ein kurzes papillo-marginales Segment unterscheiden, wenn auch mit mehreren Ästen. Sein Verlauf und Ursprung sind sehr variabel, da er durch das Netz der parietalen Trabekel und den vertikalen, unteren Teil des vorderen Papillarmuskels (Typ IVc) erzeugt wird. Es scheint, dass ein sehr variables, vielverzweigtes Papillomrandsegment vom Typ IIa oder IIb stammt. In diesem Fall wird es durch die Trabekel des Parietalnetzes, den unteren Teil des Rumpfes des vorderen Papillarmuskels und, im Gegensatz zu den vorherigen Typen, möglicherweise das distale, kurze, horizontale Segment der septomarginalen Trabekel erzeugt.
Die septomarginale Trabekel ist eine wichtige und interessante Struktur, nicht nur in Bezug auf ihre Morphologie und Phylogenese, sondern auch aus klinischer Sicht. Besonders wichtig erscheint die Kenntnis der Ausbildung und Topographie der septomarginalen Trabekel im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe. Die Struktur kann den Verlauf des Schließens tief liegender Defekte im interventrikulären Septum (VSD) tiefgreifend behindern. Eine entwickelte septomarginale Trabekel begrenzt das Operationsfeld und stört die korrekte Lokalisation des Foramen sowie die Behinderung von Eingriffen im Stadium der Naht . Aufgrund der Fasern des Leitungssystems, die in der septomarginalen Trabekel vorhanden sind, Seine Entfernung während des Verbandes von VSD kann iatrogene Komplikationen mit sich bringen, e.g. Herzblock . Eine wesentliche Rolle der beschriebenen Struktur wurde während der Ablationsbehandlung aufgrund ventrikulärer Tachykardie beobachtet. Es beweist, dass sowohl in der Trabekel als auch in anderen Elementen des rechten Ventrikels (Papillarmuskeln, falsche Chordae tendineae) arrhythmogene Herde auftreten können . Andererseits behindert ihre Bildung oft das Manövrieren des Katheters, was die Effizienz des Eingriffs oft einschränkt . Einige Berichte bestätigen das Auftreten zusätzlicher leitender Wege innerhalb der septomarginalen Trabekel, die ein morphologisches Substrat der Mahaim-Tachykardie sind . Andere Implikationen der beschriebenen Struktur sind auch in der Literatur vorhanden: Sie kann Fehldiagnosen bei visuellen Untersuchungen verursachen oder einen Ort für ein Gerinnsel oder eine bakterielle Vegetation darstellen .
Das vorliegende Paper ist Teil einer geplanten Serie, die sich mit diesem Thema beschäftigt. Entsprechend unserer Intention werden sich die nächsten Forschungsprojekte auf die mikroskopische Analyse konzentrieren. Wir hoffen, dass unsere Beobachtungen das aktuelle Wissen auf dem Gebiet der Form und Herkunft dieser interessanten Strukturen vervollständigen und aktualisieren werden.