Subtalare und talonavikuläre Arthrodese durch einen einzigen medialen Ansatz zur Korrektur schwerer Planovalgusdeformitäten

Die dreifache Arthrodese der Talocalcaneal-, Talonavicular- und Calcaneocuboidgelenke wurde zur Behandlung der Folgen einer paralytischen Erkrankung eingesetzt.1-3 Ziel ist es, einen plantigraden Fuß zu erreichen, der in der Frontalebene stabil ist. Es wurde ferner verwendet, um einen schmerzhaften und deformierten Rückfuß wiederherzustellen. Gute Ergebnisse wurden berichtet.4-10 Es wurden jedoch verschiedene Komplikationen beschrieben, einschließlich Problemen mit der Wundheilung und oberflächlichen Infektionen auf der lateralen Seite.4,5,7-9,11 Langfristig wurde eine hohe Prävalenz der nachfolgenden Arthritis der benachbarten Gelenke4,5,7-9 und Korrekturverlust4,5,12 festgestellt. Die traditionelle Technik umfasste zwei Schnitte, um die drei Gelenke zu verschmelzen. Ein einziger medialer Ansatz unter Erhalt des Calcaneocuboidalgelenks kann zu vergleichbar guten Ergebnissen führen und das Risiko einer Degeneration in den Nachbargelenken verringern.13,14 Es kann die Komplikationen einer lateralen Wunde reduzieren, insbesondere bei Hochrisikopatienten.14-16 Ziel dieser Studie war es, radiologisch zu beurteilen, inwieweit eine isolierte subtalare und talonavikuläre Gelenkfusion die Deformität des Rückfußes korrigieren kann, und die frühen Komplikationen nach der Operation zu überprüfen.

Patienten und Methoden

Zwischen Juli 2005 und Juli 2007 wurden 30 Patienten (10 Männer und 20 Frauen; 32 Fuß) mit einer großen festen Valgusdeformität durch Fusion der subtalaren und talonavikulären Gelenke durch einen einzigen medialen Ansatz korrigiert. Ihr Durchschnittsalter betrug 71 Jahre (52 bis 86). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 21 Monate (13 bis 37). Vier Patienten benötigten auch eine Kalkaneusosteotomie mit medialer Verschiebung. Die Behandlung von fünf Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Methotrexat wurde während der perioperativen Phase fortgesetzt, wobei die orale Steroidmedikation nach Möglichkeit auf 10 mg begrenzt war; vier Patienten hatten Diabetes mellitus. Alle Patienten wurden klinisch und radiologisch nach Standardprotokollen unserer Abteilung untersucht, die belastende anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen des gesamten Fußes umfassen. Patienten mit einer vorangegangenen Arthrodese des Rückfußes oder mit einer Nachbeobachtungszeit von weniger als 12 Monaten wurden von der Studie ausgeschlossen.

Technik der Operation.

Eine Modifikation des von De Wachter et al13 und Jeng, Tankson und Myerson17 beschriebenen Ansatzes wurde verwendet. Ein 6 cm langer Hautschnitt wurde vom Navicular in Richtung malleolus medialis parallel und etwa 5 mm oberhalb der Sehne von Tibialis posterior vorgenommen. Die Sehnenscheide wurde geöffnet und die Sehne inspiziert. In 12 Fällen mit ausgeprägter Tendinose wurde die Sehne herausgeschnitten. Die Kapsel des Talonavicular wurde dann eingeschnitten. Ein Spreizer wurde dorso-lateral platziert, um das Gelenk zu öffnen, das anschließend mit einem Meißel entblößt wurde. Als nächstes wurde die Kalkaneuswand bis zum Sustentaculum freigelegt. Ein K-Draht wurde in die Basis des Sustentaculums eingeführt und dann verwendet, um den Spreizer über das Talocalcanealgelenk zu legen. Um die vorderen Fasern des Deltabandes nicht zu beschädigen, wurde das Subtalargelenk mit einem Meißel und einer Kürette geöffnet und entblößt und die freiliegenden Gelenkflächen mit einem 2,0-mm-Bohrer gefiedert oder gebohrt. In fünf Fällen wurden Knochentransplantate aus dem ipsilateralen Beckenkamm eingesetzt. Der Fuß wurde dann in einer neutralen Position gehalten und K-Drähte wurden verwendet, um die Korrektur zu sichern. Wenn die Korrektur der Valgusdeformität als unzureichend angesehen wurde, wurde eine mediale Verdrängungsosteotomie des Calcaneums hinzugefügt, bevor das Subtalargelenk fixiert wurde. Dies war in vier Fällen erforderlich. Für die Osteotomie wurde ein zusätzlicher lateraler Ansatz gewählt. Der laterale Einschnitt war leicht gekrümmt und etwa 1 cm posterior und parallel zu den Peronealsehnen. Ein kleiner Hohmann-Retraktor wurde an der plantaren Seite des Calcaneums und ein weiterer über dem Calcaneum in der dorsalen Konkavität eingeführt. Eine oszillierende Säge wurde verwendet, um die Osteotomie zu erstellen, und ein Osteotom, um den Schnitt abzuschließen. Ein großer Lamina-Streuer wurde dann verwendet, um das Fragment zu mobilisieren. Schließlich wurde ein Hohmann-Retraktor verwendet, um die Calcanealtuberosität für etwa 1 cm medial zu schieben. Der überhängende Knochen wurde mit Nadel und Hammer abgeklopft. Die Fixierung wurde durch kanülierte Kompressionsschrauben erreicht. Das Unterhautgewebe und die Haut wurden mit unterbrochenen Nähten verschlossen.

Drei kanülierte 4,0 mm Kompressionsschrauben für das Schlüsselbeingelenk und zwei kanülierte 6.5 mm Kompressionsschrauben (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) für das Subtalargelenk wurden verwendet, um eine stabile Fixierung zu erreichen (Abbildungen 1 und 2). In Fällen, in denen eine Kalkaneusosteotomie durchgeführt wurde, wurde eine zweite hintere Schraube hinzugefügt, um die Tuberositas zu sichern. Die Verlängerung des Tendo Achillis wurde in drei Fällen durchgeführt. Eine Verlängerung der Peronealsehnen14,15 war nicht erforderlich.

Einfache Röntgenaufnahmen.

Belastende anteroposteriore (AP) und laterale Röntgenaufnahmen des gesamten Fußes wurden aufgenommen und mit einem hochauflösenden Monitor unter Verwendung des DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GmbH, Waa-kirchen, Deutschland) und der Anwendung E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Schweiz) ausgewertet.

Die Korrektur der Deformität in den AP- und lateralen Belastungspositionen wurde durch Vergleich der präoperativen Röntgenaufnahmen mit denen gemessen, die bei der endgültigen Nachuntersuchung aufgenommen wurden. Der AP talonavicular Coverage angle,18 der AP Talus-first metatarsal angle,18 der laterale Talus-first metatarsal angle,18 der laterale Talocalcaneal angle18 und der Calcaneal Pitch angle19 wurden gemessen. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Fusion der Talocalcaneal- und Talonavicular-Gelenke wurde aufgezeichnet. Die Röntgenaufnahmen wurden von einem vom Board zertifizierten orthopädischen Chirurgen (BH) ausgewertet, der in der Fuß- und Sprunggelenkseinheit arbeitete und nicht direkt an den klinischen Aspekten der Studie beteiligt war.

Klinische Beurteilung.

Die Wunden wurden während des stationären Aufenthalts und zwei, sechs und 12 Wochen nach der Operation untersucht. Hinweise auf eine Infektion oder einen Zusammenbruch der Wunde wurden festgestellt. Abschließend wurden die Patienten gebeten, den Erfolg des Eingriffs zu bewerten (zufrieden / unzufrieden).

Statistische Analyse.

Die Daten wurden mit SPSS Version 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) und SigmaPlot 2004 für Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Experimentelle Daten werden als Mittelwert (sd) mit minimalen und maximalen Werten und 95% Konfidenzintervallen (CI) dargestellt. Um festzustellen, ob die Daten der Gaußschen Normalverteilung entsprechen, haben wir den Kolmogorov-Smirnov-Normalitätstest durchgeführt. Ungepaarte zweischwänzige Schüler-T-Tests wurden verwendet, um Unterschiede zwischen den prä- und postoperativen Maßnahmen zu analysieren. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die radiologischen Parameter und Analysen sind in Tabelle I zusammengefasst. Der mittlere apikonavikuläre Abdeckungswinkel verbesserte sich signifikant von 32 ° (sd 18) (95% CI 25 bis 38) präoperativ auf 12 ° (sd 12) (95% CI 7 bis 16) postoperativ (p < 0,001). Der mittlere AP Talus-erste Mittelfußwinkel verbesserte sich signifikant von 16 ° (sd 11) (95% CI 12 auf 21 ° (präoperativ auf 7 ° (sd 11) (95% CI 3 auf 12) postoperativ (p < 0,001). Der mittlere laterale Talus-Erste-Mittelfuß-Winkel erhöhte sich signifikant von -19 ° (sd 12) (95% CI -23 bis -14) präoperativ auf -8 ° (sd 8) (95% CI -11 bis -5) postoperativ (p < 0,001). Es gab eine signifikante Verbesserung (p < 0,001) des mittleren lateralen Talokalkanealwinkels von 41 ° (sd 9) (95% CI 38 bis 42) präoperativ auf 30 ° (sd 6) (95% CI 28 bis 32) postoperativ. Ein mittlerer Kalkaneus-Pitchwinkel von 18° (sd 6) (95% CI 15 bis 20) wurde präoperativ und 18° (sd 5) (95% CI 16 bis 20) postoperativ beobachtet (p = 0,360).

Alle Patienten zeigten radiologische Hinweise auf eine Vereinigung der fusionierten Gelenke, wie in den postoperativen Röntgenaufnahmen des Patienten in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt. Kein Patient hatte ein symptomatisches Calcaneocuboidalgelenk oder eine Malunion. Die mittlere Zeit bis zur endgültigen radiologischen Fusion betrug 13 Wochen (6 bis 30). Die klinischen Gesamtergebnisse wurden bei 16 Patienten als ausgezeichnet (53%), bei neun Patienten als gut (30%), bei vier Patienten als fair (13%) und bei einem Patienten als schlecht (3%) eingestuft.

Komplikationen.

Komplikationen beschränkten sich auf Probleme mit der oberflächlichen Wundheilung bei drei Patienten, die anschließend sieben Tage lang mit Antibiotika behandelt wurden. Ein Patient mit Diabetes entwickelte ein gipsbedingtes Dekubitus. Die anderen, die keine vorbestehende rheumatoide Arthritis oder Diabetes mellitus hatten, entwickelten nach einem Hämatom eine oberflächliche Infektion. Es wurden jedoch keine tiefen Infektionen, Dehiszenzen oder Zusammenbrüche der Wunde festgestellt. Das Entfernen der Schrauben wurde in vier Fällen durchgeführt, und in einem Fall wurde ein Bruch einer Schraube in der Talonavikularfusion festgestellt. Bei keinem der Patienten gab es einen Korrekturverlust.

Diskussion

In dieser retrospektiven Untersuchung führte die isolierte talonavikuläre und subtalare Gelenkfusion unter Verwendung eines einzigen medialen Ansatzes zur Korrektur der Rückfußdeformität zu guten radiologischen Ergebnissen und wenigen frühen Komplikationen. Eine signifikante Verbesserung wurde bei allen Winkelmessungen beobachtet, mit Ausnahme des Kalkaneusnickwinkels. Die Einheit wurde bei allen Füßen im Mittel 13 Wochen nach der Operation erreicht, und frühe Komplikationen beschränkten sich auf Probleme mit der oberflächlichen Wundheilung.

In der Vergangenheit wurde die dreifache Arthrodese zur Behandlung der Folgen einer paralytischen Erkrankung eingesetzt, um einen stabilen, plantigraden Fuß zu schaffen.1-3 Die Technik wurde später erweitert, um schmerzhafte Deformitäten und arthritische Gelenke zu korrigieren. Die dreifache Arthrodese umfasst traditionell zwei Schnitte, und die Technik wurde seit ihrer ersten Beschreibung nur begrenzt modifiziert.4,7,11 Neuere Studien legen nahe, dass eine Doppelarthrodese bei nicht gelähmten Füßen unter Erhalt des Calcaneocuboidalgelenks vergleichbar gute Ergebnisse erzielen kann.13,15,20

Es wurde gezeigt, dass die traditionelle Zwei-Inzisions-Technik das Risiko einer verbleibenden Supinationsdeformität bei Patienten mit schwerer peritalarer Subluxation erhöht.21 Die einzelne mediale Inzision ermöglicht eine verbesserte Visualisierung und Belichtung der transversalen Tarsalgelenke.11,12 Malunion wurde bei keinem unserer Patienten beobachtet. Wir haben festgestellt, dass dieser Ansatz hilft, die Gelenke zu mobilisieren und zu reduzieren. Die verbesserte Visualisierung erleichtert das Debridement der Gelenke, ohne die posteromedialen Strukturen, insbesondere die Sehne des Flexor hallucis longus, zu gefährden. Die Platzierung der Inzision direkt über der Spitze der Deformität ermöglicht eine gute Kontrolle der Position der verschmolzenen Gelenke.Frühere Studien zur transversalen Tarsal- und Subtalarfusion bei Patienten mit arthritischen Veränderungen oder Rückfußdeformitäten haben hohe Raten der Patientenzufriedenheit mit Verbesserungen der Funktion beschrieben. Es ist jedoch eine Vielzahl von Komplikationen aufgetreten, insbesondere bei Patienten mit schwerer Plattfußdeformität.4,5,7-9,11 Der Zusammenbruch der lateralen Wunde war ebenfalls ein Problem.4,5,7-9,11 Dies kann auftreten, wenn die Korrektur der Deformität zu einer erhöhten Spannung an der lateralen Seite des Fußes führt. Eine einzige mediale Inzision verringert das Risiko von Problemen mit der Wundheilung, insbesondere bei Patienten mit schwerer Deformität oder mangelhafter lateraler Haut.13-16

Eine Leichenstudie zeigte, dass ein Großteil der Deformität korrigiert werden kann, sobald das Talonavikulargelenk ausreichend reduziert ist.22 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die isolierte talonavikuläre Fusion bei der Korrektur aller Aspekte der Plattfußdeformität genauso wirksam ist wie die dreifache Arthrodese oder die talonavikuläre und calcaneocuboide Fusion.22 Bei einer schweren Deformität ist jedoch häufig auch nach ausreichender Reduktion des Talonavikulargelenks ein Fersenvalgusrest vorhanden. Die verbleibende Valgusdeformität des Rückfußes kann durch subtalare Fusion behoben werden, die durch eine mediale Verdrängungsosteotomie des Calcaneums ergänzt werden kann.

Die Schonung des Calcaneocuboidgelenks hat mehrere Vorteile. Es reduziert die operative Zeit und das Risiko der Nicht-Vereinigung.4,20 Die Reduktion des abduzierten Fußes ist einfacher, wenn die laterale Säule nicht durch Verschmelzen des Calcaneocuboidgelenks weiter verkürzt wird. Die Retention des Calcaneocuboidgelenks sorgt für eine gewisse Bewegung23,24 und verringert dadurch die Belastung benachbarter Gelenke, die zu Arthritis führen können.4,5,7-9 Unsere Studie zeigte, dass die modifizierte Doppelarthrodese zu einer guten Korrektur fast aller Parameter führte. Wir beobachteten auch eine Distraktion des Calcaneocuboidgelenks (Abb. 3), was das Risiko einer degenerativen Gelenkerkrankung an dieser Stelle verringern kann. Klinische Untersuchungen zeigten, dass bei keinem der Patienten nach der Operation Symptome im Calcaneocuboidgelenk auftraten.

Die Modifikation der klassischen Dreifacharthrodese zu einer subtalaren und talonavikulären Doppelarthrodese mit einem einzigen medialen Ansatz ermöglicht eine effektive Korrektur der Rückfußdeformität bei nicht gelähmten Patienten. Die einmalige mediale Exposition ermöglicht eine gute Visualisierung der Gelenke, wodurch eine Reduktion und zuverlässige Kontrolle der Positionierung während der Operation erleichtert wird, und Komplikationen bei der Wundheilung waren selten.

Wir danken S. Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Schweiz, für ihre unschätzbare Unterstützung bei den statistischen Analysen in dieser Studie.

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