DISKUSSION
Eine ALTE ist ein häufiges Problem im Säuglingsalter und stellt häufig ein Managementdilemma dar, insbesondere wenn das Kind anschließend gesund erscheint. Die Anamnese und Untersuchung können Hinweise auf die Ursache geben, aber wenn dies nicht der Fall ist, ist es schwierig zu entscheiden, wie intensiv eine Diagnose gestellt werden soll. Diese systematische Überprüfung hat die häufigsten pathologischen Zustände im Zusammenhang mit einer ALTEN identifiziert, seltenere Diagnosen hervorgehoben und bestätigt, dass bei einer signifikanten Anzahl von Säuglingen bei der ersten Bewertung keine zugrunde liegende Ursache identifiziert wird.
Die Definition einer ALTEN ist subjektiv und daher ist ihre Inzidenz schwer genau zu bestimmen. Eine prospektive Studie über zwei Jahre, die fast 40% aller Geburten in Schweden abdeckte, berichtete über eine Inzidenz von 0,46 / 1000 Lebendgeburten, aber Apnoe-Episoden, für die medizinische Ursachen identifiziert wurden, wurden ausgeschlossen.12 In einer retrospektiven Studie mit schwerem ALTEs (das eine grundlegende Reanimation erfordert) wurde eine Inzidenz von 0,9 / 1000 Lebendgeburten berichtet.13 Aus diesen acht Studien geht klar hervor, dass ALTEs weltweit ein häufiges Problem für Kinderärzte darstellt, aber da unterschiedliche Maßnahmen zur Meldung der Häufigkeit verwendet wurden, kann kein Konsens über die Inzidenz gezogen werden.
In allen Studien wurde eine breite Palette von Diagnosen gemeldet. GORD war die häufigste Diagnose und die einzige, die in jeder Studie auftrat. Es gibt jedoch wenig Konsistenz in der Häufigkeit der Diagnose zwischen den Studien. Dies kann sich auf verschiedene Untersuchungen für GORD beziehen und ob diese bei allen oder ausgewählten Säuglingen durchgeführt wurden. Andere Studien haben Inzidenz von GORD nach ALTEn von 42%, 53% und 54% berichtet.14-16
Der Anfall wurde in den meisten Studien mit einer konstanteren Häufigkeit als GORD diagnostiziert, möglicherweise weil alle Kliniker die gleichen Diagnosewerkzeuge verwenden. Es ist gut dokumentiert, dass Apnoe eine Manifestation von Anfällen im Säuglingsalter sein kann, und diese Überprüfung bestätigt, dass die Untersuchung von Anfällen in einer ALTEN nützlich ist.17-20
LRTI war eine weitere häufige Diagnose, aber auch hier variierte die Häufigkeit der Diagnose stark. Dies kann auf epidemische Bronchiolitis oder Keuchhusten zurückzuführen sein oder darauf, dass LRTIs in einer Studie als „verschiedene Infektionen“ eingestuft wurden.7 Es wurde berichtet, dass bis zu 20% der Säuglinge unter sechs Monaten, die mit einer Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) -Infektion ins Krankenhaus eingeliefert wurden, Apnoe hatten, wobei die Assoziation im ersten Lebensmonat und bei Frühgeborenen am stärksten war.21
Angeborene Fehler des Stoffwechsels waren eine kleine, aber signifikante Ursache für ALTEs in der Überprüfung. Andere Autoren haben Stoffwechselstörungen bei 7,7% der Säuglinge nach ALTEs diagnostiziert22 und eine Studie, die auf einer Stoffwechseleinheit basiert, fand Hinweise auf eine mögliche Fettoxidationsstörung bei 17% der Säuglinge.23
Unter den berichteten kardialen Ursachen gab es nur eine Arrhythmie. Es gab keine Berichte über ein verlängertes QTc-Intervall, aber nur zwei Studien haben dies gemessen.5,8 Es wurde kürzlich vorgeschlagen, dass die Verlängerung des QTc-Intervalls in der ersten Lebenswoche stark mit SIDS assoziiert ist, aber eine Assoziation mit ALTEs wurde nicht untersucht.24
Obwohl faktische Krankheit oder Münchhausen by Proxy (MBP) in nur zwei Kindern insgesamt berichtet wurde, ist es wichtig, dass Kindesmissbrauch immer als Teil der Differentialdiagnose einer ALTEN betrachtet wird. Diese Diagnose wird im Allgemeinen nach wiederkehrenden ALTEn gestellt, manchmal bei der Tertiäruntersuchung. MBP wurde als Ursache für Apnoe bei 0,27% der Säuglinge in Heimüberwachungsprogrammen gemeldet,25 und absichtliches Ersticken und absichtliche Vergiftung wurden beide als Ursachen für ALTEs gemeldet.26-28
„Unbekannte Diagnosen“ wurden in sieben Studien berichtet, aber die Häufigkeit variierte stark (9-83%). Dies kann unterschiedliche Untersuchungsprotokolle oder Zuordnungskriterien widerspiegeln. Zum Beispiel könnte eine subjektive Diagnose wie „Atemstillstand“ von einem anderen Kliniker als „unbekannte Diagnose“ betrachtet werden. Der Begriff „Apnoe des Säuglingsalters“ (AOI) kann für Säuglinge verwendet werden, die zu Beginn der Apnoe älter als 37 Wochen sind und für die keine Ursache identifiziert werden kann.1 Diese Diagnose sollte jedoch nicht zu leicht vergeben werden. Säuglinge mit einer ALTEN, für die zunächst keine Ursache identifiziert wird, können nach speziellen Untersuchungen Diagnosen erhalten.
Alle fünf Todesfälle, die in diesem Review berichtet wurden, traten bei Säuglingen mit einem zugrunde liegenden medizinischen Problem auf.
Ein umfassendes Follow-up wurde jedoch nur in drei Studien berichtet, so dass die Genauigkeit der Daten zu Rezidiven und Todesfällen ungewiss ist. Ein Zusammenhang zwischen plötzlichem Kindstod und ALTEm ist noch unklar. Einige Studien haben einen leichten Anstieg der SIDS nach einer ALTEN gezeigt, andere nicht.29-31
Es gab methodische Schwierigkeiten bei der Überprüfung. Erstens werden systematische Überprüfungen von Diagnosen oft durch einen Mangel an gut konzipierten Studien verwechselt, und wir gingen davon aus, dass wir mit nicht randomisierten Studien arbeiten würden. Alle fallkontrollierten Studien in der Literatur zu den Diagnosen nach ALTEs konzentrieren sich nur auf eine Ursache und ihre externe Validität ist begrenzt. Zweitens variierte die Qualität der acht Studien und in zwei,8,9 bestand das primäre Ziel nicht darin, die Ursachen von ALTE zu identifizieren. Wir haben versucht, einen Validitätswert unter Verwendung der wünschenswerten methodischen Merkmale für Studien zur Krankheitswahrscheinlichkeit anzuwenden, waren jedoch erfolglos.32 Drittens gab es Schwierigkeiten bei der Datenextraktion. Einige Säuglinge hatten mehr als eine Diagnose und einige Diagnosen wie Entwicklungsverzögerung waren nicht spezifisch. Schließlich muss das Problem der Verursachung angegangen werden, da die Erkennung einer Störung nach einer ALTEN nicht unbedingt bedeutet, dass die beiden miteinander verbunden sind. Zum Beispiel gibt es widersprüchliche Beweise dafür, ob die Beziehung zwischen GORD und ALTEs kausal ist oder nicht.33 Selbst wenn eine Grunderkrankung wie eine RSV-Infektion (die einen klaren zeitlichen Zusammenhang mit einer ALTEN zu haben scheint) festgestellt wird, ist die Frage, warum einige Säuglinge auf eine RSV-Infektion mit Apnoe reagieren, während andere dies nicht tun, immer noch ungelöst. Es ist wahrscheinlich, dass mehrere Faktoren interagieren, um eine ALTE zu erzeugen.
Zukünftige Richtungen
Nachdem die Diagnosen ermittelt wurden, die bei der ersten Bewertung von ALTEs gestellt wurden, besteht der nächste Schritt darin, den am besten geeigneten anfänglichen Untersuchungsplan zu erstellen. Andere Autoren haben Vorschläge gemacht.5,34–36,39 Alle betonen die Bedeutung einer gründlichen Anamnese, einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung und eines ersten Untersuchungsbildschirms bei allen Säuglingen, gefolgt von zusätzlichen Untersuchungen bei einigen.
Anhand der Diagnosen in Tabelle 3 schlagen wir den in Abbildung 1 gezeigten Untersuchungsplan vor. Die Verwendung dieses Ansatzes hängt von der lokalen Verfügbarkeit der Untersuchungen ab. Wir schätzen, dass bei mindestens 50% der ALTEn eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung auf die Diagnose hinweist, und betonen, dass die gründliche (und teure) Liste der Untersuchungen im Algorithmus nicht für alle Säuglinge vorgeschlagen wird. Sollte eine der ersten Untersuchungen zu einer eindeutigen Diagnose führen, empfehlen wir, nicht mit den anderen fortzufahren.
Schlug einen ersten Untersuchungsplan für eine ALTE bei einem zuvor gesunden Säugling vor.
Die anschließende Behandlung eines Säuglings mit einer ALTEN hängt von der Schwere der anfänglichen Episode, den Diagnosen und der Frage ab, ob die Episoden wiederkehrend sind. Spezifische Empfehlungen liegen außerhalb des Anwendungsbereichs dieser Überprüfung, aber wir schlagen vor, dass allen Eltern eine Schulung in kardiopulmonaler Reanimation und SIDS-Präventionsberatung angeboten werden sollte. Die Überwachung der Apnoe zu Hause kann für einige Säuglinge eine geeignete Intervention sein.
Schlussfolgerungen
Eine ALTE ähnelt anderen unspezifischen Beschwerden im Säuglingsalter wie Fieber. Viele pathologische Zustände können eine ALTE im Säuglingsalter auslösen. Eine sorgfältige Anamnese, Untersuchung und geeignete Krankenhausuntersuchungen ermöglichen es dem Kliniker, viele dieser Störungen zu identifizieren, aber in einer signifikanten Anzahl wird bei der ersten Präsentation keine zugrunde liegende Ursache identifiziert. Gastroösophageale Refluxkrankheit, Infektion der unteren Atemwege und Krampfanfälle sind die häufigsten Diagnosen, aber eine ALTE kann eine Präsentation von selteneren Erkrankungen sein. Kindesmissbrauch sollte immer in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Wir schlagen vor, dass es nützlich wäre, einen evidenzbasierten Algorithmus zu entwickeln und zu validieren praktische Untersuchung von Säuglingen, die sich mit ALTEs präsentieren.