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A Medical Student Named Daniel A. Carrión
and His Fatal Quest for the Cause of
Oroya Fever and Verruga Peruana
Jose Cadena, M.D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
South Texas Veterans Health Care System
San Antonio, Texas
La bartonelosis o enfermedad de Carrión es una infección causada por la bacteria Bartonella baciliformis. Es endémica de las Montañas de los Andes de América del Sur, especialmente en Perú, a 500 a 3000 metros sobre el nivel del mar (1). El organismo se transmite por la picadura de la mosca de la arena, especialmente Lutzomia verrucarum. En la fase aguda (conocida como fiebre de Oroya), la bartonelosis se presenta con fiebre, mialgias, artralgias, dolor de cabeza y delirio. El organismo ataca los eritrocitos, causando anemia severa y trombosis microvascular. Las complicaciones incluyen convulsiones, meningoencefalitis, disfunción hepática y gastrointestinal, angina y, en última instancia, muerte en hasta el 40% de los casos no tratados (2). La infección también conduce a la inmunosupresión y las víctimas se vuelven susceptibles a infecciones oportunistas, como salmonelosis y toxoplasmosis (2, 3). Los pacientes que sobreviven a la fase aguda desarrollan cultivos de lesiones nodulares (verruga peruana), generalmente en la cara y el tronco, aproximadamente 4-6 semanas después de la infección inicial. Se convierten en lesiones vasculares (mulares) (2).
La bartonelosis se ha descrito desde la antigüedad y existen figuras cerámicas precolombinas (huacas) de individuos con lesiones abundantes. Además, hay palabras en quechua (una lengua hablada desde la época de los Incas) que sugieren que la bartonelosis estaba presente antes de que los españoles llegaran a América. Las palabras tikrizapa (verruga) y tictiyan (un estado de estado lleno de verrugas) son ejemplos de palabras en quechua que sugieren la presencia de esta enfermedad en la época precolombina. La principal limitación en la documentación de la bartonelosis antes de la llegada de los españoles radica en la ausencia de lenguaje escrito de las culturas amerindias peruanas; por lo tanto, algunos expertos han afirmado que las huacas representan otras enfermedades (2). Sin embargo, también se han encontrado lesiones similares a la verruga peruana en una momia precolombina hidratada (3).
Se ha propuesto que la expedición española liderada por Pizarro sufrió un brote de bartonelosis y que produjo una alta tasa de mortalidad, según lo descrito por Miguel de Estete, el cronista oficial de la conquista de los Incas. Los conquistadores sufrían inicialmente de una enfermedad febril debilitante, seguida de una fase en la que los infligidos tenían vesículas cutáneas llenas de sangre (3). Sin embargo, si se trataba o no de verruga peruana ha sido objeto de controversia, dado que el sitio donde se produjo el brote estaba por debajo de la actitud en la que se encuentra típicamente el hábitat de la mosca de la arena de Lutzomia (2).
Aunque también hubo informes esporádicos de verruga peruana a lo largo de los años en sus áreas endémicas, la enfermedad no ganó reconocimiento como un problema de salud pública hasta que un ambicioso proyecto de ingeniería en Perú en la década de 1870 puso en contacto a un gran número de personas susceptibles con el vector de la mosca de arena. El Ferrocarril transandino, iniciado en 1870, fue construido para conectar las ciudades mineras ricas en plata de los altos Andes con el puerto marítimo peruano de Callao y fue el ferrocarril de mayor altitud de su tiempo (hasta 16,000 pies sobre el nivel del mar) (4,5). En 1871, la bartonelosis golpeó a los trabajadores del ferrocarril cerca de la ciudad minera de La Oroya (2). La tasa de mortalidad fue alta, con estimaciones de 4.000 a 7.000 muertes, y muchos de los trabajadores se negaron a regresar a sus puestos de trabajo (2,11).
En 1885, un joven estudiante de medicina de 6º año de la facultad de medicina peruana de San Fernando, Daniel A. Carrión, estaba decidido a encontrar la causa de la fiebre de Oroya y determinar su relación con verruga peruana. Así, decidió inocularse con muestras obtenidas de un paciente con lesiones cutáneas verrugosas. Carrión no pudo realizar la inoculación por sí mismo, por lo que contó con la ayuda de un médico, el Dr. Evaristo Chaves, quien accedió a participar a pesar de los riesgos para el joven estudiante (6).
Daniel A. Carrión era un estudiante modesto, mestizo, nacido en Cerro de Pasco, Perú. Estudió ciencias naturales y luego aplicó a la facultad de medicina de la Universidad Mayor de San Marcos. Carrión había estado estudiando la verruga peruana durante los tres años anteriores y era muy consciente de que estaba tomando un riesgo significativo. Carrión llevaba un diario en el que registraba la evolución natural de su enfermedad; padecía mialgias, artralgias, fiebre, anemia severa e ictericia. Cuando estaba demasiado débil para escribir sus observaciones, sus compañeros de clase asumieron el trabajo hasta que murió de la enfermedad, 21 días después del inicio (2, 6, 7). Tras su muerte, Carrión fue considerado un mártir de la medicina peruana y contribuyó al prestigio profesional de los médicos peruanos.
Hubo múltiples factores que pueden haber contribuido a su decisión de realizar la autoinoculación. Entre ellos estaba el hecho de que la Academia Libre de Medicina estaba ofreciendo un premio a la persona capaz de encontrar la causa de la verruga peruana, que incluía el reconocimiento público y el apoyo a la publicación científica de los hallazgos. Carrión pudo haber sentido la necesidad de alcanzar la fama, de facilitar el logro de su sueño de ir a Europa (3,6). En ese momento, era difícil ir a las áreas donde la enfermedad era endémica debido a disturbios en el orden público, por lo que había pocos otros competidores para el premio.
En 1909, otro médico peruano, Alberto Barton, hijo de inmigrantes británicos, describió el organismo causante de la fiebre de Oroya, cuando se observan cuerpos extraños dentro de los eritrocitos de pacientes con esta enfermedad (11). Sin embargo, su observación no fue aceptada por el establecimiento científico de la época, y los cuerpos extraños se consideraron meras alteraciones de glóbulos rojos. Sin embargo, en 1913, la expedición peruana de Harvard, dirigida por Richard P. Strong, confirmó los hallazgos de Barton (2,11). Llamaron al organismo Bartonella bacilliformis en su honor. Sin embargo, cuestionaron la hipótesis original de Carrión sobre la etiología común de la verruga peruana y la fiebre de Oroya, debido a la incapacidad de producir fiebre de Oroya en un recluso inoculado con muestras de un paciente con verruga peruana (11). En 1920, Hideyo Noguchi del Instituto Rockefeller pudo cultivar el agente etiológico de la fiebre de Oroya y confirmó los agentes etiológicos comunes de la fiebre de Oroya y verruga peruana, cuando inoculó monos y pudo causar ambos síndromes (2,11).
El vector de luciérnaga de bartonelosis fue descubierto por Charles Townsend, entomólogo estadounidense contratado por el gobierno peruano para encontrar el agente responsable de la transmisión de esta enfermedad. Planteó la hipótesis de que tenía que haber un insecto con la misma distribución geográfica que la enfermedad e identificó a la mosca de la arena nocturna, inicialmente llamada Phlebotomus verrucatum y más tarde Lutzomia verrucatum (11).
El descubrimiento de la etiología de la fiebre de Oroya y verruga peruana, aunque no es bien conocido, ilustra dos temas recurrentes en la historia de la medicina, uno es el sacrificio de médicos y científicos para profundizar el conocimiento médico y el segundo es que el progreso en infectología a menudo ocurre cuando las fuerzas económicas ponen a una nueva población de seres humanos en contacto con una enfermedad. Varios científicos y médicos han utilizado la autoinoculación de un patógeno infeccioso para probar la causa y el efecto de las exposiciones y la enfermedad. Las motivaciones para perseguir la autoexperimentación pueden variar, y pueden incluir el romanticismo del autosacrificio para lograr el noble objetivo de lograr un avance rápido en el conocimiento médico cuando otros métodos son difíciles o requieren mucho tiempo (6). Hay varios ejemplos de autoinoculación en la historia de la medicina. Para determinar la causa de la gonorrea, en 1767, el médico inglés John Hunter se inoculó a sí mismo con pus de un paciente con gonorrea. Aunque hay cierta controversia sobre el asunto, el pus aparentemente estaba co-infectado con Treponema pallidum (el organismo causante de la sífilis) y esto puede haber resultado en última instancia en la muerte de Hunter por aortitis sifilítica. En 1892, Max von Pettenkofer, un higienista bávaro, en un esfuerzo por refutar la teoría de Robert Koch de que el cólera era causado solo por Vibrio cholerae, ingirió un caldo de cultivo de la bacteria y solo sufrió diarrea leve, quizás debido a inmunidad previa. A principios de la década de 1900, los médicos estadounidenses James Carroll, Aristides Agramonte y Jesse Lazear (miembros de la Comisión de la Fiebre Amarilla, junto con Walter Reed) se dejaron morder por mosquitos infectados para probar el vínculo entre los mosquitos y la fiebre amarilla. Tanto Carroll como Lazear murieron en el curso de su trabajo; Agramonte sobrevivió, presumiblemente debido a la inmunidad a la exposición previa. Más recientemente, en 1984, Barry Marshall, un médico australiano, buscó establecer la relación entre gastritis e infección por Helicobacter pylori. Cuando sus intentos de probar su hipótesis infectando lechones fallaron, ingirió el organismo él mismo y luego se sometió a endoscopia y biopsia gástrica (8,9,10). Marshall sobrevivió a su autoexperimento y ganó el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2005.
La búsqueda para determinar el origen de la fiebre de Oroya y verruga peruana fue estimulada por el impulso del Perú para explotar la riqueza mineral de los Andes. Del mismo modo, el asentamiento del Valle Bitterroot de Montana impulsó esfuerzos para deducir el organismo y el vector responsable de la Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas (12). Muchos descubrimientos en enfermedades infecciosas tropicales, incluidas las de los vectores de la fiebre amarilla, la malaria y la filariasis linfática, también fueron estimulados por la adquisición de colonias por parte de los Estados Unidos y Gran Bretaña.
Bibliografía
1. Alexander B. A review of bartonellosis in Ecuador and Colombia. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. Schultz MG. Antecedentes de bartonelosis (enfermedad de Carroña). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. García-Cáceres U, García FU. Bartonelosis. Una enfermedad inmunodepresiva y la vida de Daniel Alcides Carrión. Am J Clin Pathol. 1991; 95(S1):S58-66.
4. Ward RD. Climatic contrast around the Oroya railroad. Science 1898; 7:133-136.
5. La Oroya: capital metalurgica del Peru y de Sur America. Economia. Available at: http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Accessed on 6/30/2008.
6. Graña-Aramburú A., Daniel A. Carrión: heroísmo y controversia. Acta Med Per 2007; 24:245-248.
7. Peñaloza-Jarrín JB. Conmemoración por el 150 aniversario del nacimiento de Daniel Alcides Carrión García. Acta Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Gladstein J. Hunter’s chancre: ¿el cirujano se dio sífilis? Clin Infect Dis 2005; 41: 128. respuesta del autor 128-129.
9. Kerridge I. ¿Altruismo o curiosidad imprudente? Breve historia de la autoexperimentación en medicina. Pasante Med J 2003; 33: 203-207.
10. Altman L. ¿Quién va primero? La historia de la autoexperimentación en medicina. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropical medicine and bacteriology in Boston and Peru: studies of Carrión’s disease in the early twentieth century (en inglés). Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas: historia de una enfermedad del siglo XX. John Hopkin’s University Press, Baltimore, 1990..