Resumen
Introducción. Este estudio es una evaluación comparativa de la TVT, la TOT y nuestra propia modificación de la TOT (mTOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina a partir de una experiencia en un solo centro. Material y Métodos. El estudio se realizó en 527 pacientes con IUE diagnosticada sobre la base de estudios urodinámicos. Se dividieron en tres grupos-TVT:, (TOT):, y mTOT: . Todos los pacientes fueron evaluados a los 1, 3 y 6 meses después de la cirugía. Los resultados se analizaron y compararon estadísticamente. Resultado. La efectividad objetiva y subjetiva después de la cirugía no fue significativamente diferente en los grupos de estudio y varió de 90,1 a 96,4%. El tiempo medio de cirugía fue de 32,3, 28,2 y 26,4 en el TVT, TOT y mTOT, respectivamente. El tiempo medio de hospitalización fue de 2,51 días. El tiempo medio de mantenimiento del catéter fue significativamente mayor en el TVT que en otros grupos. En el grupo TVT la incidencia total de complicaciones fue de 13.4%, y fue significativamente mayor que en TOT y mTOT (9.3% y 8.6%, respectivamente.). Conclusion. TVT, TOT y mTOT son métodos altamente efectivos y seguros en el tratamiento de la IUE. No hay diferencias en la eficacia entre los métodos con un porcentaje un poco mayor de complicaciones en el grupo TVT.
1. Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres es una enfermedad generalizada en todo el mundo. Causa muchos problemas psicosociales y genera costos significativos para el presupuesto de salud en muchos países. En 1993, DeLancey como uno de los primeros investigadores concluyó que su fisiopatología está asociada con un defecto en el cuello de la vejiga y la uretra debido a la laxitud de los tejidos circundantes y la insuficiencia del esfínter interno de la uretra . Varios factores pueden afectar el desarrollo de la IUE. Los más conocidos son los partos vaginales, el sobrepeso y la obesidad, los trastornos hormonales y la debilidad muscular del diafragma pélvico. La primera opción del tratamiento para la IUE es el tratamiento conservador, cuyos elementos principales son las modificaciones en el estilo de vida (actividad física, hábitos dietéticos y pérdida de peso), los ejercicios de control de la vejiga y el entrenamiento muscular del suelo pélvico (TMFP). En ausencia de efectos en el tratamiento conservador, incluidos medicamentos y fisioterapia, es necesario el tratamiento quirúrgico. Además de las técnicas abiertas como la colposuspensión Burch, actualmente los métodos más utilizados son los mínimamente invasivos. Su objetivo es la suspensión del cuello de la vejiga y la uretra utilizando materiales sintéticos, el llamado cabestrillo. El posicionamiento anormal de la uretra y el cuello de la vejiga implicó la posibilidad de introducir el método para corregir esta condición y en 1996 Ulmsten y sus colegas publicaron el informe que describe la técnica TVT (cinta vaginal sin tensión) en el tratamiento de la IUE . Unos años más tarde, se describió el método TOT (cinta transobturadora) en el que la cinta se lleva a cabo entre los orificios del obturador . Ambos métodos son ahora métodos ampliamente aceptados de tratamiento quirúrgico de la IUE. La variante transobturadora, sin embargo, se ha vuelto más popular hoy en día debido a una tasa de curación similar con relativamente menos complicaciones.
2. Objetivo del estudio
El objetivo del estudio es evaluar los resultados comparativos del manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres utilizando cinta vaginal sin tensión (TVT), cinta transobturadora sin tensión (TOT) y modificación propia de la TOT (mTOT). El estudio se basa en más de 10 años de experiencia de un solo centro.
3. Materiales y Métodos
En los años 2001-2012 en el Departamento de Urología de Zabrze, 527 mujeres con IUE fueron tratadas con eslingas medias. La edad de los pacientes osciló entre 45 y 64 años, media de 55,1 años. Todos los pacientes antes del tratamiento fueron examinados cuidadosamente y el diagnóstico de IUE y la calificación para el tratamiento quirúrgico se establecieron sobre la base de un examen físico, un análisis de orina y un cultivo de orina, una ecografía abdominal y estudios urodinámicos en forma de estudio de flujo de presión. 456 pacientes (86,5%) tenían forma pura de incontinencia urinaria de esfuerzo. Los 71 restantes (13.5%) presentó incontinencia urinaria mixta (MUI) con componente de incontinencia de urgencia. La opción de tratamiento se eligió para los pacientes de acuerdo con el método de rutina utilizado en el departamento en el momento en que los pacientes fueron ingresados y tratados. Los pacientes se dividieron en tres grupos de estudio en función del tipo de procedimiento quirúrgico (Tabla 1). El grupo I contaba con 142 pacientes (26,9%) operados con la técnica clásica de TVT. Recibieron tratamiento en los años 2001 a 2005. El grupo II estaba formado por 129 pacientes (24).5%) que se han sometido a un procedimiento TOT en los años 2002-2009, utilizando equipos originales dedicados a este tipo de tratamiento. El grupo III incluyó a 256 mujeres (48,6%) que se sometieron a TOT en los años 2004-2012 con nuestra propia modificación. En ese grupo, en lugar de la cinta original dedicada a TOT, se utilizó cinta auto-preparada a partir de una malla de polipropileno destinada a la reparación de hernias abdominales. Fue preparado justo antes del procedimiento por el operador a partir de la malla Dallop PP TDM KTM (Figuras 1, 2 y 3). Todos los procedimientos de TOT se realizaron con aguja Stamey. Los procedimientos fueron realizados por tres operadores diferentes con experiencia similar en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La mayoría de los procedimientos se realizaron bajo raquianestesia (502, 95,3%) y el otro bajo anestesia general corta debido a indicaciones anestesiológicas. Las mujeres con IU después de la cirugía fueron sometidas a tratamiento farmacológico con fármacos antimuscarínicos. La evaluación postoperatoria se realizó después de uno, tres meses y luego cada 6 meses después de la cirugía. La tasa de curación subjetiva fue evaluada por la satisfacción de los pacientes con la cirugía interpretada como una tasa de éxito reportada por el paciente. Los pacientes respondieron a un breve cuestionario que consta de tres respuestas posibles: (a) Estoy muy satisfecho con los resultados del tratamiento, (b) Estoy bastante satisfecho con los resultados del tratamiento y (c) No estoy satisfecho con los resultados del tratamiento. Las respuestas (a) y (b) se interpretaron como el éxito relacionado con los pacientes. La tasa de curación objetiva se evaluó sobre la base de la prueba de tos y la prueba de la almohadilla de una hora. La almohadilla completamente seca después de 1 hora de actividad diaria normal se interpretó como un resultado negativo. Durante el seguimiento, todos los pacientes se sometieron también a un examen físico, análisis de orina y evaluación por ultrasonido del volumen residual posterior a la cirugía. La duración del seguimiento fue de 6 a 130 meses. Todos los datos se analizaron estadísticamente con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de variables continuas sin distribución normal se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para el análisis de variables categóricas se utilizó. El examen estadístico se realizó con la ayuda de Statistica Statsoft v 9.0. los valores < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
de malla de Polipropileno se utiliza para preparar el TOT tipo.
Cerca de la malla de polipropileno se muestra en la Figura 1.
Tipo de preparado para la mTOT procedimiento con Stamey de la aguja.
4. Resultados
La primera evaluación de las tasas de curación se obtuvo en 1 mes después de la cirugía (Tabla 2). Se analizaron las tasas de curación objetiva (prueba de tos y prueba de almohadilla de 1 hora) y subjetiva (satisfacción del paciente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de la cirugía entre los grupos de estudio. Dependiendo de los criterios de curación, la eficacia varió de 90,1% a 95,3%, con los valores más altos en la satisfacción de los pacientes.
Tres meses después de la cirugía se realizó una segunda evaluación (Tabla 3). Las tasas de curación tanto subjetiva como objetiva fueron un poco más altas que 2 meses antes y oscilaron entre el 90,8% y el 96,4%. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de estudio.
La última evaluación de la eficacia se realizó 6 meses después de la cirugía y contenía los mismos métodos que antes (Tabla 4). Las tasas de curación subjetiva y objetiva oscilaron entre el 91,5 y el 96,4%, sin diferencias entre los grupos de estudio.
El tiempo de cirugía varió de 20 a 42 minutos, con promedios de 32,3, 28,2 y 26,4 en TVT, TOT y mTOT, respectivamente. No hubo diferencias estadísticas entre los grupos de estudio. El tiempo de internación varió de 2 a 5 días, promedio de 2,51 días sin diferencias significativas entre los grupos.
El tiempo medio de mantenimiento del catéter en el Grupo I (TVT) fue de 1,84 días y fue significativamente mayor que en los grupos TOT y mTOT (1,58 y 1,52, respectivamente.). Ocurrió probablemente debido a un mayor porcentaje de lesiones de vejiga en el grupo TVT.
No se observaron complicaciones significativas intraoperatorias y postoperatorias en los grupos de estudio que requirieron reapertura. Se analizaron como complicaciones intra y postoperatorias la lesión vesical, la ABO de novo (síntomas de vejiga hiperactiva), la orina residual postvoidea >100 mL y la extrusión de cinta (Tabla 5). En el grupo TVT la incidencia total de complicaciones fue del 13,4%, y fue significativamente mayor que en TOT y mTOT (9,3% y 8,6%, respectivamente).). El análisis de las complicaciones individuales mostró que la única diferencia estadística se observó en la frecuencia de lesiones de vejiga durante la cirugía y fue mayor en el grupo TVT (4,2%); se produjo solo en pocos casos en TOT y mTOT (0.7% ambos). Novo OAB se produjo en 3.5–4.7%, sin diferencias entre los grupos y fue tratada farmacológicamente después de la cirugía. Se descubrió orina residual postvoidea superior a 100 mL en la ecografía abdominal durante el seguimiento en un 2,3-4,9%. La extrusión de cinta se descubrió en 5 casos en todo el grupo de estudio sin significación estadística entre los grupos.
El análisis entre TVT y TOT en total (tanto TOT como mTOT) también se realizó en el 6o mes después de la cirugía (Tabla 6). No mostró diferencia estadística entre TVT y TOT en total, tanto en las tasas de curación subjetiva como objetiva, pero demostró un mayor porcentaje de complicaciones en el grupo TVT con significación estadística.
También se realizó una comparación entre TOT y mTOT en el 6º mes después del tratamiento (Tabla 7). No reveló diferencias en las tasas de curación y complicaciones entre las hembras operadas con TOT clásico y TOT con nuestra propia modificación descrita anteriormente.
5. Discusión
La literatura mundial informa que el TOT se ha vuelto un poco más popular, principalmente debido a la eficacia similar y a una tasa ligeramente menor de complicaciones . Los estudios publicados muestran una tasa de éxito de alrededor del 80-85% en la eficacia del método TVT . Las complicaciones notificadas con más frecuencia de este método son perforación de la vejiga, trastornos hemorrágicos y urgencia de micción de novo . La eficacia publicada de la técnica TOT es similar, con un porcentaje de complicaciones ligeramente inferior . Debido a las preferencias de los centros que realizan tales procedimientos y a las preferencias de los operadores individuales, el número de comparaciones científicas de los dos métodos es bajo. Tampoco hay métodos uniformes de seguimiento estandarizados en los grupos de pacientes analizados. Dependiendo del estudio, el nivel de satisfacción de los pacientes, los resultados de cuestionarios estandarizados, las pruebas de pad o los resultados de estudios urodinámicos se analizaron en la evaluación de la eficacia. Por lo tanto, hay pocos metanálisis que comparen la eficacia de ambos métodos. En un estudio prospectivo aleatorizado en el que se comparó la eficacia de la TOT y la TVT, basado en un análisis de 70 casos, se logró una eficacia comparable de ambas técnicas quirúrgicas, con un tiempo quirúrgico más corto y el riesgo de lesión vesical a favor de la TOT . Investigadores italianos, basados en un análisis comparativo de 148 pacientes, no mostraron diferencias de significación estadística en ambos, la efectividad y la tasa de complicaciones entre los dos grupos . En las últimas publicaciones de 2013 de Darabi et al., no se mostraron diferencias significativas en eficacia y seguridad en ambos grupos, excepto el tiempo de mantenimiento del catéter vesical después de la cirugía . Hay algunos análisis basados en la tasa de éxito relacionada con el paciente, igual que la tasa de curación subjetiva en el artículo anterior. Por ejemplo, el análisis británico de 2012 en un ensayo controlado aleatorizado prospectivo demostró una tasa de éxito del 73% notificada por los pacientes para TOT . Un amplio análisis comparativo de 1000 casos de IUE tratados con TOT y TVT reveló tasas de curación subjetivas que oscilaban entre el 85 y el 96% y una eficacia objetiva que oscilaba entre el 86 y el 91% . Sobre la base de una evaluación de seguimiento de 5 años de TOT, se publicó un estudio en 2013 que mostró tasas de curación subjetivas y objetivas de aproximadamente 90% .
El fenómeno de los síntomas de BAO de novo es una complicación postoperatoria ampliamente debatida de las eslingas medias. Algunos estudios informaron síntomas de urgencia de novo en el 4-33% de los pacientes operados . El papel de confusión también puede desempeñar el desarrollo espontáneo de la ABO relacionada con la edad en un cierto porcentaje de mujeres. En nuestro estudio, la ABO de novo se observó en menos del 5% de los casos y se redujo en el tiempo durante el tratamiento farmacológico.
También se han realizado algunas evaluaciones de los resultados en el tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria mixta utilizando eslingas medias. Autores coreanos concluyeron en 2003 que el tratamiento con TVT y TOT redujo el porcentaje de incontinencia diaria por urgencia en estos pacientes, con mayor eficacia en el grupo TVT . Esto confirmó el estudio finlandés de 2013, en el que el 70% de los pacientes con síntomas de hiperactividad del detrusor declararon mejoría después de la cirugía; no hubo diferencia significativa entre las dos técnicas quirúrgicas . Un metaanálisis de científicos estadounidenses en 2007, basado en 492 casos, no mostró diferencias significativas en la eficacia entre los dos métodos. Se llegó a la conclusión de que un pequeño número de informes no muestran con claridad si alguno de estos métodos es eficaz en el tratamiento de la incontinencia urinaria de etiología mixta .
Las principales diferencias económicas entre los tres métodos fueron el costo de los materiales utilizados en el procedimiento. En mTOT utilizamos una cinta hecha de malla original utilizada en la reparación de hernias. Una cinta para mTOT hecha con ella cuesta alrededor de 10 euros. La cinta TOT original en Polonia cuesta unos 170 EUROS.
6. Conclusiones
(i)Todos los procedimientos de cabestrillo son eficaces en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y en el 6º mes después de la cirugía las tasas de curación alcanzadas oscilan entre el 91,5% y el 96,4% en los parámetros subjetivos y objetivos de eficacia.(ii) No hay diferencias en la eficacia del tratamiento de la IUE entre TVT, TOT y auto-modificación de TOT.(iii) Hay un riesgo un poco mayor de lesión vesical durante el procedimiento TVT que en el TOT y mTOT.iv) La auto modificación del TOT, que consiste en cinta de polipropileno preparada por uno mismo en lugar de cinta original, es tan eficaz y segura como el TOT original con un costo más bajo del procedimiento.(v) Los procedimientos de cabestrillo en el tratamiento de la IUE son seguros y no causan complicaciones graves.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.