INTRODUCCIÓN
Las restauraciones de materiales compuestos de clase V se colocan todos los días en la práctica dental restauradora. Ya sea que la causa sea caries dental o abfracción, esta área del diente puede ser engañosamente difícil de restaurar de una manera predecible. Debido a la proximidad del tercio cervical del diente al hueso alveolar (fulcro), el margen gingival de cualquier restauración puede sufrir una cantidad considerable de flexión durante el proceso masticatorio. Esta concentración de estrés puede ser un problema, particularmente en pacientes que aprietan y/o rechinan los dientes. Dado que el esmalte es quebradizo y la dentina es resistente, el esmalte en esta área puede romperse, formando un área abfractada «en forma de muesca». Sin tratamiento, estas lesiones por abfracción pueden progresar hacia el centro del diente y, finalmente, debilitar toda la corona clínica (natural). La restauración a largo plazo de esta área es difícil debido al estrés continuo en el margen gingival de la restauración que está unido a la dentina (raíz). Por lo tanto, un material restaurador que pueda liberar iones protectores puede ayudar potencialmente a proteger estas áreas de la restauración que son tan propensas a la caries recurrente y al fallo restaurador final.
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| Figura 1. Vista facial de una lesión de abfracción de clase V en el diente No. 5. | Figura 2. Se utilizó microabrasión (PrepStart) para hacer que la dentina fracturada fuera más retentiva micromecánicamente para materiales adhesivos. |
la Figura 3. El sistema Comfort Prep (Fresas Blancas SS).
Diseño de preparación: Reducción de los Efectos del Esfuerzo Oclusal
Para minimizar el efecto del esfuerzo oclusal en el rendimiento de la restauración de composite de Clase V, la preparación debe ser más retentiva. El aumento del bisel en la porción de esmalte de la preparación para extenderse hasta el tercio medio del diente: (1) maximizará la cantidad de retención micromecánica al esmalte para minimizar los efectos de la tensión de flexión en la restauración, y (2) permitirá que el material compuesto se mezcle mejor estéticamente con la superficie dental natural, eliminando la apariencia típica de «frijol» de la mayoría de las restauraciones compuestas de Clase V. Además, colocar un surco retentivo en el ángulo de la línea gingivopulpal similar a lo que se hizo para retener restauraciones de amalgama de Clase V ayudará a disminuir la flexión del margen gingival durante la función.
GIOMER: Una clase de compuestos «Inteligentes»La descomposición marginal y la caries recurrente siempre han sido pasos de los procesos por los que muchas restauraciones dentales finalmente fallan. Aparte de la técnica de colocación, otro desafío para el éxito clínico a largo plazo de un restaurador dental es encontrar un mecanismo por el cual el material restaurador en sí pueda ralentizar o incluso prevenir este proceso. Los materiales de ionómero de vidrio (GI) son conocidos por su liberación de iones de fluoruro y su capacidad para ayudar a remineralizar la estructura dental desmineralizada. La limitación de la liberación de fluoruro siempre ha sido que, debido a la solubilidad del material en el ambiente oral, hay un tiempo corto/finito en el que esta protección puede estar disponible. Además, la estética es una preocupación cuando se usa GI como material restaurador en cavidades de clase V. Según la información del fabricante, los productos GIOMER (Shofu Dental) son materiales compuestos reconocidos por su excepcional relleno de vidrio preaccionado de superficie (S-PRG). El núcleo de vidrio de la llenadora S-PRG se reactiva previamente con una solución de ácido poliacrílico. La fase IG en los rellenos de GIOMER está protegida de la sorción de agua y la degradación del material por una capa modificada de la superficie. Esto resulta en un intercambio iónico a partir de un material compuesto que contiene tecnología GIOMER, que tiene la capacidad de ayudar a neutralizar los ácidos que son el producto del metabolismo bacteriano, y estos ácidos son la causa directa de la desmineralización y caries de los dientes durante largos períodos de tiempo. BEAUTIFIL Flow Plus (Shofu Dental) es un material actualmente en el mercado que incorpora la tecnología GIOMER. Los giómeros pueden proporcionar el beneficio del intercambio iónico similar al cemento IG, que puede ser especialmente importante en pacientes propensos a desarrollar caries.
La preparación de cavidades»inteligente» Con el Sistema Comfort Prep Reducir el arsenal operativo y aumentar la eficiencia en la silla puede ahorrar tiempo y dinero sin comprometer el resultado restaurador. En un clima económico cambiante, cada dentista debe encontrar una manera de maximizar el tiempo de silla cuando los reembolsos financieros para muchos procedimientos restaurativos de rutina se están reduciendo. Las fresas de Fissurotomía forman parte del sistema Comfort Prep (fresas Blancas SS). Este sistema de preparación mínimamente invasivo tiene 2 ventajas distintas sobre los protocolos de preparación tradicionales: (1) las formas de contorno y conveniencia mínimamente invasivas de la preparación de la cavidad se pueden instrumentar en esmalte sin el uso de anestesia, y (2) las lesiones cariosas en dentina se pueden instrumentar con fresas de polímero Smart Bur II (SS White Burs), a menudo sin anestesia local. Este enfoque puede crear una experiencia más agradable para el paciente, así como acelerar los tiempos de tratamiento en la práctica dental ocupada. las fresas de Fissurotomía (fresas blancas SS) están comúnmente indicadas para su uso en la fabricación de preparaciones conservadoras de cavidad de Clase I para lesiones de caries mínimas y para abrir fisuras antes de la colocación de selladores de esmalte. Otro excelente uso de esta fresa, que se demostrará en este artículo, es en la preparación de una cavidad de clase V para una restauración. Para esta aplicación, se utilizará una fresa de fissurotomía para colocar retención auxiliar en la porción cervical de la lesión (preparación) para disminuir el efecto de la tensión a flexión en el margen de la superficie cavos del material restaurador. Para aquellas lesiones de clase V que tienen caries, se utiliza otra fresa incluida en el Sistema Comfort Prep, la Fresa Inteligente II, para excavar la caries. Debido a la dureza específica de esta fresa de polímero única, solo eliminará la dentina cariada. Cuando se encuentra con dentina sana (dura), las flautas se vuelven opacas y la fresa dejará de cortarse. Estudios realizados en la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York concluyeron que el 85% de los pacientes que tenían Smart Bur II utilizado para la excavación de caries podían tolerar bien el procedimiento sin el uso de anestesia local. Completando la preparación, el esmalte en el tercio medio del diente adyacente al margen oclusal de la lesión se bisela fácilmente con un diamante grueso y cónico, completando la fase de preparación del tratamiento.
REPORTE DE CASOS
Caso 1: Lesión por Abfracción de Clase V
El paciente de la Figura 1 presentó una lesión típica por abfracción debido a esfuerzos oclusales. Esta zona no es hipersensible, por lo que la decisión clínica fue mantener el área bajo observación o restaurar la lesión con un material restaurador adecuado. Por supuesto, la fuente del estrés oclusal debe determinarse y tratarse si es posible; sin embargo, la opinión del autor es que la restauración de estas áreas al menos proporcionará un «cojín» para prevenir (o disminuir) el daño continuo del trauma oclusal. Las lesiones por abfracción no suelen necesitar mucha preparación, pero la dentina en estas áreas no es particularmente buena para unir materiales adhesivos. Por esta razón, algunos médicos optarán por usar un material gastrointestinal que sellará mejor la dentina. Luego, se agrega una capa de material compuesto sobre el reemplazo de dentina gastrointestinal para mejorar la apariencia estética de la restauración.
Como se muestra aquí, en otro abordaje, la dentina en la lesión por abfracción se hizo más microrretentiva utilizando un microordenador (PrepStart) con polvo de óxido de aluminio de 25 µm (Figura 2). A continuación, se utilizó una fresa de fissurotomía (Fresas Blancas SS) en el ángulo de la línea gingivopulpal de la lesión en la dentina, para hacer un canal/surco retentivo a lo largo de todo el ancho mesiodistal de la lesión (Figuras 3 y 4). A continuación, se utilizó un diamante cónico grueso (Diamante Piraña SE8F ) para biselar el esmalte desde el margen oclusal de la lesión por abfracción hasta aproximadamente la unión del tercio medio y oclusal de la superficie facial (Figura 5). Una vez que se completó la preparación, se aplicó un agente adhesivo de autograbado de 7a generación (BeautiBond ) a las superficies de esmalte y dentina de acuerdo con las instrucciones del fabricante, luego se curó por luz durante 20 segundos. En este caso, se eligió BeautiBond porque los estudios han demostrado que producirá mejores resistencias de adhesión al esmalte que muchos de los adhesivos autograbados tradicionales de 7a generación. No se realizó la unión adhesiva de grabado total porque la colocación de ácido fosfórico al 37% en aproximación con el tejido gingival puede haber causado irritación y sangrado, lo que habría contaminado las superficies de preparación durante el proceso de restauración. Se utilizó BEAUTIFIL Plus – F00 (Shofu Dental), y representa una buena opción para la primera capa compuesta de una restauración de Clase V porque el material fluido de alta viscosidad se «mojará» y fluirá con precisión en la preparación sin correr ni hundirse antes del fotocurado (Figura 6). Se colocó una capa nanomicrohíbrida (BEAUTIFIL II) y se contorneó sobre la capa fluida curada para crear un perfil cervical convexo cerca del tejido gingival. Se diluyó a lo largo de la superficie del esmalte biselado para mezclarse perfectamente con el esmalte en el tercio medio del diente (Figuras 7 a 9). Después del curado de la capa nanomicrohíbrida, se utilizaron fresas de acabado de compuesto (Fresa de carburo de acabado No.8903 ) y discos de acabado abrasivo (Kit de acabado y pulido de compuesto No. 18220 ) para perfilar la restauración antes de comenzar el proceso de pulido (Pulidoras Super-Snap ) (Figura 10). La Figura 11 es una foto facial postoperatoria de un año de la restauración de Clase V completada.
| CASE 1 | ||||||||||||||||
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Caso 2: Caries faciales de clase V El paciente de la Figura 12 presentó caries facial en el mesiofacial de una restauración compuesta de Clase V previamente colocada en el canino izquierdo mandibular. Se utilizó un láser de diodo (Picasso Lite) para plastificar los tejidos gingivales, haciendo más accesible el margen cervical de la preparación de la cavidad. Para la preparación de la Figura 13, sin usar anestesia local, se penetró el esmalte en el área cariada con un carburo de 330 (Fresas Blancas SS). A continuación, utilizando una fresa Inteligente II de pequeño diámetro, se excavó la caries de la lesión. Una vez más, se utilizó un láser de diodo (Picasso Lite) a aproximadamente 1,0 W para atravesar la gingival marginal adyacente a la preparación para facilitar la restauración. Después de que se completó la excavación, las flautas de la Smart Bur II ya no cortaron la dentina restante. En este punto, dado que todavía puede quedar algo de dentina afectada, se colocó un revestimiento bioactivo (Theracal LC ) para estimular la formación de apatita y promover la curación pulpar, al mismo tiempo que se crea un sello a prueba de humedad sobre el área excavada (Figura 14). Después de la aplicación del adhesivo (Figura 15), la cavidad se llenó con BEAUTIFIL Plus – F00, se curó con luz y luego se moldeó con la fresa de acabado compuesto en forma de llama del Kit de Preparación de Cavidades Comfort (Figura 16). After use of the abrasive polishing discs (Super-Snap ), a polishing point (Jazz Polishers) was used to complete the polishing process (Figure 17).
| CASE 2 | ||||||||||||
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Caso 3: Sustitución del compuesto Defectuoso de Clase V
El paciente en La Figura 18 presenta una restauración de composite de Clase V defectuosa en el diente No.28 que fue removida por fugas y caries recurrentes en el margen gingival. Durante la fase de preparación, se utilizó la fresa de fissurotomía para colocar la retención mecánica (un canal) en el ángulo de la línea interna de la preparación en el margen gingival. La Figura 19 muestra la preparación de Clase V completada después de que se completó el procedimiento adhesivo y se colocó la capa compuesta fluida mientras se aseguraba de que el surco retentivo en el ángulo de la línea gingivopulpal estuviera completamente lleno. Observe cómo el bisel del esmalte se extendía lateralmente hasta los ángulos de línea proximal facial del diente y seguía el contorno del ángulo de línea (forma anatómica) a medida que el bisel se extendía oclusalmente hasta el tercio medio del diente. El bisel extendido no solo aumentará la forma de resistencia de una restauración, sino que también servirá para hacer menos visible la transición del compuesto al diente. Como se discutió anteriormente, se colocó una capa nanomicrohíbrida (EMBELLECEDOR) como el incremento final para restaurar el contorno cervical natural al diente (Figura 20). Esta foto final (Figura 21) del diente No.28 fue tomada después de completar la restauración. Esta preparación y restauración» inteligente » proporcionó no solo una restauración muy estética (sin restauración en forma de media luna o frijol), sino también un buen sello funcional al aspecto gingival del margen que también estaría protegido con intercambio iónico y resistencia a los ácidos, dando a esta restauración la mejor oportunidad de éxito a largo plazo.
| CASO 3 | ||||||||||||
la Figura 24. Otra preparación de cavidades Clase V «inteligente»; lista para la restauración.
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La Temida Línea Marrón
Un dilema clínico que surge con frecuencia con las restauraciones de Clase V es la presencia de la» temida línea marrón » en el margen cervical (Figura 22). Por lo general, este margen se encuentra en la dentina (raíz), por lo que muchos médicos equiparan la «línea marrón» con microfiltración y deterioro recurrente. No siempre es así. Una de las ventajas de las restauraciones de composite es que a menudo son «renovables.»A veces, la línea se puede «borrar» y, si es necesario, restaurarse con material compuesto fresco. Una vez que se completó la preparación, y la línea marrón se ha eliminado con un escalador piezoeléctrico (Figuras 23 y 24), es evidente que la microfiltración y la descomposición recurrente no fueron un problema. De hecho, esta antigua restauración aún era clínicamente útil. El reemplazo de esta área de clase V fue deseado por el paciente por razones estéticas; sin embargo, no hubo una falla «catastrófica» en el enlace de la dentina aquí.
COMENTARIOS DE CIERRE
La preparación de dientes, como se demuestra y describe en este artículo de informe de caso, puede crear no solo una mejor experiencia para el paciente, sino que también puede brindar al dentista una forma eficiente y predecible de preparar mínimamente los dientes, excavar caries, terminar y pulir materiales restauradores de resina compuesta. Colocar materiales restauradores en el área de Clase V puede ser un desafío debido a las tensiones oclusales, la flexión de los dientes y el ataque de ácido en el margen gingival debido a la retención de placa. La combinación de una preparación cómoda, retención auxiliar y luego la colocación de un compuesto «inteligente» que ayudará a proteger el sello gingival marginal es un excelente enfoque para el manejo de compuestos de Clase V en la práctica restauradora.El Dr. Lowe recibió su título de doctor en cirugía dental, magna cum laude, de la Escuela de Odontología de la Universidad de Loyola en 1982. Después de graduarse, completó un programa de residencia de práctica general en el Hospital de Administración de Veteranos Edward Hines. Después de completar la escuela de odontología, el Dr. Lowe enseñó odontología restauradora y rehabilitadora a tiempo parcial y 5 años adicionales a tiempo completo en la Escuela de Odontología de la Universidad de Loyola, además de construir una práctica privada en Chicago, Illinois, donde actualmente practica a tiempo parcial además de su práctica a tiempo completo en Charlotte, Carolina del Norte. Dr. Lowe es miembro de Catapult Elite Speakers ‘ Bureau y tiene becas en el AGD, el Colegio Internacional de Dentistas, la Academia Internacional de Odontología, la Academia Pierre Fauchard, el Colegio Americano de Dentistas, la Academia Internacional de Estética Dento-Facial y la Sociedad Americana de Estética Dental. En 2004, recibió el Premio Gordon Christensen Outstanding Lecturer Award por sus contribuciones en el área de la educación dental. En 2005, el Dr. Lowe fue nominado para recibir el estatus de Diplomado en la Junta Americana de Odontología Estética, un honor compartido por menos de 50 dentistas en todo Estados Unidos. A lo largo de su carrera, el Dr. Lowe ha escrito y publicado varios cientos de artículos en muchas fases de la odontología cosmética y de rehabilitación. Puede comunicarse con el Dr. Lowe al (704) 450-3321 o por correo electrónico a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo..
Divulgación: El Dr. Lowe recibió apoyo honorario de SS White por escribir este artículo.