Discusión
Las trabéculas carneae, como estructuras poco desarrolladas, aparecen por primera vez en los ventrículos derechos del corazón de las aves . La proliferación y concentración gradual de una red de ellos, creando una disposición espacial compleja, se puede observar en primates. Uno de ellos, más a menudo el más grande y derivado de la crista supraventricularis como su alargamiento, es la trabécula septomarginal. Es un elemento constante de la anatomía del ventrículo derecho humano, caracterizado por dos características: unión del tabique interventricular con la pared anterior del ventrículo derecho y su conexión con el músculo papilar anterior.
Dentro del grupo de estudio, la trabécula septomarginal, aunque su tamaño era variable, siempre fue un elemento muscular claramente desarrollado. Algunos artículos sugieren que en otras especies de primates su estructura puede ser similar y confundirse con una cuerda tendinea falsa gruesa . Desde que se estudió por primera vez ese tipo de cuerdas, ubicadas en el ventrículo izquierdo, se han utilizado muchos sinónimos para nombrar estas estructuras: ventricular izquierda cuerdas o cordones, ventricular izquierda cuerdas tendinosas, musculares cadenas, fascículos, ventricular izquierda bandas o moderador bandas, y septomarginal de las trabéculas . Esta amplia gama de nombres resulta en una nomenclatura engañosa de la trabécula septomarginal. En su artículo de finales del siglo XIX, Turner describió una estructura histológica de la «banda moderadora» en el ventrículo izquierdo, que, como sugiere la descripción, probablemente era una de las trabéculas carneae. Truex & Copenhaver así como Sandusky y White describieron las trabéculas solo en el ventrículo derecho. Algunos autores sugieren que las «bandas moderadoras» son pequeñas bandas musculares que se derivan directamente de la trabécula septomarginal que también corren hacia la pared anterior. Parece razonable reservar el nombre de trabécula septomarginal, así como banda moderadora, para las estructuras de tejido muscular que se encuentran en el ventrículo derecho del corazón. Todas las trabéculas derivadas del segmento inferior de la crista supraventricular podrían denominarse bandas moderadoras, mientras que la primera rama a un lado de la salida auriculoventricular, que conecta con el músculo papilar anterior, debería denominarse trabécula septomarginal propiamente dicha. Nuestras observaciones previas demuestran que su superficie antero-inferior a menudo da pequeñas trabéculas secundarias que corren hacia la pared anterior del ventrículo derecho. Una observación similar fue descrita previamente por Restivo et al. . Su presencia, número y tamaño pueden determinar el curso, la topografía y el grosor final de la trabécula septomarginal. Poco a poco, regalando algunas de sus fibras a las ramas, pierde su masa para convertirse, en su parte distal, en una estructura poco desarrollada. En caso de ausencia de trabéculas secundarias, su tamaño es casi constante a lo largo de toda su longitud. Además, teniendo en cuenta nuestros resultados publicados anteriormente, se puede concluir que el ancho de la parte inferior de la crista supraventricular y, en consecuencia, el número de sus ramas pueden influir en el tamaño de la trabécula septomarginal.
La relación entre la altura de localización de la trabécula septomarginal de unión proximal y la altura del tabique interventricular fue otro tema de análisis. Las diferencias entre los grupos estudiados no fueron significativas en la prueba estadística de chi cuadrado. Lamers et al. reportaron que en el período temprano de la vida fetal, la trabécula septomarginal tiene un comienzo alto en el tabique, y desciende gradualmente. Tal relación no fue descrita en otros estudios y tampoco lo fue la evaluación del ángulo entre el eje largo de la trabécula y la crista supraventricular. Según el análisis estadístico, la magnitud del parámetro mencionado depende del tipo de división de la parte inferior de la crista supraventricular, así como de la presencia o ausencia de trabéculas secundarias. El grado del ángulo no difirió significativamente entre los grupos estudiados. Sin embargo, el valor fue ligeramente mayor (61-90°) en el grupo de adultos que entre fetos o niños. También se encontraron ángulos amplios, independientemente de la edad, en corazones con un mayor número de ramas crista supraventricularis. Además, la presencia de trabéculas secundarias también influyó en la variabilidad del parámetro analizado. Por lo tanto, cuantas más ramas daba el segmento inferior de la crista y mayor comenzaba la trabécula, y cuanto más ancho era el ángulo de ramificación y mayor era el número de trabéculas secundarias, más larga y delgada era la trabécula, corriendo oblicua u horizontalmente a lo largo de todo el ancho del ventrículo. Por otro lado, cuanto más ancho era el segmento inferior de la crista, con menos o ninguna rama y/o trabéculas secundarias, más corta era la trabécula, que corría abrupta y verticalmente hacia abajo.
El análisis de la relación entre la trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior resultó en la distinción de tipos específicos. Sobre la base del estudio, se intentó explicar el origen de los distintos elementos de esta estructura. Beninghoff fue el primero en distinguir dos componentes: el septo-papilar, que conecta el septo con el músculo papilar anterior, y el papillo-marginal, que va más lejos, desde el músculo hacia la pared anterior. Algunos otros científicos identifican, aparte de lo anterior, también una parte llamada oculta. Es el fragmento inicial del segmento septo-papilar inmediatamente antes de su separación del tabique interventricular . Netter en sus atlas ilustrados presenta la trabécula como una estructura de tres piezas. Según Beninghoff, el segmento proximal (septo-papilar) corresponde a la franja muscular en reptiles, mientras que el distal (papillo-marginal) se origina en la red de trabéculas periféricas. Szostakiewicz-Sawicka confirmó más tarde la observación anterior. Puff y Goerttler afirmaron que en embriones humanos de 12 mm de largo, el músculo papilar anterior está estrechamente unido al tabique interventricular y parece aislarse de él. En otros embriones de mayor tamaño, el músculo papilar anterior se localizó centralmente, unido al tabique con una banda fibromuscular que fue considerada por los autores como un segmento septo-papilar de la trabécula septomarginal. En corazones de 10 mm de 12 fetos la configuración fue similar, pero con una tendencia a que el músculo se localice más periférica y parietalmente.
Los trabajos discutidos sugieren una «migración» gradual del músculo en el período temprano de la vida fetal, desde la ubicación peri-septal, pasando por la central, hasta la parietal, lo que puede resultar en el desarrollo de la trabécula septomarginal. Probablemente durante este proceso, el músculo se consolida gradualmente con la trabécula cerca de la pared anterior del ventrículo derecho. El distinguido tipo morfológico III podría ser un ejemplo de ese fenómeno. Solo en unos pocos casos la trabécula septomarginal se fusiona con el músculo papilar anterior ya en la región central del ventrículo, lo que conduce al desarrollo del tipo IVa. Es evidente que el músculo papilar anterior en la mayoría de los casos está localizado parietalmente.
Marciniak se refiere al músculo papilar anterior que surge de la trabécula septomarginal en el punto medio de su longitud, que corresponde con el tipo IVa distinguido en el presente trabajo. Podlecki durante sus observaciones de 80 corazones humanos distinguió 3 tipos de ubicación del músculo papilar anterior dependiendo de su relación con el tabique y el ángulo lateral del ventrículo. En 2/3 del material estudiado, el músculo se localizó en la pared anterior o cerca de ella, mientras que en el resto de los casos se localizó de forma intermedia. Sus resultados confirman la incidencia significativamente mayor de localización parietal del músculo papilar anterior en el ventrículo derecho del corazón.
En nuestras observaciones, la aparición de conexión suelta del músculo papilar anterior y la trabécula septomarginal fue muy incidental, y en tales casos el músculo, por regla general, se localizó en la pared anterior del ventrículo derecho (tipo I).
Los datos encontrados en la literatura, así como los nuestros, nos permiten apoyar una hipótesis del origen de los segmentos mencionados de la trabécula septomarginal, así como la secuencia de cambios que experimentan en la ontogénesis humana y la filogénesis de los primates. La configuración morfológica más primitiva que encontramos es la de los lémures, donde el músculo papilar anterior emerge del tabique interventricular, con ausencia concurrente de la trabécula septomarginal. Para una configuración más desarrollada, el músculo papilar anterior tiene una ubicación variable, peri-septal, central o parietal, y no se fusiona firmemente con la pared anterior del ventrículo derecho (tipo Ia). Junto con la «migración» del músculo desde el tabique hacia la pared, se forma la trabécula septomarginal. En tal caso, está completamente separado del músculo. Sin embargo, las dos estructuras a menudo están conectadas por una banda delgada de tejido fibroso. Una etapa más avanzada es una conexión estrecha del músculo papilar anterior con el tejido muscular de la pared anterior del ventrículo derecho. La unión del músculo y la trabécula también se encuentra parietalmente (parcialmente en el tipo IIa, IIb, o completamente en el tipo IIIa, IIIb). El tipo IV se encuentra principalmente en el corazón de los adultos. Según nuestro concepto, el tipo IVa se desarrolla cuando el músculo papilar anterior no alcanza el objetivo durante su «migración» hacia la pared anterior y se fusiona con una trabécula septomarginal sólida y bien desarrollada en la parte central del ventrículo derecho (tipo IVa). En tales casos, se puede encontrar un único segmento marginal de papillo, notable y bien desarrollado, que es una continuación del segmento septo-papilar. Para comprender el mecanismo probable del desarrollo de los tipos IVb y IVc, se debe prestar atención al tipo III. La única diferencia entre sus subtipos a y b fue la altura de unión del músculo y la trabécula. El tipo IIIa es una base inicial para diferenciar el tipo IVb, siempre que se acompañe de una red de trabéculas parietales poco desarrollada. Con una red bien desarrollada de trabéculas parietales, también se puede distinguir un segmento corto de papillo-marginal, aunque con múltiples ramas. Su curso y origen son muy variables, ya que está creado por la red de trabéculas parietales y la parte inferior vertical del músculo papilar anterior (tipo IVc). Parece que un segmento marginal de papillo con múltiples ramas altamente variable deriva del tipo IIa o IIb. En este caso, es creado por las trabéculas de la red parietal, la parte inferior del tronco del músculo papilar anterior y, contrariamente a los tipos anteriores, posiblemente el segmento distal, corto y horizontal de la trabécula septomarginal.
La trabécula septomarginal es una estructura importante e interesante, no solo en términos de morfología y filogénesis, sino también desde el punto de vista clínico. Lo que parece particularmente importante es el conocimiento de la formación y topografía de la trabécula septomarginal en el contexto de los procedimientos cardioquirúrgicos. La estructura puede impedir profundamente el curso del cierre de defectos de localización baja en el tabique interventricular (CIV). Una trabécula septomarginal desarrollada limita el campo de operación y perturba la localización adecuada del foramen, así como dificulta los procedimientos en la etapa de sutura . Debido a las fibras del sistema de conducción presentes dentro de la trabécula septomarginal, su eliminación durante el vendaje de la CIV puede implicar complicaciones iatrogénicas, e.g. bloqueo cardíaco . Se observó un papel importante de la estructura descrita durante el tratamiento de ablación debido a taquicardia ventricular. Demuestra que tanto en la trabécula como en otros elementos del ventrículo derecho (músculos papilares, cuerdas tendinosas falsas) pueden aparecer focos arritmogénicos . Por otro lado, su formación a menudo impide la maniobra del catéter, lo que a menudo limita la eficiencia de la intervención . Algunos informes confirman la aparición de vías conductoras adicionales dentro de la trabécula septomarginal, siendo un sustrato morfológico de la taquicardia Mahaim . Otras implicaciones de la estructura descrita también están presentes en la literatura: puede causar diagnósticos erróneos durante los exámenes visuales o constituir un sitio para un coágulo o vegetación bacteriana .
El presente documento forma parte de una serie planificada que se centra en esta cuestión. De acuerdo con nuestras intenciones, los próximos proyectos de investigación se concentrarán en el análisis microscópico. Esperamos que nuestras observaciones completen y actualicen el conocimiento actual en el campo de la forma y el origen de estas interesantes estructuras.