Nicholas Port y Asquad Sultan
Cite este artículo como: BJMP 2012;5 (3): a528
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Presentación del caso: Convulsiones anóxicas reflejas y anestesia
Las convulsiones anóxicas reflejas (RAS) pueden presentarse como eventos potencialmente mortales, pero a menudo se pueden prevenir. Son más comunes en niños en edad preescolar (pero pueden ocurrir en cualquier edad) y más en mujeres. Como causa de convulsiones, no son raras; un estudio estimó una frecuencia de 8 en 1000 niños preescolares1, pero a menudo se diagnostican erróneamente. La fisiopatología del RAS está mediada vagalmente: un estímulo nocivo causa una descarga vagal supranormal que resulta en bradicardia y luego astistola2. Esto da lugar a una perfusión cerebral insuficiente e hipoxia. Durante este tiempo, a menudo se observa que el paciente se pone muy pálido con labios oscuros, inicialmente flácidos y luego tónicos con extensión rígida y mandíbulas apretadas. A continuación, pueden tener una convulsión generalizada, a menudo con ojos enroscados e incontinencia urinaria. El paciente se recupera espontáneamente (todo el episodio dura alrededor de 30 a 60 segundos) y se sentirá somnoliento, a menudo permaneciendo pálido por un tiempo.
De esta descripción se puede entender fácilmente cómo un evento de este tipo puede diagnosticarse erróneamente como epilepsia; sin embargo, no está asociado con la descarga neuronal incontrolada de epilepsia y si se monitorea mediante EEG, esto es ausente2. También puede confundirse con ataques de retención de la respiración (donde la presión intratorácica restringe la perfusión cerebral) o ataques de Stokes-Adams (donde hay una función eléctrica anormal del corazón).
Los estímulos nocivos responsables pueden ser muchas cosas diferentes. La presión ocular 2, la disfunción venosa 3, la anestesia4, el trauma accidental y el miedo han sido todos implicados. Si estos estímulos no se pueden prevenir, el manejo normalmente es solo de apoyo (posicionamiento, protección contra el trauma, oxígeno) y permite que el ajuste se resuelva por sí mismo . El tratamiento adicional puede incluir atropina5 (ya sea de forma aguda o preventiva), anticonvulsivos de mantenimiento6 (aunque a menudo solo detienen el ajuste, pero no el síncope) e incluso la inserción de marcapasos 7.
El caso que encontramos fue el de una estudiante de 20 años, presentando para un día planificado la extracción de un diente molar. Por lo demás, estaba en forma y bien, sin ningún otro historial médico anterior, solo tomaba la píldora anticonceptiva oral combinada. Su historia con RAS comenzó a la edad de 1 año, cuando fue ingresada en el hospital después de dos convulsiones. Las convulsiones se producían cada pocos meses y se le diagnosticó provisionalmente epilepsia, iniciándose un tratamiento profiláctico. Sin embargo, a medida que crecía, fue capaz de describir cómo los ataques no estaban asociados con un aura anterior, sino más bien con un estímulo desagradable (como una lesión accidental). Se realizó un nuevo diagnóstico de RAS y se suspendieron los antiepilépticos sin que las convulsiones fueran más frecuentes. A medida que entró en la infancia y adolescencia, la frecuencia de las convulsiones disminuyó, pero (atípicamente) no se detuvieron por completo. En la preevaluación, informó haber estado libre de convulsiones durante poco más de un año y estaba ansiosa de que hoy pudiera precipitar otro.
Después de considerarlo, decidimos proceder a la anestesia con las siguientes medidas. La paciente se mantuvo tranquila al tener una explicación clara de qué esperar antes de venir al teatro, y luego fue tranquilizada por un equipo de teatro afable (que había sido informado de su condición). Se elaboró atropina y se dispuso de ella en caso de sobreestimulación vagal, al igual que el suxametonio en caso de intervención urgente de las vías respiratorias. Para la canulación, se usó aerosol frío junto con distracción. La inducción se realizó con propofol (bajo monitorización completa) y la anestesia se mantuvo con sevoflurano/óxido nitroso a través de LMA. Para prevenir el dolor como posible desencadenante, se administraron fentanilo (en la inducción) y paracetamol (después de la inducción) y anestesia local (lidocaína) antes de cualquier cirugía. La emergencia se mantuvo lo más suave posible mediante la eliminación de la LMA antes de cualquier arcada y tos, y apoyando manualmente las vías respiratorias hasta que se despertó.
Con estas medidas, el procedimiento fue sin incidentes y el paciente pudo ser dado de alta a casa según lo planeado. Esperamos que este informe de caso ayude a mejorar el conocimiento y la comprensión del RAS, y los pasos que se pueden tomar perioperativamente para ayudar a garantizar una anestesia segura.
Intereses en conflicto
Ninguno declarado
Detalles del autor
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, Pasante de anestesia (CT2), Hospital General Kettering. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Consultor de Anestesia, Hospital General Kettering. CORRESPONDENCIA: Nicholas Port, MBChB, BSc. Aprendiz de anestesia (CT2), Hospital General Kettering. Correo electrónico: [email protected]
- Lombroso, C. T., and Lerman, P. (1967). Episodios de retención de la respiración (síncope infantil cianótico y pálido). Pediatría,39, 563-581.
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- 4. Pollard RC. Convulsiones anóxicas reflejos y anestesia. Paediatric Anaesthesia 1999; 9: 467-468. McWilliam RC, Stephenson JBP. Tratamiento con atropina de las convulsiones anóxicas reflejas. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 473-485
- Horrocks IA, Nechay Una, Stephenson JB, et al; Anóxico-ataques epilépticos: estudio observacional de convulsiones epilépticas inducidas por síncopes. Arch Dis Child. 2005 Dec; 90(12): 1283-7.
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