Tratamiento con Botox del Dolor Lumbar Crónico Refractario

Los estudios indican que un protocolo de tratamiento específico con Neurotoxina Botulínica A puede proporcionar una reducción sostenida del dolor lumbar crónico refractario en aproximadamente el 50% de estos pacientes.

El dolor lumbar es la segunda causa de visitas al consultorio médico en los Estados Unidos, solo superada por las infecciones de las vías respiratorias.1 El dolor lumbar crónico es un problema de salud importante que desafía al médico practicante más que nunca, especialmente desde la reciente retirada del mercado de varios inhibidores de Cox 2 debido a efectos secundarios inaceptables.

En este artículo, el autor analiza la experiencia con la toxina Botulínica A (Botox-Allergan Inc) en el tratamiento del dolor lumbar refractario crónico. Dos estudios, descritos a continuación, indican alivio del dolor en el 50% de los pacientes tratados con este protocolo. El protocolo de tratamiento se describe en detalle después de los resultados del estudio.

Los dos estudios siguientes son los únicos estudios prospectivos que han evaluado el efecto de la toxina Botulínica A en el dolor lumbar refractario crónico:

Un estudio doble ciego aleatorizado, controlado con placebo 2

Entre los años 1998 y 2000, el autor realizó un estudio doble ciego aleatorizado, controlado con placebo en 31 pacientes adultos con dolor lumbar unilateral crónico (>seis meses). Este estudio se realizó sobre la base de observaciones en humanos y datos en animales notificados, que indicaron un efecto analgésico para el Botox. En particular, varios estudios aleatorizados y ciegos en seres humanos habían demostrado que la inyección de Botox en los músculos del cuello reducía significativamente el dolor de cuello.3-5 Los datos recientes en animales también han sugerido una variedad de funciones analgésicas para el Botox, incluyendo:

1. reducción del espasmo muscular debido al bloqueo de la liberación de acetilcolina de las vesículas pre-sinápticas,
2. disminución de la liberación de neurotransmisores del dolor (sustancia P y bradiquinina) de los ganglios de la raíz dorsal,6
3. reducción de la descarga del huso muscular que conduce a una disminución de la sensibilización central7,y
4. disminución de la descarga de las neuronas simpáticas8, posiblemente interrumpiendo el papel del sistema nervioso simpático en el mantenimiento del dolor crónico.

En el estudio del autor, se evaluó el nivel de dolor y su influencia en las actividades de la vida diaria en cada paciente mediante la escala analógica visual (EVA) y el Cuestionario de Dolor Lumbar de Oswestry (OLBPQ). Se documentaron valores basales, 3 semanas y 2 meses después de la inyección de Botox.

Estudio 1 Resultados: Los resultados se interpretaron como una respuesta significativa si hubo una disminución del 50% o más en la intensidad del dolor representada por la EVA, o una mejora de dos pasos o más en al menos una función (sentarse, pararse, caminar, etc.) en OLBPQ además de la mejora de un subconjunto de dolor. Tenga en cuenta que OLBPQ tiene 10 subconjuntos, cada uno con seis pasos que van desde la función normal hasta la disfunción total. La dosis total inyectada fue de 200 unidades/paciente. Al final de este artículo se presentan los detalles de la preparación de Botox y la técnica de inyección, similares en estudios tanto ciegos como prospectivos.

Veintiocho de 31 pacientes completaron la evaluación de dos meses. A los dos meses, 9 de 15 (60%) pacientes en el grupo de botox presentaron una reducción significativa de la intensidad del dolor (EVA) frente a 2 de 16 (18,8%) en el grupo de control (solución salina) (p=0,011). Se observó una mejora en las actividades de la vida diaria (OLBPQ) en 10 de 15 (66%) del grupo de Botox frente a 3 de 16 (18,8%) en el grupo de solución salina (P=0,009). Ningún paciente experimentó efectos secundarios.

Estudio prospectivo de 14 meses que evalúa los beneficios y la seguridad del tratamiento repetido con Botox de los músculos paraespinales en el dolor lumbar crónico refractario

Este estudio prospectivo a largo plazo comenzó en 2002 y, al igual que el primer estudio, se llevó a cabo en el Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. El plan de este estudio y sus resultados de los primeros seis meses (con evaluación después del segundo tratamiento) se detallaron en una comunicación previa.9 En resumen, se evaluó el efecto del Botox sobre el dolor lumbar crónico (> 6 meses) en 75 pacientes. La técnica de administración de Botox fue similar al estudio ciego antes mencionado (ver más adelante). Todos los pacientes se sometieron a una resonancia magnética para excluir una patología que requería una intervención quirúrgica urgente. Cada una de las siguientes escalas de calificación se utilizó en la línea de base, y en 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 y 14 meses:

• intensidad del dolor: EVA (Escala analógica visual)
• frecuencia del dolor: PIQ (Cuestionario de impacto del dolor)
• actividades de la vida diaria OLBPQ (cuestionario de dolor lumbar de Oswestry)
• percepción del cambio del paciente PIQ

Botox se inyectó después de la evaluación basal y a intervalos de cuatro meses. Sin embargo, si el paciente respondía y a los cuatro meses notificaba un alivio significativo continuado del dolor, el tratamiento se aplazó durante dos meses hasta que se conocieran los resultados de la siguiente evaluación.Resultados del estudio 2. Se observó una respuesta inicial significativa (al mes) en 39 de 75 pacientes (53%). De los 39 respondedores, 33 completaron el seguimiento de 12 meses. Uno de los 33 se convirtió en un no respondedor después de la segunda inyección. Los 32 restantes continuaron con una respuesta favorable con tratamientos repetidos durante un período de 12 meses.

Se utilizó la prueba t de student para evaluar la diferencia estadística entre las medias al inicio y los tratamientos posteriores. La diferencia fue estadísticamente significativa (P

En el 33% de los respondedores, la respuesta inicial al Botox duró más de 4 meses. En un paciente, un único tratamiento resultó en un alivio sostenido durante 12 meses. Tres pacientes experimentaron efectos secundarios. En los tres fue una reacción leve similar a la gripe que duró de 2 a 5 días.

Estudios más recientes en animales

Entre estos estudios, el trabajo de Cui et al10 es de especial interés. Estos investigadores estudiaron el efecto del tratamiento previo con Botox en el modelo de dolor con formalina. La inyección de formalina en la pata de una rata produce una respuesta de dolor de dos picos: el primero está relacionado con la irritación de las fibras C y el segundo (más intenso) debido a la inflamación y la acumulación de glutamato. El pretratamiento de la pata con Botox una semana antes de la inyección de formalina, redujo significativamente el dolor inflamatorio de una manera relacionada con la dosis y redujo la acumulación de glutamato. La Figura 1 muestra el efecto del pretratamiento con solución salina y dos dosis de Botox sobre el dolor inflamatorio causado por la inyección de formalina.

Protocolo de tratamiento

La toxina botulínica A se preparó combinando BoNT-A secado al vacío con solución salina al 0,9% sin conservantes a una concentración de 100 unidades / ml. Las inyecciones se realizaron con una jeringa de tuberculina de 1 cc, unilateral o bilateralmente, en función del patrón predominante de distribución del dolor.

El primer lugar de inyección seleccionado fue al nivel vertebral de dolor más intenso (definido por el paciente y el médico mediante presión profunda en los dedos). Los lugares de inyección posteriores se extendieron al menos a uno (y a menudo a dos) niveles por encima y por debajo del lugar del dolor. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes se inyectaron en cinco sitios en los músculos paraespinales entre los niveles vertebrales L1 a S1 (ver Figura 2). Lo racional para esta metodología es cubrir la longitud de los músculos paraespinales tanto como sea posible, ya que los músculos rectos superficiales son largos y se extienden sobre varios niveles vertebrales. Además, se sabe que en pacientes con dolor lumbar, la fuente de dolor puede localizarse unos segmentos más altos que el nivel de dolor percibido. Cuando el área de dolor se extendía lateralmente, se administraba una inyección adicional (la misma dosis) al mismo nivel en un aspecto más lateral de los músculos paraespinales.

En pacientes delgados, con poco tejido adiposo en la espalda, se utilizó una aguja de ¾ de pulgada con penetración en el cubo de la aguja para administrar toda la dosis del sitio en un depósito. En pacientes con tejido adiposo más abundante en la espalda, se utilizó una aguja de 1,5 pulgadas y el fármaco se inyectó a una profundidad de 1 o 1,5 pulgadas. Las inyecciones se realizaron sin guía electromiográfica. La dosis por lugar de inyección fue de 50 unidades (40 unidades para pacientes muy delgados). La dosis total por sesión varió de 200 a 500 unidades dependiendo de la presencia de dolor unilateral o bilateral. Las razones para no exceder las 500 unidades en el dolor bilateral (300 dolor unilateral) son dos: seguridad (es decir, para minimizar cualquier efecto potencial sobre el SNC que pudiera haber resultado de la propagación de la toxina a la médula espinal a través de las raíces nerviosas) y para evitar la formación de anticuerpos después de tratamientos repetidos que se han relacionado con la administración de grandes dosis por sesión y cortos intervalos entre inyecciones.

Conclusión

En la experiencia del autor, se ha encontrado que el tratamiento del dolor lumbar con toxina botulínica A alivia el dolor lumbar en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los resultados del seguimiento a largo plazo indican que el 90% de los respondedores continúan respondiendo durante un período de 12 meses. Los efectos secundarios son escasos, leves y transitorios. El éxito puede depender enteramente de una metodología que cubra toda la zona lumbar y utilice una dosis suficiente por sitio para ejercer el máximo efecto.

En la actualidad, este tratamiento no está aprobado por la FDA y no está aprobado. Debido al alto costo del Botox, este enfoque debe reservarse para pacientes refractarios y ser realizado solo por médicos con habilidades y experiencia significativas en el tratamiento con Botox de síndromes de dolor miofascial.n

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