beszélgetés
az ALTE gyakori probléma csecsemőkorban, gyakran vezetési dilemmát mutat be, különösen akkor, ha a csecsemő később jól jelenik meg. A történelem és a vizsgálat nyomokat adhat az okra, de ha nem, akkor nehéz eldönteni, hogy milyen intenzíven keressük a diagnózist. Ez a szisztematikus áttekintés azonosította az ALTE-vel kapcsolatos gyakori kóros állapotokat, kiemelte a ritkább diagnózisokat, amelyeket figyelembe kell venni, és megerősítette, hogy jelentős számú csecsemőnél a kezdeti értékelés során nem azonosítják a kiváltó okot.
az ALTE meghatározása szubjektív, ezért előfordulását nehéz pontosan meghatározni. Egy két éven át tartó prospektív tanulmány, amely Svédországban az összes születés csaknem 40% – át lefedte, 0,46/1000 élveszületés előfordulásáról számolt be, de az apnoeic epizódokat, amelyek orvosi okait azonosították, kizárták.12 a súlyos (alapvető újraélesztést igénylő) Alte-k retrospektív vizsgálata 0,9/1000 élveszületés előfordulásáról számolt be.13 ebből a nyolc vizsgálatból egyértelmű, hogy az Alte-K világszerte gyakori problémát jelentenek a gyermekorvosok számára, de mivel a gyakoriság jelentésére különböző intézkedéseket alkalmaztak, nem lehet konszenzust levonni az incidenciáról.
az összes vizsgálat között a diagnózisok széles skáláját jelentették. A GORD volt a leggyakoribb diagnózis, és az egyetlen, amely minden vizsgálatban megjelent. A vizsgálatok között azonban kevés a következetesség a diagnózis gyakoriságában. Ez összefügghet a GORD különböző vizsgálataival, valamint azzal, hogy ezeket az összes vagy kiválasztott csecsemőnél végezték-e. Más vizsgálatok 42% – os, 53% – os és 54% – os GORD incidenciáról számoltak be ALTEs után.14-16
a rohamot a legtöbb vizsgálatban állandóbb gyakorisággal diagnosztizálták, mint a GORD, valószínűleg azért, mert minden klinikus ugyanazokat a diagnosztikai eszközöket használja. Jól dokumentált, hogy az apnoe a görcsrohamok megnyilvánulása lehet csecsemőkorban, és ez a felülvizsgálat megerősíti, hogy a görcsrohamok vizsgálata hasznos az ALTE esetében.17-20
az LRTI egy másik gyakori diagnózis volt, de a diagnózis gyakorisága ismét széles körben változott. Ennek oka lehet járványos bronchiolitis vagy pertussis, vagy azért, mert az Lrti-ket egy vizsgálatban “egyéb fertőzésnek”minősítették.7 a respiratorikus syncytial virus (RSV) fertőzéssel kórházba került hat hónaposnál fiatalabb csecsemők legfeljebb 20% – ánál jelentettek apnoét, amely összefüggés a legerősebb az élet első hónapjában és a koraszülött csecsemőknél.21
az anyagcsere veleszületett hibái az ALTEs kicsi, de jelentős okai voltak a felülvizsgálatban. Más szerzők metabolikus rendellenességeket diagnosztizáltak a csecsemők 7,7% – ánál az ALTEs után,22 és egy metabolikus egységen alapuló tanulmány bizonyítékot talált a lehetséges zsír oxidációs rendellenességre a csecsemők 17% – ánál.23
a jelentett szívbetegségek között csak egy aritmia volt. A QTc-intervallum megnyúlásáról nem számoltak be, de ezt csak két vizsgálatban mérték.5,8 a közelmúltban felvetődött, hogy a QTc-intervallum meghosszabbodása az élet első hetében szorosan összefügg a SIDS-szel, de az ALTEs-szel való bármilyen összefüggést nem tártak fel.24
bár tényszerű betegség vagy Munchausen By proxy (MBP) összesen csak két gyermeknél számoltak be, létfontosságú, hogy a gyermekbántalmazást mindig az ALTE differenciáldiagnózisának részeként vegyék figyelembe. Ezt a diagnózist általában visszatérő ALTEs után, néha harmadlagos értékeléskor állapítják meg. Az MBP-t apnoe okaként jelentették a csecsemők 0,27% – ánál az otthoni monitorozási programokban,25 és szándékos fulladás és szándékos mérgezés az ALTEs okaként.26-28
“ismeretlen diagnózisokról” számoltak be hét vizsgálatban, de a gyakoriság széles körben változott (9-83%). Ez különböző vizsgálati protokollokat vagy hozzárendelési kritériumokat tükrözhet. Például egy olyan szubjektív diagnózist, mint a “légzés visszatartása”, egy másik klinikus “ismeretlen diagnózisnak”tekintheti. A “csecsemőkori apnoe” (Aoi) kifejezés olyan 37 hetes gesztációs kornál idősebb csecsemőknél alkalmazható, akiknél az apnoe kialakulásának okát nem lehet megállapítani.1 ezt a diagnózist azonban nem szabad túl könnyen hozzárendelni. Azoknak az ALTE-vel rendelkező csecsemőknek, akiknek kezdetben nem állapítottak meg okot, speciális vizsgálatok után diagnosztizálhatók.
Az ebben a felülvizsgálatban jelentett öt haláleset mindegyike olyan csecsemőknél fordult elő, akiknek mögöttes orvosi problémája volt.
azonban csak három vizsgálatban számoltak be átfogó nyomon követésről, így a kiújulásra és a halálozásra vonatkozó adatok pontossága bizonytalan. A hirtelen csecsemőhalál szindróma és az ALTEs közötti kapcsolat még mindig nem tisztázott. Egyes tanulmányok a SIDS enyhe növekedését mutatták az ALTE után, míg mások nem.29-31
módszertani nehézségek merültek fel a felülvizsgálat során. Először is, a diagnózisok szisztematikus felülvizsgálatát gyakran megzavarja a jól megtervezett tanulmányok hiánya, és arra számítottunk, hogy nem randomizált vizsgálatokkal fogunk dolgozni. Az Alte-k utáni diagnózisokról szóló szakirodalomban minden esettanulmány csak egy okra összpontosít, külső érvényességük korlátozott. Másodszor, a nyolc tanulmány minősége eltérő volt, kettőben, 8,9 az elsődleges cél nem az ALTE okainak azonosítása volt. Megpróbáltunk érvényességi pontszámot alkalmazni a kívánatos módszertani jellemzők a betegség valószínűségét vizsgáló vizsgálatokhoz, de sikertelenek voltak.32 harmadszor, nehézségek merültek fel az adatok kinyerésével kapcsolatban. Néhány csecsemőnek egynél több diagnózisa volt, és néhány diagnózis, mint például a fejlődési késleltetés, nem volt specifikus. Végül foglalkozni kell az okozati összefüggés kérdésével, mivel egy rendellenesség kimutatása egy ALTE után nem feltétlenül jelenti azt, hogy a kettő összefügg. Például ellentmondásos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a GORD és ALTEs közötti kapcsolat ok-okozati.33 még akkor is, ha olyan mögöttes rendellenességet észlelnek, mint az RSV-fertőzés (amelynek látszólag egyértelmű időbeli kapcsolata van egy ALTE-vel), az a kérdés, hogy egyes csecsemők miért reagálnak az RSV-fertőzésre apnoéval, míg mások nem, még mindig megoldatlan. Valószínű, hogy számos tényező kölcsönhatásba lép az ALTE előállításához.
jövőbeli irányok
miután meghatároztuk az ALTEs első értékelésekor felállított diagnózisokat, a következő lépés a legmegfelelőbb kezdeti vizsgálati terv kidolgozása. Más szerzők javaslatokat tettek.5,34 – 36,39 mindegyik hangsúlyozza az alapos anamnézis, a gondos fizikális vizsgálat fontosságát, majd az összes csecsemőnél a vizsgálatok kezdeti szűrését, majd egyeseknél további vizsgálatokat.
a 3.táblázatban szereplő diagnózisok felhasználásával javasoljuk az 1. ábrán látható vizsgálati tervet. E megközelítés alkalmazása a vizsgálatok helyi elérhetőségétől függ. Becslésünk szerint az Alte-K legalább 50% – ában a gondos kórtörténet és a vizsgálat rámutat a diagnózisra, és hangsúlyozza, hogy az algoritmusban szereplő alapos (és drága) vizsgálati lista nem javasolt minden csecsemő számára. Továbbá, ha az egyik kezdeti vizsgálat egyértelmű diagnózishoz vezet, javasoljuk, hogy ne folytassa a többiekkel.
javasolt kezdeti vizsgálati terv egy ALTE-ra egy korábban egészséges csecsemőnél.
az ALTE-ban szenvedő csecsemő későbbi kezelése a kezdeti epizód súlyosságától, az elvégzett diagnózisoktól és attól függ, hogy az epizódok ismétlődnek-e. A konkrét ajánlások nem tartoznak a felülvizsgálat hatálya alá, de azt javasoljuk, hogy minden szülőnek képzést kell nyújtani a kardiopulmonális újraélesztésről és a SIDS megelőzési tanácsokról. Az otthoni apnoe monitorozása megfelelő beavatkozás lehet néhány csecsemő számára.
következtetések
az ALTE hasonló a csecsemőkorban jelentkező egyéb nem specifikus panaszokhoz, például lázhoz. Számos kóros állapot csecsemőkorban kiválthatja az ALTE – t. A gondos kórtörténet, a vizsgálat és a megfelelő kórházi vizsgálatok lehetővé teszik a klinikus számára, hogy azonosítsa ezeket a rendellenességeket, de jelentős számban az első bemutatáskor nem azonosítják a mögöttes okot. A Gastro-oesophagealis reflux betegség, az alsó légúti fertőzés és a rohamok a leggyakoribb diagnózisok, de az ALTE ritkább rendellenességek bemutatása lehet. A gyermekbántalmazást mindig figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során. Javasoljuk, hogy hasznos lenne kifejleszteni és validálni egy bizonyítékokon alapuló algoritmust az ALTEs-szel rendelkező csecsemők gyakorlati vizsgálatára.