subtalaris és talonavicularis arthrodesis egyetlen mediális megközelítéssel a súlyos planovalgus deformitás korrekciójára

A talocalcanealis, talonavicularis és calcaneocuboid ízületek hármas arthrodesisét alkalmazták a paralitikus betegség következményeinek kezelésére.1-3 a cél az elülső síkban stabil plantigrade láb elérése. Továbbá alkalmazták a fájdalmas és deformált hátsó láb helyreállítására. Jó eredményekről számoltak be.4-10 azonban különböző szövődményeket írtak le, beleértve a sebgyógyulás problémáit és az oldalsó felületes fertőzéseket.4,5,7-9,11 hosszú távon a szomszédos ízületek későbbi ízületi gyulladásának magas előfordulási gyakoriságát észlelték4,5,7-9 és a korrekció elvesztése4,5,12. A hagyományos technika két bemetszést tartalmazott a három ízület összeolvasztása érdekében. Egyetlen mediális megközelítés, a calcaneocuboidalis ízület megőrzése, összehasonlíthatóan jó eredményekhez vezethet, és csökkentheti a szomszédos ízületek degenerációjának kockázatát.13,14 csökkentheti az oldalsó seb szövődményeit, különösen a magas kockázatú betegeknél.14-16 A vizsgálat célja annak radiológiai felmérése volt, hogy az izolált subtalaris és talonavicularis ízületi fúzió milyen mértékben képes korrigálni a hátsó láb deformitását, valamint a műtét utáni korai szövődmények áttekintése.

betegek és módszerek

2005 júliusa és 2007 júliusa között 30 nagy rögzített valgus deformitású beteg (10 férfi és 20 nő; 32 láb) korrekción esett át a szubtaláris és talonavicularis ízületek fúziójával egyetlen mediális megközelítéssel. Átlagos életkoruk 71 év volt (52-86 év). Az átlagos követés 21 hónap (13-37) volt. Négy beteg is szükséges mediális elmozdulás calcanealis osteotomia. Öt rheumatoid arthritisben szenvedő beteg kezelése metotrexáttal folytatódott a peri-operatív periódus alatt, orális szteroid gyógyszeres kezeléssel, ahol lehetséges, 10 mg-ra korlátozva; négy betegnél diabetes mellitus volt. Minden beteget klinikailag és radiológiailag értékeltünk osztályunk standard protokolljai szerint, amelyek magukban foglalják a súlyt viselő anteroposterior és az egész láb laterális röntgenfelvételeit. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél korábban a hátsó láb arthrodesise volt, vagy kevesebb, mint 12 hónapos követés történt.

működési technika.

a de Wachter et al13 és Jeng, Tankson és Myerson17 által leírt megközelítés módosítását alkalmaztuk. 6 cm hosszú bőrmetszést végeztek a navicular-tól a mediális malleolus felé, párhuzamosan a tibialis posterior ínjével, körülbelül 5 mm-rel. Az ínhüvelyt kinyitották és az ínt megvizsgálták. 12 esetben, jelentős tendinosissal, az ínt kivágták. A talonavicularis kapszulát ezután bemetszettük. A szórót dorso-oldalirányban helyezték el az ízület kinyitásához, amelyet később vésővel denudáltak. Ezután a sarokfalat a sustentaculumig tették ki. A sustentaculum aljába K-huzalt helyeztünk, majd a szórót a talocalcanealis ízület fölé helyeztük. Ügyelve arra, hogy a deltoid ínszalag elülső rostjai ne sérüljenek, a szubtaláris ízületet vésővel és kürettel nyitották meg és denudálták, a kitett ízületi felületeket pedig tollal vagy 2,0 mm-es fúróval fúrták. Az ipsilaterális csípőcsontból vett csontgraftok öt esetben kerültek beillesztésre. A lábat ezután semleges helyzetben tartották, és K-vezetékeket használtak a korrekció biztosításához. Ha a valgus deformitás korrekcióját nem tartották elégségesnek, a calcaneum mediális elmozdulási osteotomiáját adtuk hozzá, mielőtt a szubtaláris ízületet rögzítettük. Erre négy esetben volt szükség. Az osteotomiához további laterális megközelítést választottak. Az oldalsó bemetszés kissé ívelt volt, körülbelül 1 cm-rel hátul, párhuzamosan a peroneális inakkal. Egy kis Hohmann övvisszahúzót helyeztek be a calcaneum talpi oldalára, egy másikat pedig a calcaneum fölé a hátsó konkávságban. Egy oszcilláló fűrészt használtak az oszteotómia létrehozásához, és egy oszteotómot a vágás véglegesítéséhez. Ezután egy nagy laminaszórót használtak a töredék mozgósításához. Végül egy Hohmann övvisszahúzót használtunk a kalkán tuberositás mediálisan körülbelül 1 cm-re történő csúsztatására. A túlnyúló csontot csapos ütővel és kalapáccsal ütötték le. A rögzítést kanülált kompressziós csavarokkal értük el. A bőr alatti szöveteket és a bőrt megszakított varratokkal zárták le.

három kanülelt 4,0 mm-es kompressziós csavar a talonavicularis ízülethez és két kanülelt 6.A stabil rögzítés eléréséhez 5 mm-es kompressziós csavarokat (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) használtak a szubtaláris ízülethez (1.és 2. ábra). Azokban az esetekben, amikor kalkán osteotomiát hajtottak végre, egy második hátsó csavart adtak hozzá a tuberositás biztosításához. A tendo Achillis meghosszabbítását három esetben hajtották végre. A peroneális tendonok meghosszabbítása14, 15 nem volt szükséges.

sima röntgenfelvételek.

a súlyt hordozó anteroposterior (AP) és az oldalirányú röntgenfelvételeket a teljes lábról nagy felbontású monitorral vették és értékelték a DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Németország) felülvizsgálati alkalmazás E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Svájc) segítségével.

Az AP és a laterális súlytartó pozíciók deformitásának korrekcióját úgy mértük, hogy összehasonlítottuk a műtét előtti röntgenfelvételeket a végső követéskor vett röntgenfelvételekkel. Az AP talonavicularis lefedettségi szöget,18 Az AP talus-first metatarsalis szöget,18 az oldalsó talus-first metatarsalis szöget, 18 az oldalsó talocalcanealis szöget18 és a calcanealis szöget19 mértük. A talocalcanealis és a talonavicularis ízületek fúziójának jelenlétét vagy hiányát rögzítették. A röntgenfelvételeket egy, a láb-és bokaegységben dolgozó ortopéd sebész (BH) értékelte, aki közvetlenül nem vett részt a vizsgálat klinikai vonatkozásaiban.

klinikai értékelés.

a sebeket a fekvőbeteg-tartózkodás alatt, valamint a műtét után két, hat és 12 héttel értékelték. Megfigyelték a fertőzés vagy a seb lebomlásának bizonyítékát. Végül a betegeket arra kérték, hogy értékeljék az eljárás sikerét (elégedett / elégedetlen).

statisztikai elemzés.

az adatokat az SPSS 9.0 verziójával (SPSS Inc., Chicago, Illinois) és SigmaPlot 2004 for Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). A kísérleti adatok átlag (sd), minimális és maximális értékek, valamint 95% – os konfidencia intervallumok (CI) formájában kerülnek bemutatásra. Annak megállapítására, hogy az adatok megfelelnek-e a Gauss-féle normális eloszlásnak, elvégeztük a Kolmogorov-Smirnov normalitás tesztet. Párosítatlan Kétfarkú hallgatói t-teszteket használtak a műtét előtti és utáni intézkedések közötti különbségek elemzésére. A p-érték < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.

eredmények

a radiológiai paramétereket és elemzéseket az I. táblázat foglalja össze. Az átlagos AP talonavicularis lefedettségi szög szignifikánsan javult a műtét előtti 32-ről (sd 18) (95% CI 25-38) a műtét utáni 12-re (sd 12) (95% CI 7-16) (p < 0,001). Az átlagos AP talus-first metatarsalis szög szignifikánsan javult 16-ról (sd 11) (95% CI 12-ről 21-re (műtét előtt 7-re) (sd 11) (95% CI 3-ról 12-re) műtét után (p < 0,001). Az átlagos laterális talus-first metatarsalis szög szignifikánsan emelkedett -19-ről (sd 12) (95% CI -23-tól -14-ig) műtét előtt -8-ra (sd 8) (95% CI -11-től -5-ig) műtét után (p < 0,001). Jelentős javulás volt megfigyelhető (p < 0,001) az átlagos laterális talocalcanealis szögben a műtét előtti 41 (sd 9) (95% CI 38-42) és a műtét utáni 30 (sd 6) (95% CI 28-32) között. A műtét előtt 18 (standard eltérés 6) (95%-os CI 15-20) és 18 (standard eltérés 5) (95% – os CI 16-20) átlagos sarokszöget figyeltek meg a műtét után (p = 0,360).

minden betegnél radiológiai bizonyíték volt az egyesülésre a fuzionált ízületekben, amint azt a beteg műtét utáni röntgenfelvételei mutatják az 1.és 2. ábrán. Egyetlen betegnek sem volt tüneti calcaneocuboidalis ízülete vagy maluniója. A végleges radiológiai fúzióig eltelt átlagos idő 13 hét (6-30) volt. Az összesített klinikai eredményeket 16 beteg esetében kiválónak (53%), kilencnél jónak (30%), négynél tisztességesnek (13%) és egynél gyengének (3%) minősítették.

szövődmények.

a szövődmények a felületes sebgyógyulás problémáira korlátozódtak három betegnél, akiket ezt követően hét napig antibiotikumokkal kezeltek. Egy cukorbetegségben szenvedő betegnél cast-rel összefüggő nyomásfekély alakult ki. A többieknél, akiknél korábban nem volt rheumatoid arthritis vagy diabetes mellitus, haematoma után felületes fertőzés alakult ki. Azonban nem észleltek mély fertőzéseket, dehiscenciát vagy a seb lebomlását. A csavarok eltávolítását négy esetben hajtották végre, egy esetben pedig a talonavikuláris fúzióban lévő csavar törését figyelték meg. A korrekció egyik betegnél sem volt veszteség.

megbeszélés

ebben a retrospektív áttekintésben az izolált talonavicularis és subtalaris ízületi fúzió egyetlen mediális megközelítést alkalmazva a hátsó láb deformitásának korrekciójához jó radiológiai eredményeket és kevés korai szövődményt eredményezett. Jelentős javulást figyeltek meg minden szögmérésnél, a kalkán dőlésszög kivételével. Az egyesülést a műtét után átlagosan 13 héttel minden lábnál elérték, és a korai szövődmények a felületes sebgyógyulás problémáira korlátozódtak.

történelmileg hármas arthrodesist alkalmaztak a bénulásos betegség következményeinek kezelésére, azzal a céllal, hogy stabil, plantigrade lábat hozzanak létre.1-3 a technikát később kiterjesztették a fájdalmas deformációk és ízületi ízületek kijavítására. A hármas arthrodesis hagyományosan két bemetszést foglal magában, és a technika csak korlátozott módosításokon ment keresztül, mióta először leírták.4,7,11 a legújabb tanulmányok azt sugallták, hogy a nem paralitikus lábakban a kettős arthrodesis összehasonlíthatóan jó eredményeket érhet el, miközben megőrzi a calcaneocuboidalis ízületet.13,15,20

kimutatták, hogy a hagyományos kétmetszéses technika növeli a reziduális szupinációs deformitás kockázatát súlyos peritaláris subluxációban szenvedő betegeknél.21 az egyetlen mediális bemetszés lehetővé teszi a keresztirányú tarsális ízületek jobb megjelenítését és expozícióját.11,12 Malunion nem volt látható egyik betegünk. Megállapítottuk, hogy ez a megközelítés segít az ízületek mozgósításában és csökkentésében. A továbbfejlesztett vizualizáció megkönnyíti az ízületek eltávolítását anélkül, hogy a posteromedial struktúrákat, különösen a flexor hallucinis longus ínét veszélyeztetné. A bemetszés közvetlenül a deformáció csúcsa fölé helyezése lehetővé teszi az összeolvadt ízületek helyzetének megfelelő ellenőrzését.

korábbi vizsgálatok a keresztirányú tarsális és subtalaris fúzióról arthritises elváltozásokban vagy a hátsó láb deformitásában szenvedő betegeknél a betegek elégedettségének magas arányát írták le, a funkció javulásával. Számos szövődmény azonban felmerült, különösen súlyos lapos lábú betegeknél deformitás.4,5,7-9,11 az oldalsó seb lebomlása szintén problémát jelentett.4,5,7-9,11 ez akkor fordulhat elő, ha a deformitás korrekciója fokozott feszültséget eredményez a láb oldalsó oldalán. Egyetlen mediális metszés csökkenti a sebgyógyulás problémáinak kockázatát, különösen súlyos deformitású vagy hiányos oldalsó bőr esetén.13-16

egy cadaver tanulmány kimutatta, hogy a deformitás nagy része korrigálható, ha a talonavicularis ízület megfelelően csökken.22 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az izolált talonavicularis fúzió ugyanolyan hatékony, mint a hármas arthrodesis vagy a talonavicularis és a calcaneocuboid fúzió a lapos láb deformitásának minden aspektusának kijavításában.22 súlyos deformitás esetén azonban a maradék sarok valgus gyakran a talonavicularis ízület megfelelő csökkentése után is jelen van. A hátsó láb fennmaradó valgus deformitása szubtaláris fúzióval kezelhető, amelyet a calcaneum mediális elmozdulási osteotomiája fokozhat.

a calcaneocuboid ízület megtakarítása számos előnnyel jár. Csökkenti a működési időt és a nem szakadás kockázatát.4,20 az elrabolt láb csökkentése könnyebb, ha az oldalsó oszlopot nem rövidítik tovább a calcaneocuboid ízület összeolvasztásával. A calcaneocuboid ízület megtartása bizonyos mozgást biztosít23, 24, ezáltal csökkenti a szomszédos ízületek terhelését, ami ízületi gyulladáshoz vezethet.4,5,7-9 Vizsgálatunk kimutatta, hogy a módosított kettős arthrodesis szinte minden paraméter jó korrekcióját eredményezte. Azt is megfigyeltük, figyelemelterelés a calcaneocuboid közös (ábra. 3), ami csökkentheti a degeneratív ízületi betegség kockázatát ezen a helyen. A klinikai értékelések azt mutatták, hogy a betegek egyike sem tapasztalt tüneteket a calcaneocuboid ízületben a műtét után.

a klasszikus hármas arthrodesis módosítása subtalaris és talonavicularis kettős arthrodesisre egyetlen mediális megközelítés alkalmazásával biztosítja a hátsó láb deformitásának hatékony korrekcióját nem bénult betegeknél. Az egyszeri mediális expozíció lehetővé teszi az ízületek jó vizualizációját, ezáltal megkönnyítve a pozícionálás csökkentését és megbízható ellenőrzését a műtét során, és a sebgyógyulással járó szövődmények ritkán fordultak elő.