DISKUSJON
En ALTE er et vanlig problem i barndommen, og presenterer ofte et ledelsesdilemma, spesielt når spedbarnet senere ser bra ut. Historien og undersøkelsen kan gi ledetråder til årsaken, men når de ikke gjør det, er det vanskelig å bestemme hvor intensivt å søke en diagnose. Denne systematiske oversikten har identifisert de vanligste patologiske tilstandene knyttet TIL EN ALTE, fremhevet sjeldnere diagnoser som skal vurderes, og bekreftet at det i et betydelig antall spedbarn ikke er identifisert noen underliggende årsak ved den første evalueringen.
definisjonen AV EN ALTE er subjektiv, og derfor er forekomsten vanskelig å bestemme nøyaktig. En prospektiv studie over to år som dekker nesten 40% av alle fødsler i Sverige rapporterte en forekomst på 0,46 / 1000 levendefødte, men apnoeic episoder hvor medisinske årsaker ble identifisert ble ekskludert.12 en retrospektiv studie av alvorlige ALTEs (som krever grunnleggende gjenoppliving) rapporterte en forekomst på 0,9 / 1000 levendefødte.13 fra disse åtte studiene er Det klart At ALTEs er et vanlig problem for barneleger over hele verden, men fordi ulike tiltak ble brukt til å rapportere frekvens, kan det ikke trekkes enighet om forekomst.
det ble rapportert et bredt spekter av diagnoser blant alle studiene. GORD var den vanligste diagnosen og den eneste som ble vist i hver studie. Det er imidlertid liten konsistens i hyppigheten av diagnose blant studier. Dette kan relateres til ulike undersøkelser for GORD og om disse ble utført hos alle eller utvalgte spedbarn. Andre studier har rapportert forekomst AV GORD etter ALTEs på 42%, 53% og 54%.14-16
Beslag ble diagnostisert med en mer konstant frekvens enn GORD i de fleste studier, muligens fordi alle klinikere bruker de samme diagnostiske verktøyene. Det er godt dokumentert at apnø kan være en manifestasjon av anfall i barndom, og denne gjennomgangen bekrefter at undersøkelse for anfall er nyttig i EN ALTE.17-20
LRTI var en annen vanlig diagnose, men igjen varierte diagnosens frekvens mye. Dette kan skyldes epidemisk bronkiolitt eller kikhoste eller Fordi Lrti ble klassifisert i en studie som «diverse infeksjoner».7 Opptil 20% av spedbarn under seks måneder innlagt på sykehus med rsv-infeksjon (respiratorisk syncytialt virus) har blitt rapportert å ha apnø, som er sterkest i løpet av den første levemåneden og hos spedbarn født for tidlig.21
Medfødte feil i metabolismen var en liten, men signifikant årsak Til ALTEs i gjennomgangen. Andre forfattere har diagnostisert metabolske sykdommer hos 7,7% av spedbarnene Etter ALTEs, 22 og en studie basert på en metabolsk enhet fant bevis for en mulig fettoksidasjonsforstyrrelse hos 17% av spedbarnene.23
blant hjerteårsakene rapportert, var det bare en arytmi. Det var ingen rapporter om et forlenget QTc-intervall, men bare to studier målte dette.5,8 det har nylig blitt foreslått at forlengelse Av QTc-intervallet i den første uken i livet er sterkt assosiert MED SIDS, men enhver tilknytning Til ALTEs ble ikke undersøkt.24
selv om factitious sykdom eller Munchausen by proxy (MBP) ble rapportert hos bare to barn generelt, er det viktig at barnemishandling alltid betraktes som en del av differensialdiagnosen AV EN ALTE. Denne diagnosen er vanligvis laget etter tilbakevendende ALTEs, noen ganger ved tertiær evaluering. MBP har blitt rapportert som årsak til apnø hos 0,27% av spedbarnene på hjemmeovervåkingsprogrammer, 25 og bevisst kvelning og bevisst forgiftning har begge blitt rapportert som årsaker Til ALTEs.26-28
«Ukjente diagnoser» ble rapportert i syv studier, men frekvensen varierte mye (9-83%). Dette kan gjenspeile ulike undersøkelsesprotokoller eller oppdragskriterier. For eksempel kan en subjektiv diagnose som «pustehold» betraktes av en annen kliniker som «ukjent diagnose». Begrepet » apnø av barndom «(AOI) kan brukes til spedbarn som er større enn 37 ukers svangerskapsalder ved utbruddet av apnø som ingen årsak kan identifiseres.1 denne diagnosen skal imidlertid ikke tildeles for lett. Spedbarn med EN ALTE som ingen årsak er identifisert i utgangspunktet kan bli tildelt diagnoser etter spesialiserte undersøkelser.
Alle de fem dødsfallene som ble rapportert i denne oversikten forekom hos spedbarn med et underliggende medisinsk problem.en omfattende oppfølging ble imidlertid kun rapportert i tre studier, og nøyaktigheten av data om tilbakefall og dødsfall er derfor usikker. Enhver sammenheng mellom sudden infant death syndrome og ALTEs er fortsatt uklart. Noen studier har vist en liten økning i SIDS etter EN ALTE, mens andre ikke har det.29-31
det var metodiske vanskeligheter med gjennomgangen. For det første er systematiske oversikter av diagnoser ofte forvirret av mangel på godt utformede studier, og vi forventet at vi ville jobbe med ikke-randomiserte studier. Alle case-kontrollerte studier i litteraturen om diagnosene etter ALTEs fokuserer kun på en årsak og deres eksterne validitet er begrenset. For det andre varierte kvaliteten på de åtte studiene, og i to, 8, 9 var det primære målet ikke å identifisere årsakene til ALTE. Vi forsøkte å anvende en validitetsscore ved hjelp av de ønskelige metodiske karakteristikkene for studier som så på sykdomssannsynlighet, men mislyktes.32 For Det Tredje var det vanskeligheter med datautvinning. Noen spedbarn hadde mer enn en diagnose, og noen diagnoser som utviklingsforsinkelse var ikke spesifikke. Endelig må spørsmålet om årsakssammenheng tas opp fordi deteksjon av en lidelse etter EN ALTE ikke nødvendigvis betyr at de to er tilknyttet. For eksempel er det motstridende bevis på hvorvidt forholdet MELLOM GORD og ALTEs er årsakssammenheng.33 Selv når en underliggende lidelse som RSV-infeksjon (som synes å ha en klar tidsmessig sammenheng med EN ALTE) oppdages, er spørsmålet om hvorfor noen spedbarn reagerer på RSV-infeksjon med apnø, mens andre ikke gjør det, fortsatt uløst. Det er sannsynlig at flere faktorer samhandler for å produsere EN ALTE.
Fremtidige retninger
etter å ha bestemt diagnosene som ble gjort ved første evaluering Av ALTEs, er neste trinn å ta opp den mest hensiktsmessige første undersøkelsesplanen. Andre forfattere har kommet med forslag.5,34-36,39 alle understreker viktigheten av en grundig historie, nøye fysisk undersøkelse, og deretter en innledende skjerm av undersøkelser hos alle spedbarn etterfulgt av ytterligere undersøkelser hos noen.
ved hjelp av diagnosene i tabell 3 foreslår vi undersøkelsesplanen vist i fig 1. Bruken av denne tilnærmingen vil avhenge av den lokale tilgjengeligheten av undersøkelsene. Vi anslår at i minst 50% Av ALTEs vil en grundig historie og undersøkelse peke på diagnosen, og understreker at den grundige (og dyre) listen over undersøkelser i algoritmen ikke er foreslått for alle spedbarn. Også, hvis en av de første undersøkelsene fører til en klar diagnose, foreslår vi at det ikke er nødvendig å fortsette med de andre.
Foreslått innledende undersøkelsesplan for EN ALTE i et tidligere friskt spedbarn.
den påfølgende behandling av et spedbarn med ALTE avhenger av alvorlighetsgraden av den første episoden, eventuelle diagnoser, og om episodene er tilbakevendende. Spesifikke anbefalinger ligger utenfor rammen av denne gjennomgangen, men vi foreslår at alle foreldre bør tilbys opplæring i hjerte-lungeredning og SIDS forebygging råd. Hjemme apnø overvåking kan være en passende intervensjon for noen spedbarn.
Konklusjoner
En ALTE er lik andre ikke-spesifikke presentere klager i barndom som feber. Mange patologiske forhold kan utløse EN ALTE i barndom. En nøye historie, undersøkelse og passende sykehusundersøkelser vil gjøre det mulig for klinikeren å identifisere mange av disse lidelsene, men i et betydelig antall vil ingen underliggende årsak bli identifisert ved første presentasjon. Gastroøsofageal reflukssykdom, nedre luftveisinfeksjon og anfall er de vanligste diagnosene, MEN EN ALTE kan være en presentasjon av sjeldnere lidelser. Barnemishandling bør alltid vurderes i differensialdiagnosen. Vi foreslår at det vil være nyttig å utvikle og validere en evidensbasert algoritme for praktisk undersøkelse av spedbarn som presenterer ALTEs.