Disaccharidase Deficiências

Tabela I.

Estudo	Método	Indicadores para o Diagnóstico
História do Paciente	Análise do Gráfico	Frequentemente a criança é, sem queixas a primeira coisa na manhã, mas de 1 a 3 horas após a ingestão de leite ou outros produtos lácteos desenvolve distensão e cólica: dor abdominal que é aliviada pela passagem de flatos ou após a defecação.a palpitação dos quadrantes inferiores pode revelar gás ou fluido palpável na LCR que cobre o ceco e borborigmas característicos ilícitos.
teste de respiração	após um jejum nocturno e uma recolha basal de ar expirado, o substrato de ensaio é ingerido. Outras recolhas de respiração expirada são obtidas em intervalos de 30 minutos até 3 horas. Um aumento de, pelo menos, 20 partes por milhão (ppm) para o hidrogénio ou de 10 ppm para o metano acima do nível basal é indicativo de um teste positivo para a deficiência de dissacaridase.	a presença de dor abdominal ou diarreia durante o teste é evidência de suporte para um teste positivo. A vantagem deste ensaio é que reflecte a capacidade de absorção de todo o intestino delgado pelo substrato utilizado. As desvantagens são que o teste é demorado e requer um estudo separado para cada açúcar individual em consideração. Um pequeno número de indivíduos não produz hidrogénio ou metano e, portanto, dará um resultado falso negativo. Tipicamente, estes casos manifestarão sintomas de dor ou diarreia durante o teste, mas não têm aumento nos níveis de hidrogênio na respiração ou metano.teste de intolerância à Lactose este teste é baseado em medições de glucose sanguínea série após ingestão de lactose.	a especificidade do LTT varia de 77-96% e a sensibilidade de 76-94%. O ITT é raramente utilizado desde a introdução dos testes de respiração.podem ser detectados açúcares não absorvidos nas fezes. Os comprimidos Clinitest produzem uma reacção positiva com glucose, galactose, frutose, maltose e lactose (açúcares redutores). O teste não é muito sensível e um resultado positivo apenas indica a presença de um açúcar não absorvido nas fezes, mas não pode identificar o açúcar específico. Podem ocorrer testes falsos negativos devido à fermentação bacteriana prévia do açúcar no cólon. Os comprimidos Clinitest não conseguem detectar sacarose, lactulose, sorbitol e manitol, uma vez que se trata de açúcar não redutor ou álcoois de açúcar.
Gap osmótico	o gap osmótico é melhor determinado medindo os electrólitos nas fezes e usando o gap de cálculo= 290 – 2x(fezes na+ K+).	diarréia secundária à deficiência de dissacaridase normalmente resulta em um aumento da lacuna osmótica nas fezes (>125 mOsm/kg). O gap osmótico fornece uma indicação indireta de uma deficiência de dissacaridase e não identifica o açúcar causativo.
pH Fecal	um baixo pH fecal é característico da diarreia causada por má absorção de hidratos de carbono. Na diarreia experimentalmente induzida, um pH fecal de<5.3 indica que a má absorção de hidratos de carbono é a principal causa de diarreia. ApH de > 5.6 sugere que a má absorção de hidratos de carbono não é a única causa de diarreia.este teste pode identificar um açúcar específico não absorvido nas fezes, a menos que tenha sido totalmente fermentado pela flora bacteriana colónica. Este teste é demorado e caro e, portanto, raramente é usado.a determinação dos níveis de enzimas dissacaridase pode ser obtida a partir de uma única amostra pequena de biópsia intestinal. O teste é oferecido por apenas alguns laboratórios nos Estados Unidos e em todo o mundo. A vantagem deste teste é que ele pode medir diretamente a atividade de todas as dissacaridases, com exceção da trehalase. A desvantagem é que requer uma endoscopia e biópsia da pequena mucosa intestinal. O teste também não reflete a capacidade de absorção do intestino delgado para os açúcares individuais e os resultados podem ser enganadores nos casos em que a anomalia mucosa intestinal é irregular, como por exemplo, na doença celíaca.

os estudos de imagem seriam úteis? Em caso afirmativo, quais?um raio-x abdominal simples que demonstra uma distensão gasosa do intestino grosso pode ser visto na má absorção de dissacarídeos. No entanto, este é um achado não específico e, portanto, os estudos de imagem não têm papel no diagnóstico de deficiências dissacaridase.

confirmando o diagnóstico

ver Figura 1. Algoritmo para o diagnóstico da deficiência de dissacaridase mais frequente: má absorção de lactose

Figura 1.algoritmo para o diagnóstico da deficiência de dissacaridase mais frequente: má absorção de lactose.

Se você é capaz de confirmar que o paciente tem disaccharidase deficiência, que o tratamento deve ser iniciado?a eliminação dietética completa do sintoma causador da dissacaridase é curativa. No entanto, esta cura nem sempre é possível, uma vez que existem muitas fontes ocultas destes açúcares nos alimentos e medicamentos. Além disso, a eliminação completa dos produtos à lactose pode levar a uma ingestão inadequada de cálcio.o iogurte pode ser tolerado por indivíduos com deficiência de lactase e fornece uma boa fonte de cálcio. Se a lactose for ingerida com refeições com elevado teor de gordura, os sintomas podem ser menos graves devido ao esvaziamento gástrico mais lento. O consumo de leite inteiro ou de chocolate, em vez de leite magro, e o consumo de leite com refeições podem reduzir os sintomas de intolerância à lactose, presumivelmente como resultado do prolongamento do esvaziamento gástrico. Alternativamente, pode sugerir-se a suplementação de produtos lácteos com lactase de origem microbiológica.a suplementação enzimática está disponível para a lactose (muitas marcas como Lactaid©) e sacarose (Sucraid©, ou levedura fresca de padeiro).para deficiência em lactase, 1-2 cápsulas tomadas com leite ou produtos lácteos; leite pré-tratado com 1-2 cápsulas/litro de leite; líquido: 5-15 gotas/litro de leite; comprimido: 1-3 comprimidos com refeições.para a deficiência em sacarose, lactentes e Crianças =15 kg: 8500 unidades internacionais (1 mL) por refeição ou lanche; crianças >15 kg e adultos: 17 000 unidades internacionais (2 mL) por refeição ou lanche.se disponível, uma consulta nutricional pode ser benéfica. As deficiências congénitas ou primárias de dissacaridase requerem uma gestão ao longo da vida. As deficiências secundárias de dissacaridase podem ser transitórias e requerem tratamento apenas até que a causa seja eliminada e o revestimento intestinal recupere.quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?não existem efeitos adversos imediatos com as dietas de eliminação. Na eliminação a longo prazo de todos os produtos lácteos pode resultar numa diminuição da ingestão de cálcio. A menos que se obtenha cálcio adicional de outras fontes de alimentos ou suplementos alimentares, existe um risco potencial de diminuição da densidade óssea. Não existe risco significativo associado à terapêutica de substituição enzimática. Até à data, não foram notificados efeitos adversos conhecidos com Lactaid ou Sucraid.

quais são os possíveis resultados de deficiências de dissacaridase?as formas primárias de deficiência de lactase (deficiência de lactase congénita ou hipolactasia primária) terão resolução completa dos sintomas se forem seguidas as recomendações terapêuticas.

o resultado em casos de deficiências secundárias de dissacaridase depende da causa subjacente da lesão da mucosa intestinal. Em casos em que a recuperação da mucosa é possível após o tratamento da causa subjacente (e.g., doença celíaca) a resolução completa dos sintomas pode ser antecipada e, eventualmente, deve ser possível retomar a ingestão de todas as dissacaridases.o que causa esta doença e com que frequência?a deficiência primária de lactase é devida a uma perda gradual geneticamente programada da produção de lactase intestinal que ocorre após a primeira infância em indivíduos afetados. Os dados epidemiológicos demonstram que esta condição é mais comum em certos grupos étnicos e locais geográficos. Dados sobre a prevalência do “gene da persistência da lactase” em diferentes partes do mundo foram publicados em um artigo de Itan et al. e estão resumidos (Ver quadro II.)

como é que estes agentes patogénicos/genes/exposições causam a doença?as deficiências congénitas de dissacaridases e a deficiência primária de lactase devem-se a variações genéticas. Deficiência congénita de lactase é uma doença rara que é herdada de forma autossómica recessiva. A maioria dos casos foram comunicados pela Finlândia. O gene da lactase humana está localizado no cromossoma 2q21-22. O locus para deficiência congénita de lactase foi ligado a um intervalo de 350 kilobase a mais de 2 megabases do gene da lactase-florizina hidrolase.a forma mais comum de deficiência de lactose é a hipolactasia primária (tipo adulto) caracterizada por um declínio na actividade da lactase a partir dos 3 anos de idade. Existe a hipótese de que as proteínas de ligação ao ADN regulamentadas pelo desenvolvimento regulem a transcrição ou desestabilizem as transcrições do ARNm, causando uma diminuição da expressão da lactase após o desmame.

a persistência da lactase é atribuída à herança de uma mutação autossómica dominante que previne o declínio maturacional normal na expressão da lactase. Verificou-se que um polimorfismo de um único nucleótido (SNP) -13910 T/C a montante do gene de codificação está envolvido na regulação da actividade enzimática. Em branco, o genótipo CC do SNP-13910 T/C a montante do gene da lactase está associado a hipolactasia do tipo adulto, enquanto os genotipos TC e TT estão ligados à persistência da lactase. Várias outras variantes foram identificadas muito perto da posição -13910, que estão associadas com a persistência da lactase no Oriente Médio e África.a deficiência congénita de sucrase-isomaltase ocorre em cerca de 0,2% nos norte-americanos de origem europeia e em cerca de 10% nos esquimós da Gronelândia. É um transtorno recessivo autossômico. O gene da sucrase-isomaltase está localizado no cromossoma 3 no locus 3q25-26. Os indivíduos afectados têm uma actividade indetectável de sacrase intestinal e uma actividade reduzida de isomaltase. Manifesta-se durante a infância após a introdução de sacarose em frutos e sucos ou polímeros de glicose em fórmulas para lactentes. O gene da maltase-glucoamilase humana (MGAM) está localizado no cromossoma 7 em locus 7q34. A deficiência de Maltase-glucoamilase foi detectada com uma prevalência de 1,8% em crianças com diarreia crónica.a enzima Trehalase digere a trealose, o dissacarídeo encontrado nos cogumelos, leveduras e algas. O gene da trehalase humana (TREH) está localizado no cromossomo 11 no locus 11q23. A carência isolada de trealases ocorre em 8% da população da Gronelândia.medicamentos, doenças inflamatórias e agentes patogénicos podem causar danos directos aos enterócitos ou afectar negativamente a rotação celular no intestino delgado.outras manifestações clínicas que possam ajudar no diagnóstico e tratamento.

diminuição da densidade óssea (controversa).ganho ponderal fraco (ocasional e controverso).que complicações pode esperar da doença ou do tratamento da doença?

não há complicações associadas com o tratamento de deficiências de dissacaridase.estão disponíveis estudos laboratoriais adicionais; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?alguns laboratórios comerciais dispõem de ensaios genéticos para a deficiência primária de lactase (tipo adulto). Houve uma boa correlação entre o C/C(-13910) de genótipo e de baixa atividade de lactase (<10 U/g de proteína) na maioria das crianças testadas em 8 anos de idade e em todas as crianças com mais de 12 anos de idade, dando uma especificidade de 100% e uma sensibilidade de 93% para o teste genético.como podem ser evitadas as defesas da dissacaridase?não é possível prevenir as causas primárias de deficiências de dissacaridase. Quando um caso de índice é identificado, aconselhamento genético e orientação antecipada pode ser útil na identificação precoce de casos adicionais.

algumas causas de deficiências secundárias de dissacaridase são evitáveis. A utilização da vacina contra o rotavírus demonstrou diminuir significativamente a ocorrência da doença, o que, por sua vez, irá diminuir a incidência de deficiência de dissacaridase adquirida. Do mesmo modo, a manutenção de uma nutrição adequada durante e após a gastroenterite infecciosa demonstrou minimizar os danos mucosos prolongados.qual é a prova?em estudos e na prática clínica foi documentada a resposta à restrição dietética, bem como a utilização de suplementos, tais como Lactaid para deficiência de lactase, ou Sucraid para deficiência de sacarase Isomaltase.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. “terapêutica de substituição enzimática com a levedura Saccharomyces cerevisiae em deficiência congénita de sucrase-isomaltase”. N Engl J Med. volume. 316. 1987. pp. 1306-9. (Doentes com deficiência congénita de sacarase-isomaltase que consomem sacarose podem melhorar a má absorção através da ingestão subsequente de uma pequena quantidade de células de levedura viáveis, de preferência com o estômago cheio.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. “The genetically programated down-regulation of lactase in children”. Gastrenterologia. volume. 114. 1998. pp. 1230-6. (A Down-regulation geneticamente programada do gene da lactase é detectável em crianças a partir do segundo ano de vida, embora o início e extensão são um pouco variáveis.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. “An upstream polymorphism associated with lactase persistence has increased enhancer activity”. Gastrenterologia. volume. 125. 2003. pp. 1686-94. (A diferença molecular entre a persistência da lactase e a não-existência é causada pela mutação na posição -13910)

controvérsias em curso sobre etiologia, diagnóstico, tratamento

não há controvérsias reais.