rezumat
introducere. Acest studiu este o evaluare comparativă a TVT, TOT și propria noastră modificare a TOT (mTOT) în tratamentul incontinenței urinare de stres feminin dintr-o experiență unică în centru. Material și metode. Studiul a fost efectuat pe 527 de pacienți cu IUE diagnosticați pe baza studiilor urodynamice. Acestea au fost împărțite în trei grupe—TVT:, (TOT): și mTOT: . Toți pacienții au fost evaluați la 1, 3 și 6 luni după operație. Rezultatele au fost analizate și comparate statistic. Rezultate. Eficacitatea obiectivă și subiectivă după operație nu a fost semnificativ diferită în grupurile de studiu și a variat de la 90,1% la 96,4%. Timpul mediu de intervenție chirurgicală a fost de 32,3, 28,2 și 26,4 în TVT, TOT și, respectiv, mTOT. Durata medie de spitalizare a fost de 2,51 zile. Durata medie de întreținere a cateterului a fost semnificativ mai mare în TVT decât în alte grupuri. În grupul TVT incidența totală a complicațiilor a fost de 13.4%, și a fost semnificativ mai mare decât cea din TOT și mTOT (9,3% și 8,6%, resp.). Concluzii. TVT, tot și mTOT sunt metode extrem de eficiente și sigure în tratamentul SUI. Nu există diferențe în eficacitatea dintre metodele cu un procent puțin mai mare de complicații în grupul TVT.
1. Introducere
incontinența urinară de stres (SUI) la femei este o boală răspândită în întreaga lume. Provoacă multe probleme psihosociale și generează costuri semnificative pentru Bugetul sănătății în multe țări. În 1993, DeLancey, ca unul dintre primii cercetători, a concluzionat că fiziopatologia sa este asociată cu un defect în gâtul vezicii urinare și uretra datorită laxității țesuturilor înconjurătoare și insuficienței sfincterului intern al uretrei . Diferiți factori pot afecta dezvoltarea SUI. Cele mai cunoscute sunt nașterile vaginale, excesul de greutate și obezitatea, tulburările hormonale și slăbiciunea musculară a diafragmei pelvine. Prima alegere a tratamentului pentru SUI este tratamentul conservator, ale cărui elemente principale sunt modificările stilului de viață (activitatea fizică, obiceiurile alimentare și pierderea în greutate), exercițiile de control al vezicii urinare și antrenamentul muscular al podelei pelvine (PFMT). În absența efectelor în tratamentul conservator, inclusiv medicamente și fizioterapie, tratamentul chirurgical este necesar. În plus față de tehnicile deschise, cum ar fi colposuspensia Burch, în prezent cele mai des utilizate sunt metodele minim invazive. Scopul lor este suspendarea gâtului vezicii urinare și a uretrei folosind materiale sintetice, așa-numita sling. Poziționarea anormală a uretrei și a gâtului vezicii urinare a implicat posibilitatea introducerii metodei de corectare a acestei afecțiuni, iar în 1996 Ulmsten și colegii au publicat raportul care descrie tehnica TVT (bandă vaginală fără tensiune) în tratamentul SUI . Câțiva ani mai târziu, a fost descrisă metoda TOT (bandă transobturator) în care banda este realizată între găurile obturatorului . Ambele metode sunt acum metode acceptate pe scară largă de tratament chirurgical al SUI. Varianta transobturator, cu toate acestea, a devenit mai popular în zilele noastre din cauza ratei de vindecare similare cu relativ mai puține complicații.
2. Scopul studiului
scopul studiului este de a evalua rezultatele comparative ale managementului chirurgical al incontinenței urinare de stres la femeile care utilizează bandă vaginală fără tensiune (TVT), bandă transobturator fără tensiune (TOT) și modificarea proprie a TOT (mTOT). Studiul se bazează pe peste 10 ani de experiență dintr-un singur centru.
3. Materiale și metode
în anii 2001-2012 în departamentul de Urologie din Zabrze, 527 de femei cu SUI au fost tratate folosind curele miduretrale. Vârsta pacienților a variat între 45 și 64 de ani, în medie 55,1 ani. Toți pacienții înainte de tratament au fost examinați cu atenție, iar diagnosticul de IUE și calificarea pentru tratamentul chirurgical au fost stabilite pe baza examinării fizice, a analizei urinei și a culturii urinei, a ultrasunetelor abdominale și a studiilor urodynamice sub formă de studiu de presiune-flux. 456 de pacienți (86,5%) au prezentat o formă pură de incontinență urinară de stres. Restul 71 (13.5%) a prezentat incontinență urinară mixtă (MUI) cu componentă de incontinență imperioasă. Opțiunea de tratament a fost aleasă pentru pacienți în conformitate cu metoda de rutină utilizată în departament în momentul în care pacienții au fost internați și tratați. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri de studiu în funcție de tipul procedurii chirurgicale (Tabelul 1). Grupul I a reprezentat 142 de pacienți (26,9%) operați cu tehnica clasică TVT. Au fost tratați în anii 2001-2005. Grupul II a constat din 129 de pacienți (24.5%) care au fost supuse procedurii TOT în anii 2002-2009, folosind seturi originale dedicate acestui tip de tratament. Grupul III a inclus 256 de femei (48,6%) care au suferit TOT în anii 2004-2012 cu modificarea noastră. În acel grup, în locul benzii originale dedicate TOT, a fost utilizată banda auto-pregătită dintr-o plasă de polipropilenă destinată reparării herniilor abdominale. Acesta a fost pregătit chiar înainte de procedură de către operatorul de la Dallop PP tdm ktm mesh (Figurile 1, 2 și 3). Toate procedurile TOT au fost efectuate cu ajutorul acului Stamey. Procedurile au fost efectuate de trei operatori diferiți cu experiență similară în tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de stres. Majoritatea procedurilor au fost efectuate sub anestezie spinală (502, 95,3%), iar cealaltă într-o anestezie generală scurtă datorită indicațiilor anesteziologice. Femeia cu MUI după operație a fost supusă unui tratament farmacologic cu medicamente antimuscarinice. Evaluarea postoperatorie a fost efectuată după una, trei luni și apoi la fiecare 6 luni după operație. Rata de vindecare subiectivă a fost evaluată prin satisfacția pacienților cu intervenția chirurgicală interpretată ca o rată de succes raportată de pacient. Pacienții au răspuns la un scurt chestionar format din trei răspunsuri posibile: (a) sunt foarte mulțumit de rezultatele tratamentului, (B) sunt destul de mulțumit de rezultatele tratamentului și (C) nu sunt mulțumit de rezultatele tratamentului. Răspunsurile (a) și (b) au fost interpretate ca fiind succesul pacienților. Rata de vindecare obiectivă a fost evaluată pe baza testului de tuse și a testului pad de o oră. Tamponul complet uscat după 1 oră de activitate normală a zilei a fost interpretat ca un rezultat negativ. În timpul urmăririi, toți pacienții au fost supuși, de asemenea, examinării fizice, analizei urinei și evaluării cu ultrasunete a volumului rezidual postvoid. Durata urmăririi a fost de 6-130 luni. Toate datele au fost analizate statistic cu testul Kolmogorov-Smirnov. Pentru analiza variabilelor continue fără distribuție normală s-a utilizat testul neparametric-Mann-Whitney. Pentru analiza variabilelor categorice a fost folosit. Examinarea statistică a fost efectuată cu ajutorul Statistica Statsoft v 9.0. valorile <0,05 au fost considerate semnificative statistic.
Tip pregătit pentru procedura mTOT cu ac Stamey.
4. Rezultate
prima evaluare a ratelor de vindecare a fost obținută la 1 lună după intervenția chirurgicală (Tabelul 2). Au fost analizate ratele de vindecare obiective (testul tusei și testul pad de 1 oră) și subiective (satisfacția pacientului). Nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește eficacitatea intervenției chirurgicale între grupurile de studiu. În funcție de criteriile de vindecare, eficacitatea a variat de la 90,1% la 95,3%, cu cele mai mari valori în satisfacția pacienților.
la trei luni după operație a fost efectuată a doua evaluare (Tabelul 3). Atât ratele de vindecare subiective, cât și cele obiective au fost puțin mai mari decât 2 luni mai devreme și au variat de la 90,8% la 96,4%. Nu au fost observate diferențe semnificative între grupurile de studiu.
ultima evaluare a eficacității a fost efectuată la 6 luni după operație și a conținut aceleași metode ca și mai devreme (Tabelul 4). Ratele de vindecare subiective și obiective au variat de la 91,5% la 96,4% fără diferențe între grupurile de studiu.
timpul de intervenție chirurgicală a variat de la 20 la 42 de minute, cu mijloace 32,3, 28,2 și 26,4 în TVT, TOT și, respectiv, mTOT. Nu au existat diferențe statistice între grupurile de studiu. Timpul de spitalizare a variat de la 2 la 5 zile, medie de 2,51 zile fără diferențe semnificative între grupuri.
durata medie de întreținere a cateterului în grupul I (TVT) a fost de 1,84 zile și a fost semnificativ mai mare decât în grupurile tot și mTOT (1,58 și 1,52, resp.). A apărut probabil din cauza procentului mai mare de leziuni ale vezicii urinare în grupul TVT.
nu s-au observat complicații intraoperatorii și postoperatorii semnificative în grupurile de studiu care au necesitat reoperare. Leziunile vezicii urinare, de novo OAB (simptome hiperactive ale vezicii urinare), urina reziduală postvoidală >100 mL și extrudarea benzii au fost analizate ca complicații intra – și postoperatorii (Tabelul 5). În grupul TVT incidența totală a complicațiilor a fost de 13,4% și a fost semnificativ mai mare decât cea din TOT și mTOT (9,3% și 8,6%, resp.). Analiza complicațiilor individuale a arătat că singura diferență statistică a fost observată în frecvența leziunilor vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale și a fost cea mai mare în grupul TVT (4,2%); a apărut doar în câteva cazuri la tot și mTOT (0.7% ambele). De novo OAB a apărut la 3,5-4,7% fără diferențe între grupuri și a fost tratat farmacologic după operație. Urina reziduală postvoidală de peste 100 mL a fost descoperită în ecografia abdominală în timpul urmăririi la 2,3-4,9%. Extrudarea benzii a fost descoperită în 5 cazuri în întregul grup de studiu fără semnificație statistică între grupuri.
analiza între TVT și TOT în total (atât TOT cât și mTOT) a fost efectuată și în a 6-a lună după operație (Tabelul 6). Nu a arătat nicio diferență statistică între TVT și TOT în total atât în ratele de vindecare subiective, cât și obiective, dar a dovedit un procent mai mare de complicații în grupul TVT cu semnificație statistică.
comparația între TOT și mTOT a fost făcută și în a 6-a lună după tratament (Tabelul 7). Nu a relevat diferențe în ratele de vindecare și complicații între femelele operate cu tot clasic și TOT cu propria noastră modificare descrisă mai sus.
5. Discuții
literatura mondială raportează că TOT a devenit acum un pic mai popular, în principal datorită eficacității similare și a unei rate ușor mai mici de complicații . Studiile publicate arată o rată de succes de aproximativ 80-85% în eficacitatea metodei TVT . Cele mai frecvent raportate complicații ale acestei metode sunt perforarea vezicii urinare, tulburările de sângerare și urgența de micțiune de novo . Eficacitatea publicată a tehnicii TOT este similară, cu un procent ușor mai mic de complicații . Datorită preferințelor centrelor care efectuează astfel de proceduri și preferințelor operatorilor individuali, numărul comparațiilor științifice ale celor două metode este scăzut. De asemenea, nu există metode uniforme standardizate de urmărire în grupurile analizate de pacienți. În funcție de studiu, nivelul de satisfacție al pacienților, rezultatele chestionarelor standardizate, testele pad sau rezultatele studiilor urodynamice au fost analizate în evaluarea eficacității. Prin urmare, există puține meta-analize care compară eficacitatea ambelor metode. Într-un studiu prospectiv randomizat care a comparat eficacitatea TOT și TVT, pe baza unei analize a 70 de cazuri, s-a obținut o eficacitate comparabilă a ambelor tehnici chirurgicale, cu un timp de intervenție chirurgicală mai scurt și riscul de leziune a vezicii urinare în favoarea TOT . Cercetătorii italieni, pe baza unei analize comparative a 148 de pacienți, nu au arătat nicio diferență de semnificație statistică în ambele—eficacitatea și rata complicațiilor dintre cele două grupuri . În ultimele publicații din 2013 de Darabi și colab., nu s-au arătat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea și siguranța în ambele grupuri, cu excepția timpului de întreținere a cateterului vezicii urinare după operație . Există câteva analize bazate pe rata de succes legată de pacient, la fel ca rata de vindecare subiectivă din articolul de mai sus. De exemplu, analiza Britanică din 2012 în studiul prospectiv randomizat controlat a dovedit o rată de succes de 73% raportată de pacienți pentru TOT . Analiza comparativă amplă a 1000 de cazuri de IUE tratate cu tot și TVT a relevat rate de vindecare subiective cuprinse între 85 și 96% și eficacitate obiectivă variind între 86-91% . Pe baza evaluării de 5 ani a TOT a fost publicat un studiu în 2013 care a arătat rate de vindecare subiective și obiective la aproximativ 90% .
fenomenul simptomelor de novo OAB este o complicație postoperatorie în mare măsură dezbătută a curelelor miduretrale. Unele studii au raportat simptome de urgență de novo la 4-33% dintre pacienții operați . Rolul confuz poate juca, de asemenea, dezvoltarea spontană a OAB legată de vârstă într-un anumit procent de femei. În studiul nostru de novo OAB a fost observat în mai puțin de 5% din cazuri și redus în timp în timpul tratamentului farmacologic.
au existat, de asemenea, unele evaluări ale rezultatelor în tratamentul pacienților cu incontinență urinară mixtă folosind curele miduretrale. Autorii coreeni au concluzionat în 2003 că tratamentul cu TVT și TOT a redus procentul de incontinență zilnică de urgență la acești pacienți, cu o eficacitate mai mare în grupul TVT . Acest lucru a confirmat studiul finlandez din 2013, în care 70% dintre pacienții cu simptome de hiperactivitate detrusor au declarat îmbunătățire după operație; nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două tehnici de operare . O meta-analiză a oamenilor de știință americani în 2007, bazată pe 492 de cazuri, nu a arătat diferențe semnificative în eficacitatea dintre cele două metode. Concluzia a fost făcută că un număr mic de rapoarte nu sunt clare pentru a arăta dacă oricare dintre aceste metode este eficientă în tratamentul incontinenței urinare cu etiologie mixtă .
principalele diferențe economice dintre toate aceste trei metode au fost costul materialelor utilizate în procedură. În mTOT am folosit o bandă realizată din plasă originală utilizată în repararea herniilor. O bandă pentru mTOT făcută din ea costă în jur de 10 EUR. Banda originală TOT din Polonia costă aproximativ 170 EUR.
6. Concluzii
(i) toate procedurile sling sunt eficiente în tratamentul incontinenței urinare de stres și în luna a 6-A după intervenția chirurgicală ratele de vindecare realizate variază de la 91,5% la 96,4% în parametrii subiectivi și obiectivi ai eficacității.(ii) nu există diferențe în eficacitatea tratamentului IUE între TVT, TOT și auto-Modificarea TOT.(iii) există un risc puțin mai mare de rănire a vezicii urinare în timpul procedurii TVT decât în TOT și mTOT.(iv) modificarea automată a TOT, care constă din bandă de polipropilenă auto-preparată în loc de bandă originală, este la fel de eficientă și sigură ca tot original, cu un cost mai mic al procedurii.(v)procedurile de Sling în tratamentul SUI sunt sigure și nu provoacă complicații grave.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.