discuție
ALTE este o problemă comună în copilărie, prezentând adesea o dilemă de management, în special atunci când copilul apare ulterior bine. Istoricul și examinarea pot oferi indicii despre cauză, dar atunci când nu, este dificil să se decidă cât de intens să se caute un diagnostic. Această analiză sistematică a identificat afecțiunile patologice comune asociate cu ALTE, a evidențiat diagnostice mai rare care trebuie luate în considerare și a confirmat că, la un număr semnificativ de sugari, nu a fost identificată nicio cauză subiacentă la evaluarea inițială.
definiția unui ALTE este subiectivă și, prin urmare, incidența sa este dificil de determinat cu exactitate. Un studiu prospectiv pe parcursul a doi ani care acoperă aproape 40% din toate nașterile din Suedia a raportat o incidență de 0,46/1000 de nașteri vii, dar episoadele apnoeice pentru care au fost identificate cauze medicale au fost excluse.12 un studiu retrospectiv al ALTEs severe (care necesită resuscitare de bază) a raportat o incidență de 0,9/1000 nașteri vii.13 din aceste opt studii, este clar că Alte sunt o problemă comună pentru pediatrii din întreaga lume, dar, deoarece au fost utilizate diferite măsuri pentru a raporta frecvența, nu se poate trage un consens cu privire la incidență.
a fost raportată o gamă largă de diagnostice între toate studiile. GORD a fost cel mai frecvent diagnostic și singurul care a apărut în fiecare studiu. Cu toate acestea, există o consistență redusă în frecvența diagnosticului în rândul studiilor. Acest lucru se poate referi la diferite investigații pentru GORD și dacă acestea au fost efectuate la toți sugarii sau la sugarii selectați. Alte studii au raportat incidențe ale GORD după ALTEs de 42%, 53% și 54%.14-16
convulsia a fost diagnosticată la o frecvență mai constantă decât GORD în majoritatea studiilor, posibil pentru că toți clinicienii folosesc aceleași instrumente de diagnostic. Este bine documentat faptul că apneea poate fi o manifestare a convulsiilor în copilărie, iar această revizuire confirmă faptul că investigarea convulsiilor este utilă într-un alt.17-20
LRTI a fost un alt diagnostic comun, dar din nou frecvența diagnosticului a variat foarte mult. Acest lucru se poate datora bronșiolitei epidemice sau pertussis sau deoarece Lrti au fost clasificate într-un studiu drept „infecții diverse”.7 până la 20% dintre sugarii sub șase luni spitalizați cu infecție cu virusul sincițial respirator (VSR) au fost raportați ca având apnee, asocierea fiind cea mai puternică în prima lună de viață și la sugarii născuți prematur.21
Erorile înnăscute ale metabolismului au fost o cauză mică, dar semnificativă a ALTEs în revizuire. Alți autori au diagnosticat tulburări metabolice la 7,7% dintre sugari după ALTEs,22 și un studiu bazat pe o unitate metabolică a găsit dovezi pentru o posibilă tulburare de oxidare a grăsimilor la 17% dintre sugari.23
printre cauzele cardiace raportate, a existat doar o aritmie. Nu au existat raportări privind un interval QTc prelungit, dar numai două studii au măsurat acest lucru.5,8 s-a sugerat recent că prelungirea intervalului QTc în prima săptămână de viață este puternic asociată cu SIDS, dar orice asociere cu ALTEs nu a fost explorată.24
deși boala fictivă sau Munchausen prin procură (MBP) a fost raportată la doar doi copii în general, este vital ca abuzul asupra copiilor să fie întotdeauna considerat ca parte a diagnosticului diferențial al unei ALTE. Acest diagnostic se face în general după alte recurente, uneori la evaluarea terțiară. MBP a fost raportată ca o cauză a apneei la 0,27% dintre sugarii care au urmat programe de monitorizare la domiciliu,25 și sufocarea deliberată și otrăvirea deliberată au fost ambele raportate ca cauze ale ALTEs.26-28
„diagnostice necunoscute” au fost raportate în șapte studii, dar frecvența a variat foarte mult (9-83%). Aceasta poate reflecta diferite protocoale de investigare sau criterii de atribuire. De exemplu, un diagnostic subiectiv precum „reținerea respirației” ar putea fi considerat de un alt clinician drept „diagnostic necunoscut”. Termenul” apnee în copilărie ” (AOI) poate fi utilizat pentru sugarii cu vârsta gestațională mai mare de 37 de săptămâni la debutul apneei pentru care nu poate fi identificată nicio cauză.1 Cu toate acestea, acest diagnostic nu trebuie atribuit prea ușor. Sugarilor cu ALTE pentru care nu a fost identificată inițial nicio cauză li se pot atribui diagnostice după investigații specializate.
toate cele cinci decese raportate în această revizuire au avut loc la sugari cu o problemă medicală subiacentă.
cu toate acestea, o monitorizare cuprinzătoare a fost raportată numai în trei studii și astfel acuratețea datelor privind recurența și decesele este incertă. Orice relație între sindromul morții subite a sugarului și ALTEs este încă neclară. Unele studii au arătat o ușoară creștere a SIDS după ALTE, în timp ce altele nu.29-31
au existat dificultăți metodologice cu revizuirea. În primul rând, revizuirile sistematice ale diagnosticelor sunt adesea confundate de lipsa unor studii bine concepute și am anticipat că vom lucra cu studii non-randomizate. Orice studii controlate de caz din literatura de specialitate privind diagnosticele după Alte se concentrează pe o singură cauză, iar valabilitatea lor externă este limitată. În al doilea rând, calitatea celor opt studii a variat și,în două,8, 9 scopul principal nu a fost identificarea cauzelor ALTE. Am încercat să aplicăm un scor de validitate folosind caracteristicile metodologice dorite pentru studiile care au analizat probabilitatea bolii, dar nu au reușit.32 În al treilea rând, au existat dificultăți în ceea ce privește extragerea datelor. Unii sugari au avut mai mult de un diagnostic și unele diagnostice, cum ar fi întârzierea dezvoltării, nu au fost specifice. În cele din urmă, problema legăturii de cauzalitate trebuie abordată deoarece detectarea unei tulburări după o ALTE nu înseamnă neapărat că cele două sunt asociate. De exemplu, există dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă relația dintre GORD și ALTEs este sau nu cauzală.33 chiar și atunci când este detectată o tulburare subiacentă, cum ar fi infecția cu VSR (care pare să aibă o relație temporală clară cu o ALTE), întrebarea De ce unii sugari reacționează la infecția cu VSR cu apnee, în timp ce alții nu o fac, este încă nerezolvată. Este probabil ca mai mulți factori să interacționeze pentru a produce ALTE.
direcții viitoare
după determinarea diagnosticelor făcute la prima evaluare a ALTEs, următorul pas este de a aborda cel mai adecvat plan inițial de investigație. Alți autori au făcut sugestii.5,34–36,39 subliniază importanța unui istoric amănunțit, a unei examinări fizice atente și apoi a unui ecran inițial de investigații la toți sugarii, urmat de investigații suplimentare la unii.
folosind diagnosticele din tabelul 3, Vă sugerăm planul de investigație prezentat în fig.1. Utilizarea acestei abordări va depinde de disponibilitatea locală a investigațiilor. Estimăm că în cel puțin 50% din ALTEs un istoric atent și o examinare vor indica diagnosticul și subliniem că lista amănunțită (și costisitoare) a investigațiilor din algoritm nu este sugerată pentru toți sugarii. De asemenea, în cazul în care una dintre investigațiile inițiale duce la un diagnostic clar, sugerăm că nu este necesar să se procedeze cu celelalte.
a sugerat planul inițial de investigație pentru ALTE la un copil sănătos anterior.
tratamentul ulterior al unui sugar cu ALTE depinde de severitatea episodului inițial, de orice diagnostic făcut și de recurența episoadelor. Recomandările specifice se află în afara domeniului de aplicare al acestei revizuiri, dar sugerăm tuturor părinților să li se ofere instruire în resuscitarea cardiopulmonară și sfaturi de prevenire a SIDS. Monitorizarea apneei la domiciliu poate fi o intervenție adecvată pentru unii sugari.
concluzii
un ALTE este similar cu alte plângeri nespecifice care prezintă în copilărie, cum ar fi febra. Multe afecțiuni patologice pot declanșa o ALTE în copilărie. Un istoric atent, o examinare și investigații spitalicești adecvate vor permite clinicianului să identifice multe dintre aceste tulburări, dar într-un număr semnificativ nu va fi identificată nicio cauză de bază la prima prezentare. Boala de reflux gastroesofagian, infecția tractului respirator inferior și convulsiile sunt cele mai frecvente diagnostice, dar ALTE poate fi o prezentare a unor tulburări mai rare. Abuzul asupra copilului trebuie întotdeauna luat în considerare în diagnosticul diferențial. Sugerăm că ar fi util să se dezvolte și să se valideze un algoritm bazat pe dovezi de investigare practică a sugarilor care prezintă ALTEs.