Tratament minim invaziv pentru Hipomineralizarea incisivului Molar

hipomineralizarea incisivului Molar (MIH) este o afecțiune clinică provocatoare observată la 20% până la 40% din primii molari permanenți recent erupți ai copiilor.1 din punct de vedere istoric, restaurarea molarilor afectați de MIH a implicat proceduri invazive și costisitoare, care lasă mult de dorit pentru pacient și practician. Din fericire, un tratament minim invaziv emergent revoluționează abordarea clinică a tratării molarilor MIH într-o manieră eficientă și eficientă. Aceste schimbătoare de joc sunt fluorură de diamină de argint (SDF) și ciment ionomer de sticlă cu vâscozitate ridicată (HVGIC).definit ca un defect de dezvoltare al smalțului, MIH se caracterizează prin opacități demarcate variind de la alb și crem la galben și maro, uneori înconjurate de smalț normal. Poate afecta unul sau toți molarii, precum și incisivii. Datorită prezentării clinice variate, originea sa sistemică se dovedește enigmatică. Având în vedere prevalența sa, un editorial recent din Journal of the American Dental Association solicită mai multe cercetări cu privire la această afecțiune, care afectează primii molari permanenți ai unuia din șase copii din întreaga lume.2 în comparație cu smalțul sănătos, molarii afectați au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta carii, deoarece porozitatea ridicată asociată acestei afecțiuni și rezistența mecanică scăzută duc la descompunerea rapidă a smalțului, uneori apărând imediat după erupție.3 defectele galben-maronii sunt considerate severe și au valori de duritate mai mici și o porozitate mai mare decât defectele albe sau smalțul sănătos.4

mulți copii și adulți tineri se prezintă la cabinetele stomatologice cu această afecțiune adesea dureroasă și complicată. În funcție de severitate, molarii afectați de MIH au fost tratați în mod tradițional cu etanșanți și umpluturi pe bază de rășină, coroane din oțel inoxidabil (SSCs) sau chiar cu chirurg oral și recomandări ortodontice pentru extracție și a doua substituție molară. Procedurile aparent simple, cum ar fi plasarea etanșanților de rășină, pot fi dificile pentru a fi finalizate, deoarece smalțul afectat de MIH nu poate fi clătit și uscat corespunzător fără a provoca dureri semnificative.1,4,5 anestezia profundă se dovedește adesea dificilă, dacă nu chiar imposibilă, chiar și atunci când se utilizează oxid de azot și sedare orală.4,6

Mai multe informații, produsele din rășină nu se leagă bine de suprafețele hipomineralizate, ducând adesea la pierderea etanșantului, microleakage, fractură de umplere și / sau carii recurente.1,7-9 pentru molarii mai grav afectați, părinții și îngrijitorii s-au simțit copleșiți atunci când li s-au prezentat opțiuni de tratament costisitoare și invazive, cum ar fi sedarea, coroanele din oțel inoxidabil și/sau extracția. Este promițător să avem acum o nouă opțiune de tratament minim invazivă pentru MIH-în mod specific, SDF și formulările HVGIC de nouă generație.

fluorură de diamină de argint

Acest agent antimicrobian și remineralizant topic a fost eliminat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente în 2014 pentru tratamentul hipersensibilității dentinale. În timp ce precursorul său, azotatul de argint, datează de la mijlocul anilor 1800, SDF a fost dezvoltat în Japonia în anii 1960 și este utilizat pe scară largă în gestionarea cariilor. Compoziția sa chimică este de 25% argint (care este antimicrobian), 8% amoniac (care acționează ca solvent) și 5% fluor (pentru remineralizare). Există o abundență de dovezi științifice care demonstrează eficacitatea SDF, inclusiv 12 studii clinice randomizate.10-21 o revizuire sistematică recentă și meta-analiză a constatat că utilizarea SDF este cu 89% mai eficientă în controlul/arestarea cariilor decât alte tratamente sau placebo, iar calitatea dovezilor a fost clasificată ca fiind ridicată.22 în doar 60 de secunde și cu puțin mai mult decât o microbrush, SDF poate oferi o ușurare profundă și de lungă durată a hipersensibilității. Acest material ocluzionează tubulii dentinali, producând fluorohidroxiapatită preferențială și crescând densitatea și duritatea minerală.23 acest lucru este deosebit de avantajos pentru copiii tineri, îngrijorați cu MIH, care, de obicei, ar piti la vederea unei seringi aer-apă.

ciment ionomer de sticlă cu vâscozitate ridicată

ca material de restaurare cu auto-întărire, umplere în vrac, HVGIC este superior compozitului de rășină, deoarece este cel mai biocompatibil material de restaurare. În plus, produce stres de contracție semnificativ mai mic, se leagă prin aderență chimică și micromecanică și eliberează fluor și se reîncarcă, ceea ce reduce atât nivelurile de agenți patogeni ai biofilmului, cât și cariile recurente.24 Acest lucru este valabil mai ales în cazul MIH, unde nivelurile ridicate de carbon și concentrațiile scăzute de calciu și fosfor, combinate cu porozități mari în microstructură, au un impact negativ asupra aderenței rășinii la smalțul hipomineralizat.1

înainte de plasarea HVGIC, suprafața dintelui este condiționată cu 20% acid poliacrilic („balsam de cavitate”) timp de 10 secunde, care îndepărtează stratul de frotiu, reduce riscul de demineralizare a dentinei și reduce sensibilitatea.24 este esențial să se înțeleagă că acidul poliacrilic și gravarea tradițională a acidului fosforic 37% nu sunt aceleași și nu sunt interschimbabile. Mai mult, utilizarea unui agent de lipire este inutilă și ar fi de fapt în detrimentul restaurării, deoarece va bloca schimbul de ioni și reticularea materialului pe suprafața dintelui.24 după ajustarea ocluziei, peste HVGIC este plasat un strat de rășină nanofilled, autoadeziv, care umple porozitățile suprafeței, îmbunătățește estetica, crește rezistența la încovoiere și îmbunătățește rezistența la uzură pentru a imita compozitul de rășină, protejându-l de salivă pe măsură ce se maturizează la proprietățile sale mecanice ideale.19 Un studiu recent de la Universitatea din Brasilia din Brazilia a constatat o rată de supraviețuire de 98% a restaurărilor la primii molari permanenți afectați de MIH după 12 luni folosind un sistem de restaurare hibrid de sticlă (Fuji EQUIA Forte, GC America) plasat cu tehnica de restaurare atraumatică (ART).1

protocol clinic

după efectuarea unui istoric amănunțit al pacientului, inclusiv evaluarea riscului cariilor, dieta și consilierea nutrițională, se efectuează un examen clinic, urmat de diagnostic, planificarea tratamentului și o discuție de consimțământ informat. Dacă IMH este identificat, starea este revizuită împreună cu pacientul și părintele/îngrijitorul, inclusiv o discuție despre riscul crescut de carii (cu excepția cazului în care o leziune a fost deja diagnosticată), împreună cu evaluarea hipersensibilității. Acest lucru se face prin raportul pacientului, precum și prin observarea răspunsului pacientului la profilaxie (de exemplu, observând dacă poate tolera clătirea sau uscarea).

în sensul acestui articol, accentul va fi pus pe dinții afectați de MIH cu antecedente de hipersensibilitate și carii tratate cu o abordare ART minim invazivă, inclusiv aplicarea a 38% SDF și restaurarea cu HVGIC. Această tehnică este cunoscută sub numele de artă inteligentă (sau argint modificată).25,26

aplicarea de bază a fluorurii de diamină de argint

1. Ochelari de protecție și o salopetă căptușită cu plastic sunt așezate pe pacient.

2. Vaselina se aplică pe buze și pe zona peri-orală pentru a preveni colorarea accidentală a buzelor sau a feței cu SDF (orice pată poate fi îndepărtată cu peroxid de hidrogen pe un tifon sau tampon de bumbac).

3. Dintele trebuie să fie curat și fără alimente sau resturi.

4. Izolați cu ajutoare uscate și/sau rulouri de bumbac.

5. Uscați bine dintele.

*notă: pacienții cu MIH de obicei nu pot tolera pulverizarea cu seringa aer-apă, așa că uscați dintele cu un tifon de 2 centimetrii de 2 inchi.

6. Așezați o picătură de SDF pe un vas din plastic.

7. Scufundați o microbrush în SDF și apoi aplicați pe dinte timp de una până la trei minute.

*Notă: Nu permiteți SDF să atingă limba sau țesutul inflamat, deoarece poate provoca o senzație de arsură.

8. Ștergeți excesul de SDF cu tifon și acoperiți dintele cu lac de fluor.

9. Simptomele de hipersensibilitate ar trebui să se amelioreze în decurs de 24 de ore, deși, anecdotic, unii pacienți au raportat o ameliorare a simptomelor în aceeași zi.

aplicarea de bază a IONOMERULUI de sticlă cu vâscozitate ridicată

1. Pacientul este numit din nou în două până la patru săptămâni.

*notă: Acest lucru permite timp pentru ca SDF să aresteze cariile și să scadă sensibilitatea. De asemenea, permite HVGIC să rămână alb, deoarece, deși se auto-vindecă, dacă este aplicat în aceeași zi cu SDF, va reacționa cu ionii de argint liberi și va deveni gri. Dacă se aplică HVGIC și se vindecă ușor în aceeași zi cu SDF, întreaga restaurare și orice suprafață contactată de SDF se vor înnegri instantaneu datorită luminii care precipită argintul din soluție.

2. Curățați dintele cu piatră ponce simplă, clătiți și uscați.

3. Anestezia locală și izolarea barajului de cauciuc nu sunt necesare, deoarece SDF este Un desensibilizator eficient, iar HVGIC este hidrofil.

4. Pregătiți suprafața carioasă urmând principiile stomatologiei de intervenție minimă (Frencken24) și abordarea atraumatică, prin care cariile moi și smalțul neacceptat sunt îndepărtate prin excavarea manuală cu un excavator cu lingură și/sau bur rotund cu viteză lentă, conservând cât mai multă structură a dinților și cu precauție pentru a nu expune pulpa.

*notă: îndepărtarea parțială a cariilor este o abordare bazată pe dovezi, susținută de dovezi de înaltă calitate.27-31

5. Aplicați balsam de cavitate (20% acid poliacrilic) timp de 10 secunde, clătiți și uscați, dar nu deshidratați.

6. Atingeți capsula ionomerului de sticlă pe partea sa pentru a slăbi particulele de sticlă, împingeți pistonul, faceți clic pe pistolul aplicator o dată pentru a activa și apoi triturați timp de 10 secunde.

7. Aplicați imediat HVGIC pe dinte.

8. Adaptați HVGIC la caneluri și / sau cavitate folosind un condensator sau un vârf Q umed și îndepărtați excesul de material.

9. Timpul de lucru este scurt: 1 minut, 15 secunde — cu toate acestea, acest lucru poate varia în funcție de umiditate. Aveți grijă să nu suprasolicitați sau să manipulați materialul, deoarece acest lucru poate perturba reticularea și materialul ar putea eșua.

*notă: într-un climat uscat, încercați să nu lucrați materialul peste 45 de secunde.

10. Așteptați 2 minute, 30 de secunde pentru setarea HVGIC, apoi formați și reglați ocluzia folosind cantități abundente de apă.

11. Aplicați stratul de rășină autoadezivă și vindecarea ușoară timp de 20 de secunde.

12. Instruiți pacientul să aibă o dietă moale timp de 48 de ore (instrucțiunile postoperatorii de probă pot fi descărcate la kidsteethandbraces.com).

studiu de caz: HIPOMINERALIZARE severă a incisivului MOLAR cu carii și hipersensibilitate severă

un băiat extrem de îngrijorat de 7 ani prezentat pentru un nou examen de pacient. El a avut o istorie de durere severă în molarii săi, ceea ce a făcut dificil să mănânce, să bea sau să-și spele dinții din spate. Examenul a relevat MIH sever și carii care afectează toți cei patru molari permanenți ai săi (figurile 1a și 1b și Figura 2), variind în sistemul internațional de detectare și evaluare a cariilor (ICDAS)32 scoruri de la 1 la 4, precum și carii în pulpa de pe molarii secundari primari mandibulari și o leziune ICDAS 3 pe distalul primului său molar primar din stânga jos. Opțiunile de tratament pentru molarii MIH au fost discutate pe larg cu tatăl pacientului, inclusiv: (1) sedarea conștientă orală și SSCs; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

tatăl pacientului a fost copleșit de ideea invazivității și costului opțiunilor 1 și 2 și a decis ca SDF să fie plasat la examen. Pacientul s-a întors în patru săptămâni și el și tatăl său au raportat o îmbunătățire dramatică a simptomelor pacientului. Toți cei patru primii săi molari permanenți au fost tratați cu abordarea artei și restaurați cu HVGIC. Restaurări Definitive au fost plasate pe molarii săi primari. Pacientul s-a întors 10 luni mai târziu, iar restaurările sale HVGIC au rezistat bine și atât pacientul, cât și tatăl său au raportat că nu mai are dureri sau sensibilitate legate de dinți (figurile 3a și 3b și Figura 4). Tatăl a exprimat că nu este interesat de extracții și ar prefera ca fiul său să-și păstreze dinții. În plus, era conștient că acești dinți ar avea nevoie probabil de restaurări cu acoperire completă în viitor.

discuție

este important de reținut că aplicarea SDF nu transformă întregul dinte hipomineralizat în negru — mai degrabă, doar zonele cu leziuni carioase active vor pata. Un alt avantaj al tratamentului minim invaziv cu HVGIC este opacitatea și capacitatea sa de a masca pata SDF întunecată fără a fi nevoie de îndepărtarea structurii dinților, ceea ce sporește natura conservatoare a acestei abordări. Atunci când se utilizează această tehnică, unii clinicieni sfătuiesc să nu adăugați iodură de potasiu în încercarea de a reduce pata, deoarece studiile au arătat că adăugarea de iodură de potasiu va reduce eficacitatea SDF și va produce în continuare pete perceptibile pe termen lung.33,34

deși este posibil ca aceste tratamente să nu fie restaurarea finală, ele pot îmbunătăți dramatic calitatea vieții pacientului și pot servi ca o restaurare intermediară eficientă până când familia determină cum să procedeze (de exemplu, cu a doua substituție molară). Alternativ, poate câștiga timp până când copilul este mai în vârstă și poate fie să aibă un SSC plasat fără a fi nevoie de sedare, fie chiar să ocolească un SSC interimar și să ducă copilul la vârsta adultă tânără atunci când pacientul poate avea o coroană permanentă estetică plasată. Indiferent de terapia finală, SDF și HVGIC reprezintă un tratament revoluționar minim invaziv pentru MIH care merită un loc în repertoriul oricărui practicant.

key TAKEAWAYS

• un tratament minim invaziv emergent permite clinicienilor să trateze molarii afectați de hipomineralizare a incisivului molar într-o manieră eficientă și eficientă folosind fluorură de diamină de argint (SDF) și ciment ionomer de sticlă cu vâscozitate ridicată (HVGIC).în comparație cu smalțul sănătos, molarii afectați au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta carii, deoarece porozitatea ridicată asociată acestei afecțiuni și rezistența mecanică scăzută duc la descompunerea rapidă a smalțului.
• defectele galben-maronii sunt considerate severe și au valori de duritate mai mici și o porozitate mai mare decât defectele albe sau smalțul sănătos.4
• înainte de plasarea HVGIC, suprafața dintelui este condiționată cu 20% acid poliacrilic („balsam de cavitate”) timp de 10 secunde, care îndepărtează stratul de frotiu, reduce riscul de demineralizare a dentinei și reduce sensibilitatea.24
• este important să rețineți că aplicarea SDF nu transformă întregul dinte hipomineralizat în negru — mai degrabă, numai zonele cu leziuni carioase active vor pata.
• un alt avantaj al tratamentului minim invaziv cu HVGIC este opacitatea și capacitatea sa de a masca pata SDF întunecată fără a fi nevoie de îndepărtarea structurii dinților — ceea ce sporește natura conservatoare a acestei abordări.

1. Grossi J, Cabral RN, Ribeiro AP, Leal SC. Restaurări hibride de sticlă ca alternativă pentru restaurarea molarilor hipomineralizați în modelul ART. BMC sănătate orală. 2018;18:65.
2. Hubbard M. hipomineralizare molară: care este experiența SUA? Sunt Dent Conf. 2018;149:329–330.
3. Pitiphat W, Savisit R, Chansamak N, Subarnbhesaj A. hipomineralizarea incisivului Molar și cariile dentare la copiii Thailandezi de șase până la șapte ani. Pediatri Dent. 2014;36:487–582.
4. OZG Unktifl BM, saat S, S Unktiflmez h, Oz FT. Evaluarea clinică a tratamentului desensibilizant pentru dinții incisivi afectați de hipomineralizarea molar-incisivă. J Clin Pediatr Dent. 2013;38:101–105.
5. Hussein AS, Faisal M, Haron M, Ghanim AM, Abu-Hassan MI. Distribuția hipomineralizării incisivului molar la copiii malaysieni care frecventează clinica stomatologică universitară. J Clin Pediatr Dent. 2015;39:219–223.
6. Rodd HD. Starea pulpară a molarilor permanenți hipomineralizați. Pediatri Dent. 2007;29:514–520.
7. Takahashi K, Correia Ade S, Cunha RF. Hipomineralizarea incisivului Molar. J Clin Pediatr Dent. 2009;33:193–198.
8. J Okticlevik B, Klingberg GA. Tratamentul stomatologic, frica dentară și problemele de management al comportamentului la copiii cu hipomineralizare severă a smalțului primilor molari permanenți. Int J Pediatr Dent. 2002;12:24–32.
9. Lygidakis NA. Modalități de tratament la copiii cu dinți afectați de hipomineralizarea smalțului molar-incisiv (MIH): o revizuire sistematică. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:65–74.
10. Chu CH, Lo ce, Lin HC. Eficacitatea fluorurii de diamină de argint și a lacului de fluorură de sodiu în arestarea cariilor dentinei la copiii preșcolari chinezi. J Dent Res. 2002; 81: 767-770.
11. Zhi QH, Lo ce, Lin HC. Studiu clinic randomizat privind eficacitatea fluorurii de diamină de argint și a ionomerului de sticlă în arestarea cariilor dentine la copiii preșcolari. J Dent. 2012;40:962–967.
12. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. eficacitatea fluorurii de diamină de argint pentru stoparea tratamentului cariilor. J Dent Res. 2009; 88: 644-647.
13. Dos Santos ve Jr, De Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. schimbarea paradigmei în tratamentul eficient al cariilor la elevii cu risc. Int Dent J. 2012; 62: 47-51.
14. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. eficacitatea fluorurii de diamină de argint pentru reducerea cariilor la dinții primari și primii molari permanenți ai școlarilor: studiu clinic de 36 de luni. J Dent Res. 2005;84:721–724.
15. Zhang W, McGrath C, Lo ECM, Li JY. Fluorură de diamină de argint și educație pentru prevenirea și arestarea cariilor radiculare în rândul bătrânilor care locuiesc în comunitate. Caries Res. 2013; 47: 284-290.
16. Liu de, lo ce, Chu CH, Lin HC. Studiu randomizat pe fluoruri și agenți de etanșare pentru prevenirea cariilor fisurilor J Dent Res. 2012; 91:753-758.
17. tan HP, Lo ECM, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. Un studiu randomizat privind prevenirea cariilor radiculare la bătrâni. J Dent Res. 2010; 89: 1086-1090.
18. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Eficacitatea preventivă a cariilor fluorurii de diamină de argint (SDF) și a etanșanților de artă într-un program zilnic de spălare a dinților cu fluor în Filipine. BMC sănătate orală. 2012;12:52.
19. Braga MM, Mendes FM, de Benedetto, Imparato JP. Efectul fluorurii de diamină de argint asupra leziunilor cariilor incipiente în erupția primilor molari permanenți: un studiu pilot. J Dent Copil (Chic). 2009;76:28–33.
20. Duangthip D, Chu CH, lo EC. Un studiu clinic randomizat privind arestarea cariilor dentinei la copiii preșcolari prin fluoruri topice, rezultate de 18 luni. J Dent. 2015;44:57–63.
21. Fung MH, Duangthip D, Wong MC, Lo ce, Chu CH. Arestarea cariilor dentinei cu concentrație și periodicitate diferite de fluorură de diamină de argint. JDR Clin Trans Res. 2016; 1: 143-152.
22. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. fluorura de diamină de argint are eficacitate în controlul progresiei cariilor în dinții primari: o revizuire sistematică și meta-analiză. Caries Res. 2017; 51: 527-554.
23. Mei ML, Nudelman F, Marzec B, și colab. Formarea fluorohidroxiapatitei cu fluorură de diamină de argint. J Dent Res. 2017; 96: 1122-1128.
24. Frencken JE. Arta și știința stomatologiei de intervenție minimă și a tratamentului restaurativ Atraumatic. Comberton, Orleton, MAREA BRITANIE. Stephen Hancocks; 2018.
25. Fa BA, Jew ja, Wong A, Young D. Silver modificat tehnica de restaurare atraumatică( SMART): o prevenire alternativă a cariilor. Stroma Ed J. 2016; 3:18-24.
26. Bendit j, tânăr DA. Fluorură de argint diamină: cel mai nou instrument din setul de instrumente pentru gestionarea cariilor. Disponibil la: dentalacademyofce.com/courses/3347/PDF/1707cei_Bendit_Young_web.pdf. accesat la 10 octombrie 2018.
27. Thompson V, și colab. Tratamentul leziunilor carioase profunde prin excavare completă sau îndepărtarea parțială: o revizuire critică. Sunt Dent Conf. 2008;139:705–712.
28. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Managementul operativ al cariilor la adulți și copii. Cochrane baza de date Syst Rev. 2013; 28: CD003808.
29. Schwendicke F, Frencken JE, BJ Inkrndal l, și colab. Gestionarea leziunilor carioase: de ce avem nevoie de consens cu privire la terminologie și recomandări clinice privind îndepărtarea țesuturilor carioase? Rez. Adv Dent 2016; 28: 46-48.
30. Schwendicke F, Frencken JE, BJ Inkrndal l, și colab. Gestionarea leziunilor carioase: recomandări de consens privind îndepărtarea țesuturilor carioase. Rez. Adv Dent 2016; 28: 58-67.
31. Innes NP, Frencken JE, BJ Inkrndal L,și colab. Gestionarea leziunilor carioase: recomandări de consens privind terminologia. Rez. Adv Dent 2016; 28: 49-57.
32. Gugani n, Pandit IK, Srivastava n, Gupta M, Sharma M. Sistemul Internațional de detectare și evaluare a cariilor (ICDAS): un concept nou. Int J Clin Pediatr Dent. 2011;4:93–100.
33. Zhao este, Mei ML, vizuină MF, Lo ce, Chu CH. Efectul tratamentului cu fluorură de argint diamină și iodură de potasiu asupra prevenirii cariilor secundare și decolorării dinților în restaurarea cimentului ionomer de sticlă cervicală. Int J Mol Sci. 2017; 18: E340.
34. Li R, lo ce, LIU de, Wong MC, Chu CH. Studiu clinic randomizat privind arestarea cariilor dentare prin aplicații de fluorură de diamină de argint la bătrânii care locuiesc în comunitate. J Dent. 2016;51:15–20.