Atrophoderma av Pasini och Pierini

är du säker på diagnosen?

anses vara en sällsynt klinisk variant av lokaliserad sklerodermi eller morphea, de karakteristiska lesionerna i atrofodermi av Pasini och Pierini (APP) består av atrofiska lesioner eller fördjupningar snarare än indurated plack med lila kant. APP påverkar vanligtvis unga vuxna, kvinnor överträffar män, utan tillhörande antecedenthistoria av sjukdom.

lesionerna är vanligtvis asymptomatiska, även om vissa patienter kan rapportera känsla av värme eller stickningar. Hudfynden består av hyperpigmenterade eller blåaktiga fläckar och fördjupningar på stammen, särskilt ryggen (Figur 1) och extremiteter. Ansikte, händer och fötter sparas vanligtvis. Zosteriform och linjär fördelning har beskrivits.

Figur 1.

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

patienter uppvisar vanligtvis flera lesioner som sträcker sig från subtila fläckar med minimal atrofi till uppenbarligen deprimerade lesioner. Storleken på lesionerna sträcker sig från några centimeter till större än 15 cm. De deprimerade skadorna kan ha en kraftig nedgång vid gränsen (”cliff drop”) eller en sluttning med gradvis nedstigning. De deprimerade områdena är relativt släta och plana och saknar betydande ojämnheter i ytan (Figur 2). Vid palpation kan en subtil induration uppskattas i vissa skador, men för det mesta känner de sig normala i strukturen. Hos vissa patienter kan lesioner som inte kan skiljas från klassiska lesioner av morphea förekomma samtidigt.

Figur 2.

förväntade resultat av diagnostiska studier

de histopatologiska resultaten i APP varierar beroende på det stadium då lesionen biopsieras. De är vanligtvis begränsade till den övre halvan av retikulär dermis, och kallas sålunda ytlig morphea av vissa. När tidiga, icke-deprimerade, inflammerade lesioner biopsieras finns det ett ytligt perivaskulärt och interstitiellt infiltrat av lymfocyter och plasmaceller med en subtil förtjockning av kollagenbuntarna (Figur 3) markerad av subtil minskning av utrymmen mellan dem. Homogenisering av kollagen i papillär dermis kan observeras, om det är involverat.

Figur 3.

om en deprimerad lesion biopsieras kan det vara svårt att skilja sig från normal hud utan referensbiopsi för normal hud eftersom detta är en pauci-inflammatoriskt stadium med subtil förändring av kollagenbuntarna, nämligen subtila tunna kollagenbuntar som manifesterar sig som ökade utrymmen mellan dem. Eftersom dessa histopatologiska förändringar också observeras i utbränt stadium av klassisk morphea, anser vissa författare APP som utbränd morphea.

diagnosbekräftelse

även om det finns rapporter om förändrade elastiska fibrer i APP har de större fallserierna inte bekräftat resultaten. Diagnosen kan ställas med förtroende baserat på de kliniska resultaten ensam. En biopsi kan utföras för att bekräfta diagnosen och utesluta andra enheter. Eftersom det inte finns några bekräftande tester rekommenderas ingen panel av serologiska tester vid diagnos av APP. Serologiskt test för Lyme-sjukdomen bör dock övervägas eftersom terapeutisk nytta har observerats hos några av de patienter med positiva titrar som behandlades med antibiotika.

andra kliniska enheter med deprimerade lesioner eller atrofoderma inkluderar anetoderma, långvarig lupus profundus, Eosinofil Fasciit, lipodystrofi och atrofoderma av Moulin. Med undantag för atrofodermi av Moulin, dessa enheter kan lätt differentieras baserat på historia, klinisk, och histopatologiska fynd.

i anetoderma har lesionerna en mjuk crinkly känsla på grund av den signifikanta förändringen i de elastiska fibrerna. De patologiska förändringarna i lupus profundus, Eosinofil Fasciit och lipodystrofi finns i subcutis i motsats till APP. Atrofoderma av Moulin kännetecknas av hyperpigmenterade deprimerade lesioner som mycket liknar APP, men fördelningen av lesionerna följer linjerna i Blaschko. Faktum är att atrophoderma av Moulin kan representera APP som följer blashkos linjer.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

tillståndet har rapporterats i alla åldersgrupper, men oftare hos unga vuxna kvinnor i 20-och 30-årsåldern. den faktiska förekomsten av sjukdomen är inte känd. Flera av de större observationsstudierna har kommit från Europa vilket tyder på att sjukdomen kan vara vanligare i Europa, men detta kan representera en publikationsbias. Sjukdomen har sällan beskrivits hos asiater och afroamerikaner. Det finns inga kända riskfaktorer som predisponerar individer att utveckla APP.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

orsaken till APP är okänd. I Europa, åtminstone i en studie, har en liten andel patienter med APP antikroppar mot Borrelia burgdorferi men orsakssambandet har inte fastställts och det finns ingen formell rekommendation om testning för B burgdorferi antikroppar hos patienter med APP.

patofysiologi

som en variant av morphea kommer APP sannolikt att dela en gemensam patogenetisk väg som klassisk morphea. I likhet med klassisk morphea representerar den kliniska fenotypen i APP en kombination av defekt i kollagenmetabolism där det finns förändring i kollagenproduktion och nedbrytning. Även om det finns förändring i kollagenmetabolism, ökas fibrocyter inte i något skede. De mononukleära cellerna som observerats i det inflammatoriska stadiet av APP tros vara mediatorer av fibrogenes men den exakta mekanismen har inte klargjorts.

systemiska konsekvenser och komplikationer

APP är en hudbegränsad sjukdom utan kända systemiska komplikationer.

behandlingsalternativ

det finns ingen effektiv behandling för APP. Eftersom APP anses vara en variant av morphea har patienter en teoretisk risk för nytta med terapier som har rekommenderats för morphea. Anekdotiska och fallserier rapporter om specifika terapier som har dykt upp i litteraturen inkluderar hydroxiklorokin400 mg dagligen i ett år , Q-switchad alexandritlaser och orala antibiotika. Oral penicillin 2 miljoner IE per dag eller tetracyklin 500 mg tre gånger per dag i två till tre veckor har rapporterats vara framgångsrik.

ett alternativ till den rapporterade antibiotikaregimen är standard Antibiotikaregimen för Lyme-sjukdomen för de patienter med antikroppar mot b burgdorferi: amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen eller doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 3 veckor.

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

även om effektiviteten av antibiotika inte har studerats väl, saknar några randomiserade kliniska prövningar, oral penicillin 2 miljoner IE per dag eller tetracyklin 500 mg tre gånger per dag kan administreras till de patienter med antikroppar mot Borrelia burgdorferi empiriskt.

topiska eller Kortvariga systemiska kortikosteroider kan prövas i det tidiga stadiet av sjukdomen om ett inflammatoriskt Stadium bekräftas genom biopsi.

doserna av systemisk kortikosteroid kan sträcka sig från 0, 5 till 1 mg/kg under en period av flera veckor till några månader med en efterföljande avsmalning.

patienter kan vara upprörda över lesionernas utseende, särskilt hyperpigmenteringen. Laserterapi, nämligen den Q-omkopplade Alexandritlasern, kan vara ett rimligt tillvägagångssätt för ett begränsat antal hyperpigmenterade lesioner.

patienthantering

patienter bör vara säkra på att APP är en hudbegränsad sjukdom utan systemiska komplikationer. Beslutet att behandla bör baseras på realistiska förväntningar hos patienten samt förståelsen att alla terapier för APP inte är rotade i hård vetenskap.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

sällan har lesioner av lavskleros uppträtt inom lesioner av APP, vilket tyder på en vanlig patogenes.

Vad är bevisen?

Canizares, O, Sachs, PM, Jaimovich, L, Torres, VM. ”Idiopatisk atrofodermi av Pasini och Pierini”. Arch Derm. vol. 77. 1958. s. 42-58. (Denna fallserie berättar om fem patienter med APP tillsammans med en översyn av de fall som beskrivits tidigare, inklusive de fall som rapporterats av Pasini och Pierini.)

Berman, A, Berman, GD, Winkelmann, RK. ”Atrofoderma (Pasini-Pierini). Fynd på direkta immunofluorescerande, monoklonala antikropp och ultrastrukturella studier”. Int J Dermatol. vol. 27. 1988. s. 487-90. (Detta är en detaljerad fallrapport som belyser kliniska och histopatologiska funktioner inklusive appens inflammatoriska natur.)

Buechner, SA, Rufli, T. ” Atrofoderma av Pasini och Pierini. Kliniska och histopatologiska fynd och antikroppar mot Borrelia burgdorferi hos trettiofyra patienter”. J Am Acad Dermatol. vol. 30. 1994. s. 441-6. (Detta är en observationell europeisk studie, som belyser föreningen med B burgdorferi och behandlingsresultat med orala antibiotika. Siffrorna är små (n=34), men hos 36% (10/26) av patienterna som testades hade antikroppar mot b burgdorferi. Tjugo av de 25 patienter som behandlades med orala antibiotika sägs ha någon terapeutisk fördel.)

Wakelin, SH, James, MP. ”Zosteriform atrofoderma av Pasini och Pierini”. Clin Exp Dermatol. vol. 20. 1995. s. 244-6. (Detta är en fallrapport som belyser ensidig presentation.)

Kencka, D, Blaszczyk, M, Jablonska, S. ”Atrophoderma Pasini-Pierini är en primär atrofisk abortiv morphea”. Dermatol. vol. 190. 1995. s. 203-6. (Detta är den största serien av patienter (n=139) från Europa, men analyserna och detaljerna i fallen är begränsade. Sjukdomen var vanligare hos kvinnor, självbegränsande genom att den inte krävde behandling. Eftersom inget av fallen utvecklade fullblåst morphea, anser författarna APP som en” abortiv ” form av morphea.

Arpey, CJ, Patel, DS, sten, MS, Qiang-Shao, J, Moore, KC. ”Behandling av atrofodermi av Pasini och Pierini – associerad hyperpigmentering med Q-switchad alexandritlaser: en klinisk, histologisk och ultrastrukturell bedömning”. Lasrar Surg Med. vol. 27. 2000. s. 206-12. (Denna fallrapport belyser den begränsade effekten av Q-switchad alexandritlaser vid behandling av hyperpigmentering i APP. Ett fullständigt svar observerades inte, men klinisk förbättring av hyperpigmenteringen observerades efter tre behandlingar.)

Jablonska, S, Blaszczyk, M. ” är ytlig morphea synonymt med atrophoderma Pasini-Pierini?”. J Amer Acad Dermatol. vol. 50. 2004. s. 979-80. (Detta är en åsikt som ber läsarna att överge beteckningsappen och ersätta den med ytlig morphea. Läsarna måste bestämma om argumentet är övertygande.Jag är en av de mest kända. ”Hydroxiklorokin som behandling för atrofodermi av Pasini och Pierini”. Int J Dermatol. vol. 45. 2006. s. 1255-6. (Denna fallrapport belyser den framgångsrika behandlingen med hydroxiklorokin hos en patient som hade APP i mer än 17 år. Lesionerna löstes fullständigt efter 1 års behandling med 400 mg hydroxiklorokin per dag.

Saleh, Z, Abbas, O, Dahdah, MJ, Kibbi, AG, Zaynoun, S, Ghosn, S. ”Atrophoderma av Pasini och Pierini: en klinisk och histopatologisk studie”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. s. 1108-14. (Denna fallserie lägger till ytterligare 16 fall av APP till litteraturen. I motsats till tidigare rapporterade fall noterar författarna att APP-lesioner kan hypopigmenteras och elastiska fibrer kan minskas eller fragmenteras.)

Fett, N, Werth, VP. ”Uppdatering om morphea del I. epidemiologi, klinisk presentation och patogenes”. J Am Acad Dermatol. vol. 64. 2011. s. 217-28. (Detta är en omfattande översyn av morphea som belyser de olika klassificeringarna av morphea som inkluderar APP. Diskussionsämnena är relevanta för att APP är en klinisk variation av morphea.)