British Airways flight BA38 var på väg till London (Heathrow) från Peking, Kina, vid 720 fot agl upphörde den högra motorn i G-YMMM att svara på autothrottle-kommandon för ökad effekt och istället minskade effekten till 1.03 Engine Pressure Ratio (EPR). Sju sekunder senare minskade den vänstra motoreffekten till 1,02 EPR. Denna minskning ledde till en förlust av flyghastighet och flygplanet rörde ner cirka 330 m från den asfalterade ytan på bana 27L vid London Heathrow.
undersökningen identifierade att minskningen i dragkraft berodde på begränsat bränsleflöde till båda motorerna.
det fastställdes att denna begränsning inträffade på rätt motor vid sin bränsleolja värmeväxlare (FOHE). För den vänstra motorn drog undersökningen slutsatsen att begränsningen troligen inträffade vid dess FOHE. På grund av begränsningar i tillgängliga registrerade data var det emellertid inte möjligt att helt eliminera möjligheten till en begränsning någon annanstans i bränslesystemet, även om den testnings-och datautvinningsaktivitet som utfördes för denna undersökning antydde att detta var mycket osannolikt. Vidare bestämdes sannolikheten för att en separat begränsningsmekanism inträffade inom sju sekunder från den för rätt motor att vara mycket låg.
flygbesättningen blev fullt medveten om problemet cirka 30 sekunder före touchdown
undersökningen identifierade följande sannolika orsaksfaktorer som ledde till bränsleflödesbegränsningarna:
- Accreted ice inifrån bränslesystemet1 släppt, vilket orsakade en begränsning av motorns bränsleflöde i ansiktet av fohe, på båda motorerna.
- Ice hade bildats i bränslesystemet, från vatten som uppstod naturligt i bränslet, medan flygplanet körde med låga bränsleflöden under en lång period och de lokaliserade bränsletemperaturerna var i ett område som beskrivs som ’klibbigt intervall’.
- FOHE, även om den uppfyller de tillämpliga certifieringskraven, visade sig vara känslig för begränsningar när den presenterades med mjuk IS i hög koncentration, med en bränsletemperatur som är under -10 C-C och ett bränsleflöde över tomgång.
- certifieringskrav, som luftfartygs-och motorbränslesystemen måste uppfylla, tog inte hänsyn till detta fenomen eftersom risken inte erkändes vid den tiden.
ladda ner rapport